Вопросы

1. Приведите аргументы в пользу этого диагноза?

2. Что противоречит этому диагнозу?

3. Более вероятный диагноз?

4. Какие исследования для подтверждения диагноза?

5. Тактика лечения.

1. Высокая вероятность ИБС у мужчины среднего возраста, ку­рильщика. Предполагается безболевая форма ИБС. Несомнен­ные признаки поражения миокарда (расширение сердца, мер­цательная аритмия) позволяют рассматривать отечно-асцитический синдром и увеличение печени как проявления правожелудочковой сердечной недостаточности.

2. Отсутствие болей в области сердца, малое расширение сердца, нормальное состояние шейных вен. Последнее свидетельствует об отсутствии увеличения венозного давления, что определенно противоречит концепции правожелудочковой декомпенсации. Кроме того, одышка в покое отсутствует, признаков застоя в легких нет.

3.Хронический алкоголизм. Портальный цирроз печени в стадии декомпенсации. Дистрофия миокарда, мерцательная аритмия.

4.ЭКГ, ЭхоКГ, венозное давление.

Первые два исследования главным образом для исключения ИБС (зубцы Q, QS, ишемическая депрессия интервала S—Т на ЭКГ; зоны диссинергии на ЭхоКГ).

№ 16

Больная 52 лет. Поступила с жалобами на одышку в покое, отеки живота и увеличение живота. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет—перебои, одышка при нагрузке. 2 года— отеки и увеличение живота. Госпитализировалась часто.

Объективно: рост 165 см, масса тела 89 кг. На голенях отеки, бурая пигментация. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Часто­та дыханий 20/мин. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области сердца, слева от грудины. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на вер­хушке I тон усилен, дующий систолический шум; у основания мечевидного отростка систолический шум, более грубый, усили­вающийся на вдохе. Частота сердечных сокращений 115/мин, пульс 90/мин. АД 110/80 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме опре­деляется асцит. Печень на 15 см ниже края реберной дуги, плот­ная, с острым краем, пульсирует.

На ЭКГ: мерцательная аритмия, правограмма, признаки ги­пертрофии правого желудочка.

Вопросы

1. У больной установлено наличие митралыюго стеноза. Приве­дите аргументы за и против.

2. Как объяснить шум у мечевидного отростка и изменения пе­чени? ' ,

3. Какая стадия сердечной недостаточности?

4. Как определить активность ревматизма?

5. С чего начнете лечение больной?

6. Через 5 дней сердечных сокращений 88/мин, пульс 44/мин, тошноты, анорексия. Что произошло, что делать?

7. Диурез остается отрицательным, отеки уменьшились незначи­тельно. Какие причины, что делать?

8. Тактика в отношении мерцательной аритмии?

9. Возможно ли оперативное вмешательство?

1. За—усиленный I тон, мерцательная аритмия, гипертрофия правого желудочка. Против—отсутствие диастолического шу­ма и щелчка открытия митрального клапана на верхушке. Од­нако при мерцательной аритмии пресистолический шум, свя­занный с систолой предсердий, может не выслушиваться. Его отсутствие не противоречит диагнозу митрального стеноза.

2. Систолический шум и истинная пульсация печени—признаки недостаточности трехстворчатого клапана. Усиление шума на вдохе (симптом Риверо-Корвалло) — дополнительный признак правожелудочкового происхождения шума. На вдохе кровоток в правом сердце увеличивается, в левом—уменьшается. Плотная консистенция, печени, острый край — признаки возможного кардиального цирроза печени.

3. Третья. Наряду с выраженными признаками застоя имеются признаки дистрофических изменений: трофические расстройства на голенях, цирроз печени.

4. Лабораторные исследования: анализ крови, С-реактивный бе­лок, серомукоид.

5. Постельный режим, диета гипокалорийная (ожирение) с огра­ничением соли до 2—4 г/сут; дигоксин, начиная с 0,5 мгХ2 р. с переходом на поддерживающие дозы 0,25 мгХ2—1 раз/сут; фуросемид 40мг/сут.

6. Передозировка сердечных гликозидов: экстрасистолия по типу бигеминии, гемодинамически неэффективная; раздражение желудочно-кишечного тракта.

Временно отменить дигоксин, назначить препараты калия (панангин, поляризующая смесь). В последующем использовать медленный способ дигитализации.

7. Может быть несоблюдение диеты, малые дозы диуретиков. Контроль диеты, увеличение дозы фуроземида, внутривенный путь введения, сочетание с калийсберегающими диуретиками.

8. Восстановление синусового ритма нецелесообразно в связи с большой длительностью аритмии и тяжестью декомпенсации.

9. Не показано в связи с большими изменениями миокарда и тя­жестью декомпенсации.

№ 17

Больная 21 г., поступила для обследования по поводу постоян­ной тахикардии. Повышенную частоту пульса находили с детства. Росла и раз­вивалась нормально, от физкультуры освобождалась. Перенесла детские инфекции, были повторные ангины. Физически активна. Эмоционально лабильна, быстро устает.

Объективно: температура по вечерам 37,1—37,3°С. Повышен­ная потливость, стойкий красный дермографизм. Сердце не рас­ширено, тоны громкие, на верхушке короткий дующий систоли­ческий шум. Пульс 132—140/мин. АД 150/70 мм рт. ст. При эргометрии выполнила нагрузку 750 кГм/мин с частотой пульса 170/мин и АД 190/70 мм рт. ст.

ЭКГ: синусовая тахикардия.