патфізіологія

Ðèñ. XVI. Хронiчний гiпертрофiчний гастрит

Ðèñ. XVII. Хронiчний атрофiчний гастрит

Глава 10. Типові порушення обміну речовин

—часта повторна блювота;

—серцевоGсудинні катастрофи (інфаркт міокарда, мозковий інсульт,тромбоз);

—тривале голодування.

Внаслідок наростаючого дефіциту інсуліну як порушення розвиG ваються утилізації глюкози тканинами, зниження проникності цитоG лемидляглюкози,процесівїїокисненняіенергетичноговикористання клітиною; порушується синтез глікогену, в першу чергу в печінці, що впоєднанніздефіцитомліпокаїнупризводитьдожировоїінфільтрації печінки, посилюється розпад глікогену, компенсаторне утворення глюкози із білків і жирів; гіперпродукція контрінсулярних гормонів, якімаютьжиромобілізуючудію:соматокортикотропіну,катехоламінів, посилюєтьсясекреціяосновногогормональногоантагоністаінсуліну— глюкагону, який спричиняє підвищення продукції глюкози, підвиG щується ліполіз; нагромаджуються у крові вільні жирні кислоти, триG гліцериди, фосфоліпіди, холестерин; в крові і сечі з’являється значна кількість кетонових тіл; розвивається діабетичний кетоацидоз: виG снажуютьсялужнірезервикрові,порушуєтьсякислотнаілужнарівноG вага з розвитком ацидозу і зниженням рН крові до 7,0–7,1 (в норG мі 7,35–7,45); розвивається гіперазотемія; підвищується осмотичний тиск у просвіті ниркових канальців, зменшується реабсорбція води; виникаєнатрійурез,каліємія;зменшуєтьсяоб’ємциркулюючоїкрові;

організм зневоднюється; мозок страждає від гіпоксії.

Основні клінічні ознаки

Прекоматозний стан —швидкавтомлюваністьізагальнаслабкість, посилення спраги, збільшення кількості виділення сечі, сильний гоG ловний біль, дзвін у вухах, поліфагія змінюється анорексією, відзнаG чається нудота, блювота, пронос (або запор). Інколи спостерігається нервове збудження, безсоння, що переходять у в’ялість, апатію, сонG ливість. Розрізняють чотири стадії порушення свідомості:

—приголомшеність;

—сонливість (хворий легко засинає і легко прокидається);

—сопор (хворий знаходиться в стані глибокого сну і виходить із нього тільки під впливом сильних збудників);

—кома (повна втрата свідомості).

Коматозний стан: у легких випадках — рухове занепокоєння, в більш тяжких випадках — повна нерухомість. Обличчя бліде, інколи діабетичний рубеоз: червоноGрозовий колір шкіри виличкових дуг, лоба, підборіддя. Шкіра суха, її тургор знижений, часте злущування, нерідкоксантоматоз,фурункули,розчіси,екзематаіншітрофічнірозG лади. Дихання рідке, глибоке, шумне, фаза вдиху довша за фазу видиG

209

Розділ ІІ. Типові патофізіологічні процеси

ху (велике дихання Куссмауля). У видихуваному повітрі відчувається запахацетону,зіницівузькі,птоз,асиметріяочнихщілин,рота,зіничні рефлексив’ялі,рогівки—знижені,іншірефлексизниженіабовідсутні. Очні яблука при натисканні м’які (через утрату тонусу очних м’язів і дегідратації); пульс частий, тони серця глухі, артеріальна гіпотензія; живіт надутий, м’який, але можлива клініка гострого живота; печінка збільшена,гладенька,м’яка;сечовиділенняприскорене,приглибокій комі — мимовільне.

У сечі спостерігається висока відносна щільність, високий рівень глюкози, ацетону, білка, ферментних елементів, зернистих циліндрів. При біохімічному дослідженні: висока гіперглікемія, різке зниження резервноїлужності,підвищенийвмісткетоновихтіл,залишковогоазоG ту, ліпідемія і т. ін.

Заходи швидкої допомоги при гіперкетонемічній комі: внутрішG ньовенозне введення інсуліну (від 40 до 100 ОД) із подальшим дотриG

манням принципів лікування хворих на цукровий діабет. Гіпоглікемічна кома — гостре ускладнення цукрового діабету, яке

виникає при зниженні рівня цукру в крові нижче нормальної величиG ни (до 2–3 ммоль/л).

Причинамирозвиткугіпоглікемічноїкомиєрізкезниженнярівня глюкози в крові і запізнення адаптації клітинноGтканинного обміну до нового, низького для нього значення; екзогенний гіперінсулінізм, пов’язаний з передозуванням інсуліну (будьGяких його препаратів); зміна дієти; фізичне й емоційне навантаження та ін. Патогенез зумовG лений перш за все порушенням живлення мозку. При недостатньому надходженні глюкози настає вуглеводне, а слід за цим і кисневе голоG дуваннямозку.

Ранні прояви гіпоглікемії: слабкість, дрижання, підвищена пітливість(холоднийпіт),серцебиття,відчуттяголоду,зблідненняабо почервоніння обличчя, занепокоєння.

Характерні, хоча і нечасті ознаки гіпоглікемії: диплопія (двоїння в очах), заніміння губ, кінчика язика; інколи приєднуються мозкові явища: головний біль, блювота, розлад зору, сплутаність свідомості, збудження, марення, галюцинації.

При відсутності своєчасної допомоги з’являються тяжкі симптоG ми, пов’язані із оборотними і необоротними ураженнями ЦНС: розG лад мови, ковтання, тонікоGклонічний синдром (еклампсія), тимчаG сові моноG і геміплегії, які можуть кінецьGкінцем призвести до втрати свідомості, розвитку коми. Гіпоглікемічна кома розвивається дуже швидко, на відміну від гіперглікемічної, яка розвивається протягом декількох годин, інколи днів.

210

Глава 10. Типові порушення обміну речовин

Найбільш типові ознаки, що відрізняють гіпоглікемічну кому від гіперкетонемічної:

—відсутність запаху ацетону з роту;

—не спостерігається дихання Куссмауля;

—збереження нормального тонусу очних яблук;

—розширення зіниць;

—аналіз сечі — без виявленої патології;

—швидкий розвиток коми.

При легких ранніх проявах для купірування гіпоглікемії достатG ньо з’їсти 100 г хліба, булочки, печива, меду, варення, яблуко, випити солодкого чаю. Якщо ефект відсутній або хворий знаходиться в неG притомному стані, вводять внутрішньовенно, інколи неодноразово, від 20 до 100 мл 40 % розчину глюкози. Дегідратаційну терапію можна посилити додаванням 200 мл 20 % розчину манітолу для мобілізації глікогену печінки — 1мл 0,1 % розчину адреналіну. Необхідне введенG ня лікарських засобів, що стимулюють обмінні процеси в мозку (глюG тамінова кислота, аміналон) і т. ін.

При цукровому діабеті порушений холестериновий обмін. НадG лишок ацетооцтової кислоти йде на утворення холестерину — розвиG ваєтьсягіперхолестеринемія.СинтезбілкаприцукровомудіабетізниG жений, тому що випадає або різко ослаблюється стимулюючий вплив інсулінунаферментнісистемицьогосинтезу;знижуєтьсярівеньенерG гетичного обміну, що забезпечує синтез білка в печінці; порушується проведенняамінокислотчерезклітиннімембрани.ПридефіцитіінсуG ліну активуються головні ферменти глюконеогенезу і відбувається інтенсивне утворення глюкози з амінокислот і жиру — амінокислоти витрачаються на глюконеогенез.

Таким чином, при цукровому діабеті розпад білка переважає над його синтезом. Унаслідок цього пригнічуються пластичні процеси, погіршується загоювання ран, знижується продукція антитіл, зниG жується стійкість організму до інфекції. У дітей відбувається сповільG нення росту і розвитку.

Відбуваються й якісні зміни синтезу білка. В крові з’являються змінені,незвичайнібілки—парапротеїни.Знимипов’язуютьпошкоG дження стінки судин (ангіопатії), в тому числі й судин сітківки ока

(ретинопатії).

Загальні принципи лікування цукрового діабету

1. Досягнення стійкої компенсації при застосуванні інсуліну паG рентерально (замісна терапія); перорально (сульфамідні антидіабетиG ки, бігуаніди та ін.); періодичне призначення ліпотропних засобів (ліпамід, метіонін) і вітамінів.

211

Розділ ІІ. Типові патофізіологічні процеси

2.Нормалізація маси тіла.

3.Режим дозованих фізичних навантажень.

4.Профілактика гострих і хронічних ускладнень.

5.Дієта.

Діабет і вагітність. Ні інсулін, ні глюкагон з організму матері не проходять через плаценту. Але плід інтенсивно споживає глюкозу з крові матері, з 12Gго тижня починає функціовати інсулярний апарат, на який при діабеті у матері випадає велике навантаження внаслідок гіперглікемії.Уплодунакопичуютьсяжиріглікоген.Пліднабуваєваги до 5 кг і більше, через те пологи бувають тяжкими як для матері, так і для дитини.

Через плаценту проходять кетонові тіла, їх споживає і використоG вуєякенергетичнийсубстратнервовасистемаплоду.Уздоровоїжінки кетонових тіл мало, і вони не справляють ушкоджуючої дії. У матері, хворої на діабет, концентрація кетонових тіл в крові може бути дуже висока. Надлишок кетонових тіл токсичний для плоду і може призвеG стидойоговнутрішньоутробноїзагибелі,формуванняуньоговадрозG витку і каліцтв та зниження інтелекту дитини.

У жінки, хворої на цукровий діабет, у першу половину вагітності станпокращується,томущоплідзабираєнадлишокглюкозиікетоноG вихтіл.УдругійполовинівагітностіперебігдіабетурізкоускладнюєтьG сяпідвпливомдіабетогеннихгормонівплаценти.Післяпологівперебіг цукровогодіабетунабуваєвластивогойомууданоїхвороїхарактеру.

Рівеньглюкозиунемовлят,особливоякщоїхмасапри народженні меншаза2500г,значнонижчий,ніжуздоровихнемовлят.РівеньглюG кози нижче у молодшого з новонароджених близнюків.

Гіпоглікеміяуновонароджених(неонатальнагіпоглікемія)розвиG вається протягом декількох діб або годин після народження. ГіпогліG кеміязумовленалабільністюмеханізміврегуляціївуглеводногообміну. Удитинивперіодголодуванняпіслянародженнязростаєглікогеноліз, унаслідок чого запас глікогену в печінці зменшується. Якщо рівень глюкози в крові знижається до 1 ммоль/л і навіть нижче, ознаки гіпоG клікемії стають особливо вираженими. У дитини з’являються тремор, ціаноз, збудження, інколи спазми. Неонатальна гіпоглікемія може призвести до тяжких віддалених наслідків: відставання в інтелектуG альному розвитку, атрофії зорового нерва, зниження гостроти зору.

10.5. Патологія жирового обміну

Жири містяться у всіх тканинах людини, і є основними і обов’язG ковимикомпонентамиїжілюдини.Потребавжирахзалежитьвідвіку, способужиття,кліматутаіншихфакторів(усередньомупотрібноспоG живати 80–100 г жирів на добу).

212

Глава 10. Типові порушення обміну речовин

Біологічна повноцінність жирів зумовлена наявністю в ньому вітамінів,поліненасиченихжирнихкислот,фосфатидівтаіншихкомG понентів. Ідеального жирів у природі не існує.

До ліпідів належать тригліцериди, гліцерофосфати, холестерин та його ефіри, жовчні кислоти, жирні кислоти (ненасичені й насичені) та інші сполуки. Ліпіди входять до складу клітинних мембран, є гоG ловними джерелами енергії, розчинниками вітамінів А, D, Е, F, беG руть участь у синтезі стероїдних гормонів, у створенні захисних терG моізоляційних і водовідштовхувальних покриттів, відіграють механіG чну роль (фіксація нирок). Ліпіди (простагландини) є регуляторами функцій різних органів у нормі і при патології, беруть участь у переG дачінервовихімпульсів,устворенніміжклітиннихконтактів.Ензимні комплекси, що входять до складу ліпідів, відіграють важливу роль у згортанні крові, перетравленні, імунологічних процесах. Нестача ліпідів в організмі призводить до порушення цих функцій. Частина ліпідів надходить в організм з їжею, інші ліпіди синтезуються

ворганізмі. З рослинними жирами в організм вводяться деякі полінеG насиченікислоти(лінолева,ліноленоватаін.),якіналежатьдонезаміG ннихжирнихкислот,томущовониворганізмілюдининесинтезуютьG ся.Їхфункціянадзвичайноважлива.ТомуЄвропейськаасоціаціяексG пертівдляліквідаціїпорушеньжировогообмінурекомендуєобмежуваG титількизагальнеспоживанняжирів,особливотваринногопоходженG ня, а не виключати повністю споживання жирних кислот, харчового холестерину.Рекомендуєтьсятакожзбільшуватиспоживанняпродуктів, збагаченихполіненасиченимижирнимикислотами(рідкірослинніолії, риба, птиця, морські продукти). При недостатньому надходженні

ворганізмжиріврізкозростаєвірогідністьонкологічнихзахворювань.

Патологічні зміни в обміні жирів можуть виникати на різних його етапах при порушенні:

—процесів перетравлення і всмоктування жирів;

—транспорту жиру і переходу його в тканини;

—окиснення жирів в тканинах;

—проміжного жирового обміну;

—обмінужирувжировійтканині(надлишковеабонедостатнєйого утворення і відкладення).

Патологія жирового обміну проявляється різними видами гіперG

ліпопротеїдемій і аліпопротеїдемій.

Гіперліпопротеїдемії. Розрізняють 5 типів гіперліпопротеїдемій: І тип — індукована жирами ліпемія;

ІІ тип — гіперGαGліпопротеїдемія (множинна горбиста ксантома). Характерні ранні прояви атеросклеротичних змін судин, особливо

213

Розділ ІІ. Типові патофізіологічні процеси

коронарних,ксантоматознізмінивендокардіісерцевихклапанах, суG хожильні ксантоми (тверді відкладення жиру), періорбітальні ксантеG лазми, ревматоїдні болі в суглобах. Відомі випадки смерті від інфаркG ту міокарда в дитячому віці. У цих хворих виявлений дефект ЛПНЩG рецепторів на фібробластах шкіри, що зумовлює зниження розщепG лення ЛПНЩ та зростання синтезу холестерину.

ІІІ тип — дисGβGліпопротеїдемія («флотуюча» гіперліпемія). Для хворих характерна гіпертрофія ліпоцитів, атеросклероз коронарних артерій, стенокардія, інфаркт міокарда, обтураційні захворювання периферійних артерій, жовтуватоGкоричневі відкладення ліпідів у шкірі ліній долонь у місцях тиснення обручок, ксантоми. Ці прояви спостерігаються вже у ранньому дитячому віці. Розвиваються ожиріG ння, цукровий діабет, жирова дистрофія печінки.

IV тип — гіперпреGγ Gліпопротеїдемія (сімейна есенціальна гіперG ліпемія), при якій передбачається наявність генетичного дефекту. У хворих виявляють ожиріння печінки, цукровий діабет, коронароG склероз і органні ангіопатії, загальне ожиріння, розвиваються явища переміжноїкульгавості.КлінічніпроявиатеросклерозуспостерігаютьG ся частіше у дорослих і людей похилого віку.

V тип — гіперхіломікронемія (комбінована ліпемія, викликана порушеннями обміну як жирів, так і вуглеводів). У хворих відзначаG ються симптоми, схожі з IV типом. Крім цього, можливі панкреатит, нейропатія з болючими парестезіями рук і ніг, судинні ускладнення. Передбачувана причина — вторинне гальмування розщеплення хілоG мікронів.

ЛікуваннясімейнихгіперліпопротеїдемійвключаєвсебеобмеженG ня прийняття з їжею нейтральних жирів і вуглеводів, у той же час увеG

дення в дієту жирних кислот із коротким ланцюгом. α−ліпопротеїдемії. αGліпопротеїдемія — хвороба Тенжі. Тип успадG

кування—аутосомноGрецесивний.ВосновідефектулежитьпорушенG нясинтезубілковогокомпонента.УгомозиготнихпредставниківспоG стерігаються такі ознаки: відсутній нормальний αGліпопротеїд, знаG ходитьсятількизміненийαGліпопротеїд«Тенжі—ЛП».Патогенетичний механізмгрунтуєтьсянанедостатнійевакуаціїефірівхолестерину.

Симптоми: збільшеннямигдалин,гепатоспленомегалія,збільшенG ня лімфатичних вузлів (нагромадження ефірів холестерину), діарея, ретиніт, помутніння рогівки.

Пацієнти почувають себе відносно добре, тому що у αGліпопротеїG ду короткий період напіврозпаду.

αGβGліпопротеїдемія—хворобаБассена—Корнцвейга.ТипуспадG кування— аутосомноGрецесивний.

214