патфізіологія

Глава 11. Інфекційний процес. Гарячка

Глава 11 ІНФЕКЦІЙНИЙ ПРОЦЕС

11.1. Інфекційний процес

Інфекційний процес — це патологічні, захисно пристосувальні та компенсаторні реакції, що розвиваються динамічно і виникають у результаті інфекції.

ПідінфекцієюслідрозумітискладнийкомплексвзаємодіїдвохсаG мостійних біосистем — макроорганізму та мікроорганізму — в певних умовах зовнішнього, а для людини і соціального, середовища.

Інфекційний процес може проявлятися на всіх рівнях організації біологічної системи (організм людини) — субмолекулярному, субG клітиннному, клітинному, тканинному, а також органів і організму в цілому — і становить суть інфекційної хвороби.

Власне інфекційна хвороба — це частковий прояв інфекційного процесу, найвищий ступінь його розвитку, тобто взаємодія збудника і мікроорганізму не обов’язково і не завжди викликає захворювання. Інфікування ще не означає, що хвороба розвивається. Крім того, інфекційне захворювання є лише однією із форм інфекційного проG цесу.

СлідвідзначититізагальнідлявсіхінфекційнихзахворюваньознаG ки,яківідрізняютьїхвідіншихзахворювань.Насамперед,ценаявність збудника, заразність, реакція організму на збудник, циклічність переG бігу,формуванняпостінфекційногоімунітету.ФормивзаємодіїінфекG ційного агента з організмом людини можуть бути різними і залежать від умов інфікування, біологічних властивостей макроорганізму (наG явністьчивідсутністьімунітету,силинеспецифічноїрезистентності).

Розрізняють декілька форм взаємодії:

1. Здорове носіння збудника (паразитоG, бактеріоG, вірусоносінG ня) являє собою перебування (звичайно короткочасне) збудника в органах і тканинах організму живителя, які межують із зовнішнім середовищем (наприклад, шлунковоGкишковий тракт), яке не супроG воджується розвитком морфологічної, біохімічної, імунологічної

225

Розділ ІІ. Типові патофізіологічні процеси

(і, звичайно, клінічної) реакції макроорганізму. Відсутність активної взаємодії між макроG і мікроорганізмами при носінні дозволяє умовG но вважати цей стан однією із форм інфекційного процесу. Носіння патогенних збудників можливе і спостерігається в організмі, який має власнийспецифічнийімунітет.

Носіння умовноGпатогенних мікробів часто зустрічається за умоG ви невеликої інфекційної дози, достатньої неспецифічної резистентG ності макроорганізму і можливе навіть при відсутності специфічного імунітету.

2.Субклінічна форма інфекції характеризується наявністю морG фологічних, біохімічних і імунологічних ознак інфекційного процесу при відсутності його клінічних проявів.

3.Форма, яка проявляється клінічно, може бути стертою (малоG

симптомною) і розвинутою (клінічно вираженою).

Розрізняють легку, середньотяжку, тяжку і миттєву форми інфекцій.

Збудниками інфекційних хвороб є бактерії, спірохети, віруси, риG кетсії,мікоплазми,грибки.Хвороби,яківикликаютьсянайпростішиG ми, гельмінтами, належать до так званих інвазійних, або паразитарG них. Збудник визначає виникнення інфекційного процесу, його спеG цифічність, а також виявляє вплив на його перебіг і кінець. Здатність мікроорганізмупроникативорганізмлюдини,розмножуватисявньоG му і викликати патологічні зміни органів і тканин залежить від багаG тьохфакторів:патогенностімікроба,йоговірулентності,інвазивності,

органотропності і т. п.

Патогенність, або хвороботворність, є видовою ознакою і являє собою закріплену генетично потенціальну здатність мікроба даного виду викликати хворобу. Наявність цієї ознаки дозволяє поділяти мікроорганізми на патогенні, умовнопатогенні і непатогенні (сапроG

фіти).

Вірулентність — це ступінь, або міра, патогенності. Ця властивість єіндивідуальноюознакоюкожногоштамупатогенногомікробаіможе суттєво змінюватися в різних штамах одного виду і навіть у одного і того ж штаму, наприклад, у ході інфекційного процесу і в умовах анG

тибактеріальної терапії.

Вірулентність мікроорганізмів тісно пов’язана з інвазивністю (агG ресивністю), тобто здатністю до проникнення в тканини та органи

і розповсюдження в них.

Токсигенність мікробів зумовлена здатністю накопичувати і видіG лятитоксини(отруйніпродукти).Розрізняютьдвавидитоксинів:екзоG й ендотоксини.

226

Глава 11. Інфекційний процес. Гарячка

Екзотоксини являють собою білкові речовини і виділяються в зовнішнє середовище організмом. Вони мають ферментативні власG тивості,відрізняютьсявисокоюспецифічністюдії,вибірковоуражають

окремі органи і тканини (дифтерія, ботулізм, газова гангрена та ін.). Ендотоксини тісно пов’язані з мікробною клітиною і виділяються

тількиприїїруйнуванні;містятьсяпереважновграмнегативнихмікроG бах і за хімічною природою належать до глюцидоліпідноGпротеїнових комплексів або до полісахаридних сполук.

Збудники інфекційних хвороб мають механізми, якізабезпечують подолання звичайних бар’єрів макроорганізму та існування в ньому. До них належать рухомість, агресивність, капсулярні фактори виробG лення різних ферментів: гіалуронідази, нейрамінідази, дезоксирибоG нуклеази, муценази, фібринолізу, колагенази та ін. Не меншу роль відіграють і властивості ураженого організму, стан його захисних меG ханізмів, у тому числі й бар’єрні функції, імунологічний статус, поG глинаюча функція ретиклоендотеліальної системи, трофіка тканин, які підлягають ураженню, адаптаційні та компенсаторні функції.

УпроцесіеволюціїпатогеннімікробивиробилиздатністьпроникаG ти в організм господаря через певні тканини. Місце їх проникнення отримало назву вхідних воріт інфекції. Вхідними воротами для одних організмів є шкірні покриви (малярія, сипний тиф, шкіряний лейшG маніоз), для інших — слизові оболонки дихальних шляхів (грип, кір, скарлатина), органів травлення (дизентерія, брюшний тиф) або стаG тевих органів (гонорея, сифіліс).

Деякі мікроби можуть проникати в організм різними шляхами (збудники вірусного гепатиту, чуми). Нерідко від місця вхідних воріт залежить клінічна картина інфекційного захворювання. Так, якщо збудникчумипроникаєчерезшкіру,розвиваєтьсябубоннаабошкірноG бубонна форма чуми, якщо через дихальні шляхи — легенева.

Із вхідних воріт збудник поширюється в організмі різними шляхаG ми. Іноді він потрапляє в лімфатичні судини і течією лімфи розноG ситься в різні органи і тканини (лімфогенний шлях розповсюдженG ня). В інших випадках збудник проникає в органи і тканини по кровG ’яномуруслу—гематогеннийшляхпоширення).ПроникненняіцирG куляція мікроорганізмів в крові називається бактеріємією (брюшний тиф), вірусемією (грип), паразитемією (малярія) і т. п.

Мікроорганізми при проникненні можуть залишатися в місці вхіднихворіт,ітодінаорганізмдіютьпереважнопродукованінимтокG сини. В цих випадках виникає токсинемія, що спостерігається, наG приклад,придифтерії,правці,газовійгангренійбагатьохіншихінфекG цях.Місцяішляхипроникненнятарозповсюдженнязбудників,особG

227

Розділ ІІ. Типові патофізіологічні процеси

ливості їх дії на тканини, органи і макроорганізми в цілому, його реG акції у відповідь становлять основу патогенезу інфекційного процесу та захворювання.

Важливою характеристикою збудника інфекції є його тропізм (тропність)допевнихсистем,тканинінавітьклітин.Наприклад,збудG никгрипумаєтропізмголовнимчиномдоепітеліюдихальнихшляхів, епідемічного паротиту — до залозистої тканини, сказу — до нервових клітин,віспи—доклітинектодермальногопоходження(шкіритаслиG зовихоболонок),дизентерії—доентероцитівіт.п.ВластивостімікроG організмів, що впливають на перебіг інфекційного процесу, не можна розглядати окремо від властивостей макроорганізму. Доказом цього є, наприклад, властивість збудника викликати в макроорганізмі спеG цифічні імунологічні реакції у відповідь.

ЯкщопривзаємодіїмакроорганізмузізбудникомформуєтьсяповG ноцінний імунітет, інфекційне захворювання перебігає циклічно

і включає такі періоди розвитку.

Інкубаційний (прихований, латентний) період — проміжок часу між проникненням збудника і появою перших клінічних симптомів заG хворювання. У цьому періоді відбуваються розмноження і вибіркове (відповідно тропізму) накопичення збудника в певних органах і ткаG нинах, накопичення токсинів. З боку макроорганізму в інкубаційноG муперіодівідбуваєтьсямобілізаціязахиснихсилорганізму,йогофізіоG логічних, гуморальних і клітинних засобів захисту, посилюються окисні процеси, глікогеноліз.

Зміни відбуваються й у функціональному стані ЦНС, вегетативG ної нервової системи, в системі гіпоталамус — гіпофіз — кора наднирG ковоїзалози.Прикожномуінфекційномузахворюванніінкубаційний період має певну тривалість, яка піддається коливанням (від декільG кох годин до декількох тижнів і навіть місяців), для більшості інфекG

ційних захворювань інкубаційний період становить 1–3 тижні. Продромальний період (період провісників) охоплює найбільш

ранні прояви захворювання; звичайно (але не завжди) не має харакG терних ознак інфекційного захворювання, що розвивається (у зв’язку з відомою стереотипністю реакції макроорганізму на дію різних поG шкоджуючих факторів). Його симптоми (нездужання, головний біль, розбитість,розладсну,зниженняапетиту,інколинезначнепідвищенG ня температури тіла) властиві багатьом інфекційним захворюванням, у зв’язку з чим установити діагноз у цьому періоді дуже складно.

На місці вхідних воріт нерідко виникає запальний процес — перG винне вогнище чи первинний ефект. В організмі можна спостерігати бактеріємію, посилення інтоксикації, а також патофізіологічні

228

Глава 11. Інфекційний процес. Гарячка

іпатохімічні зміни. При більшості інфекційних захворювань продроG

мальний період триває одинGтри дні.

Період розпалу (період основного прояву найбільш характерних

івираженихприданомузахворюванніклінічних,атакожморфологічG них і біохімічних симптомів) має різну тривалість — від кількох днів (кір, грип) до декількох тижнів (черевний тиф, вірусний гепатит, бруG цельоз) і змінюється періодом згасання клінічних проявів і переходом

до наступногоперіоду.

Період одужання (реконвалесценції) — проміжок часу між зникG неннямхарактернихклінічнихпроявівзахворюванняіповнимодужанG ням. У цей період — період максимального специфічного імунітету — відбувається звільнення організму від збудника і ліквідація структурG ноGфункціональних порушень, що виникають під час інфекційного процесу.ТривалістьперіодуреконвалесценціїширокозмінюєтьсяізаG лежить від форм хвороби, тяжкості перебігу, ефективності терапії та багатьох інших причин.

Увипадку неповноцінності (при слабкому напруженні) імунітету, щоформується,нездатногозабезпечитизвільненняорганізмувідзбудG ника, інфекційний процес може приймати ациклічний перебіг.

При цьому можливі такі варіанти:

— загострення (посилення основних проявів захворювання в пеG ріоді їх затухання);

— рецидиви (повернення основних проявів захворювання після клінічного одужання).

Від рецидивів слід відрізняти реінфекції, що являють собою поG вторні захворювання на ту ж інфекцію, які пов’язані з повторним надG ходженням в організм збудника того ж виду (реінфікування), зумовG леним неповноцінним імунітетом. Цим можна пояснити і перехід гоG строї фази захворювання в хронічний процес, який характеризується довгостроковим перебуванням збудника в організмі, рецидивами та загостреннями. Однак у випадку своєчасної та раціональної терапії рецидив захворювання може завершитися повним одужанням.

Одужання після перенесеного інфекційного захворювання може бути повним, коли всі порушені функції відновлюються, чи неповG

ним, якщо зберігаються залишкові (резидуальні) явища.

Загальні принципи фармакокорекції:

1)дія на збудника (хіміотерапія, антибіотикотерапія, імунотераG пія, фаготерапія та ін.);

2)нейтралізація токсинів (специфічна та неспецифічна);

3)відновлення порушених життєво важливих функцій організму (штучна вентиляція легенів, гемодіаліз, кровозаміна, інфузійна тераG пія, оперативні втручання та ін.);

229

Розділ ІІ. Типові патофізіологічні процеси

4)відновлення нормальних параметрів гомеостазу організму (коG рекція гіповолемії, ацидозу, серцевоGсудинної та дихальної недостатG ності, боротьба з гіпертермією, діареєю та ін.);

5)підвищенняфізіологічногоопору(реактивності)організму(імуG нотерапія, в тому числі й гаммаGглобулінотерапія, вакцинотерапія, гормонотерапія,гемотрансфузії,протеїнотерапія,біологічністимуляG тори, фізіотерапія та ін.);

6)симптоматична терапія;

7)дієтотерапія;

8)охоронноGвідновний режим.

Вибір лікувальних засобів, їх дозування залежать від стану та віку хворого,формиперебігухвороби,супутніхзахворюваньтаускладнень.

11.2. Гарячка

Гарячка — типовий патологічний процес, який характеризуєть ся тимчасовою активною перебудовою терморегуляції та підви щенням температури тіла.

Гарячка, яка виникла та закріпилася природним відбором в евоG люції вищих теплокровних тварин як реакція на інфекційні агенти, єпристосувальноюреакцією,котрапідвищуєприроднурезистентність організму, хоча за певних умов вона може завдатити шкоди хворому.

11.2.1. Етіологія

Фактори, які викликають гарячкову реакцію, називаються піроG генними речовинами (пірогенами). Вони можуть потрапляти в організм іззовні (екзогенні) чи утворюватися всередині нього (ендоG генні). Екзогенні пірогени можуть бути як бактеріальної так і небакG теріальної природи.

За механізмом дії пірогени поділяються на первинні та вторинні. Первинні пірогени потрапляють до організму разом з мікроорганізG мами; це й є нічим іншим, як токсинами мікробів. Вони ще не виклиG каютьгарячку,алепідштовхуютьмакрофагитанейтрофілидосинтезу вторинних пірогенів, які, в свою чергу, діють на механізми терморегуG ляції та призводять до гарячки. Місцем утворення вторинних піроG генів є лейкоцити, тому вони і були названі лейкоцитарними пірогеG

нами.

Такимчином,первинніпірогени—етіологічні фактори,авторинні—

патогенетичні.

Механізм гарячки, яка викликається мікроорганізмами, що видіG ляютьекзотоксини(дифтерія,правець),щеневивчений.Гарячкуздатні

230

Глава 11. Інфекційний процес. Гарячка

викликати віруси. Вважається, що вони індукують вироблення ендоG геннихпірогенів.Можливо,такийжемеханізмгарячкиспостерігаєтьG сяпривведеннінебактеріальнихпірогенів(кров,білковіречовини).

До неінфекційної гарячки належать гарячкові реакції, які виниG каютьприасептичномузапаленні,зумовленомумеханічним,хімічним абофізичнимлокальнимпошкодженнямтканин,атакожпринекрозі тканин на основі порушення кровообігу (наприклад, інфаркт міокарG да). Розвиток гарячки в цих випадках визначається еміграцією в місце запалення лейкоцитів, які активізуються і починають виробляти лейG коцитарні пірогени.

Установлено, що в синтезі лейкоцитарних пірогенів беруть участь нейтрофільні гранулоцити, а також макрофагоцити, як рухомі, так

іфіксовані в тканинах (легеневі макрофагоцити, мононуклеари селеG зінки та лімфатичних вузлів, макрофагоцити перитоніального ексуG дату). В лімфоцитах пірогени не утворюються.

Синтезлейкоцитарнихпірогенівзакодованийвгеномілейкоцитів

іпочинається з того моменту, коли первинні пірогени потрапляють вмакроGімікрофагоцититапочинаютьактивізувативнихметаболічні процеси, в тому числі й синтез пірогенів, а також виділення їх у внутрішнє середовище.

Процес утворення лейкоцитарних пірогенів може бути індуковаG ний також іншими речовинами, в тому числі й гормонами (підвищенG ня температури тіла у жінок у період нормального менструального циклу).Гарячкаприалергічному(стерильному)запаленніпояснюється тим, що коли залучаються лейкоцити в імунну відповідь, відбувається депресія генів, кодуючих вироблення пірогенних речовин. КомплекG си антиген — антитіла стимулюють вироблення лейкоцитарних піроG генів. При інфекційних захворюваннях сенсибілізація призводить до більш вираженої гарячки при повторному контакті зі збудником.

11.2.2. Механізм дії вторинних пірогенів

Механізмдіївториннихпірогенівполягаєутому,щоречовини,які синтезованівлейкоцитах,проникаютьуголовниймозок,дедіютьбезG посередньонанейронипередньоїгіпоталамічноїзони—центртермореG гуляції.Переднязонагіпоталамусамаєвисокучутливістьдолокальних змінуній.Досліднимшляхомдоведено,щовжечерез7–10хвпісляввеG деннявкровбактеріальногопірогенурізкознижуєтьсяпорігчутливості центрудохолодовогоподразненнятапідвищується—дотеплового.

Існує точка зору, що ці зміни порогів чутливості переднього гіпоG таламуса під впливом пірогенів і визначають зміщення вверх установG леного рівня регулювання температурного гомеостазу при гарячці.

231

Розділ ІІ. Типові патофізіологічні процеси

Доведено, що під час гарячки в спинномозковій рідині підвищується кількість простагландину Е, який, ймовірно, бере участь в перебудові центру терморегуляції.

Навідмінувідпервинних(бактеріальнихтанебактеріальних)піроG генів, вторинні — суто специфічні. Вони є справжніми медіаторами гарячки. Специфічність їх дії полягає в тому, що при контакті з нейроG намицентрутерморегуляціївонипереміщуютьйого«установочнуточG ку» на більш високий рівень, і вона залишається там до тих пір, доки в організмі продовжується синтез лейкоцитарного пірогену.

Роль центру терморегуляції полягає в збереженні температурного гомеостазу, врівноважуючи процеси теплопродукції та тепловіддачі. Центр допускає коливання температури (добової) тільки у вузьких межахвід«установочноїточки».Ця«установочнаточка»можезмінитиG ся у двох випадках: коли цей механізм повністю або частково вивоG диться з ладу в результаті надзвичайної дії (гіпотермія, перегрівання, гіпоксія) чи при дії пірогенів, коли «установочна точка» зміщується на більш високий рівень.

Крімпірогенів,уформуваннігарячковоїреакціїпевнурольвідіграG ють інші речовини, насамперед гормони. Власне, гормони гарячку не викликають,алепосилюютьвпливнацентртерморегуляції,підвищуюG чиабо знижуючийогочутливістьдопірогенів.Наприклад,притиреоG токсикозі (гіперфункції щитовидної залози) інфекційні захворюванG ня перебігають із більш високою температурою. В осіб із пониженою функцією щитовидної залози супутні інфекційні захворювання суG проводжуються менш вираженою гарячкою. Глюкокортикоїди (корG тизол) гальмують розвиток гарячкової реакції, очевидно, внаслідок того,щовониінгібуютьметаболічніпроцесивлейкоцитах,утомучислі утворення в них пірогенів.

11.2.3. Стадії гарячки

Гарячковийпроцесзавждиперебігаєвтристадії,відповіднодочого температурна крива складається з трьох частин. В першій стадії темG пература тіла підвищується, в другій вона деякий час тримається на підвищеному рівні, в третій — знижується до вихідного рівня.

Стадія підвищення температури. Ця стадія супроводжується пеG ребудовою терморегуляції таким чином, що термопродукція перевиG щує тепловіддачу. Змінюється і та, й інша, але головне — обмеження тепловіддачі.

Тепловіддача зменшується в результаті:

— звуження периферичних судин та зменшення припливу теплої крові до тканин;

232

Глава 11. Інфекційний процес. Гарячка

—гальмування потовиділення та зменшення випаровування;

—скорочення волосяних цибулин і, як наслідок, скуйовдження шерсті у тварин, що збільшує теплоізоляцію (у людини — «гусяча шкіра»).

В той же час відбувається збільшення теплопродукції, яке досяG гається внаслідок активізації обміну в м’язах на тлі підвищення їх тоG нусу та тремтіння. М’язове тремтіння пов’язане зі спазмом перифеG ричних судин. Через зменшення припливу крові температура шкіри знижується на декілька градусів. Збуджуються терморецепрори, виG никає відчуття холоду, озноб. У відповідь на це центр терморегуляції посилає еферентні імпульси до рухових нейронів — виникає тремтінG ня. Одночасно з цим підвищується утворення тепла в таких органах, як печінка, легені, мозок. Це є результатом трофічної дії нервів на ткаG нину, коли активізуються ферменти, збільшується споживання кисG

ню та утворення теплоти.

Стадія стояння підвищеної температури. Температура тіла, яка піднялася в першій стадії, залишається потім на цьому рівні певний час. Унаслідок збільшення до цього часу тепловіддачі подальшого підвищення температури не відбувається. Тепловіддача збільшується в результаті розширення периферичних судин, що супроводжується відчуттямжару.

Таким чином, під впливом лейкоцитарного пірогену змінюється «установочна точка» центру терморегуляції. На цьому рівні відновG люється механізм підтримання постійності температури, і вона залиG шається підвищеною з характерними коливаннями вранці та ввечері, хоч амплітуда їх значно більша, ніж у нормі.

За ступенем підвищення температури в цій стадії розрізняють такі види:

—субфібрильна — до 38 °С;

—помірна — 38–39 °С;

—висока — 39–41 °С;

—гіперпіритична (надмірна) — вище 41 °С.

Випадки підвищення температури до 43 °С і навіть до 45 °С із наG ступним одужанням належать до розряду дуже рідких (казуїстичних).

Стадія зниження температури. Після припинення дії пірогенів центртерморегуляціїповертаєтьсядопопередньогостану,«установочG на точка» температури знижується до нормального рівня. НагромадG жене в організмі тепло вивільняється завдяки розширенню перифеG ричних кровоносних судин, частому диханню та сильному потовидіG ленню.Зниженнятемпературиможебутишвидким(критичним)проG тягом декількох годин та поступовим (літичним) — протягом декільG

233

Розділ ІІ. Типові патофізіологічні процеси

кохдіб.Критичнезниженнятемпературизрізкимрозширеннямсітки кровоносних судин може викликати небезпечний для життя хворого колаптоїдний стан.

11.2.4. Зміни в органах та системах при гарячці

Найбільш виражені зміни відбуваються при гарячці в системі кроG вообігу:з’являєтьсяприскоренняпульсу(тахікардія),якевикликається частішаннямсерцебиття,збільшуютьсяударнийтахвилиннийоб’єми крові. Це викликано локальним зігріванням вузла — водія ритму серG ця і підвищенням тонусу симпатичних нервів.

Упершійстадіїартеріальнийтискможепідвищуватися,відбуваєтьG ся звуження судин шкіри та їх розширення у внутрішніх органах.

Устадії зниження температури при кризі може виникнути колапс через різке падіння тонусу артерій.

При деяких інфекційних захворюваннях (черевний тиф) на тлі підвищеннятемпературиспостерігаєтьсязменшеннякількостісерцеG

вих скорочень (брадикардія), що викликано сильною інтоксикацією. Зовнішнє дихання. При досягненні максимальної температури диG

хання прискорюється в 2–3 рази (поліпное), яке викликається підвиG

щенням температури головного мозку.

Система травлення. Зменшуєтьсясекреціяслини (язик сухий,обG кладений нальотом), знижується кількість та кислотність шлунковоG

госоку,апетиту.

Ендокринна система. Активізується система гіпофіз — наднирові залози, спостерігаються ознаки стресу. При інфекційній гарячці збільшуєтьсявикидгормонівщитовидноїзалози,щозабезпечуєпідвиG

щенняосновногообміну.

У центральній нервовій системі змінюються процеси збудження та гальмування. При інфекційнихзахворюваннях улюдини можуть споG стерігатися марення, знепритомнілість, галюцинації, головний біль, алеціявища,ймовірно,пов’язанібільшезінтоксикацією,ніжізпідвиG

щенням температури.

Основний обмін при гарячці підвищений. Збільшується окиснення вуглеводів,анадалі—жирів,якщорезервивуглеводіввичерпані.ОкисG нення жирів у цьому випадку не йде до кінцевих продуктів, і в крові

накопичуються кетонові тіла.

Білковий обмін придеяких інфекційнихзахворюваннях різкопоруG шений,збільшуєтьсявиділеннязсечеюазотистихпродуктів,зокремасеG човини,щосвідчитьпрозбільшеннярозпадубілків.Протеціпорушення більшістьвинахідниківпояснюєнегарячкою,ависокимступенемінтокG сикації,розвиткомутканинахзапальнихтадистрофічнихзмін.

234