Вопросы

1. Какая форма бактериального эндокардита?

2. Какое осложнение возникло на 5-й день?

3. То же на 30-й день?

4. Возможная причина комы и смерти?

5. Дайте оценку антибактериальной терапии?

6. То же лечения антикоагулянтами?

7. Имелись ли показания к оперативному лечению?

1.Острый бактериальный эндокардит.

Основания—отсутствие предшествующего заболевания серд­ца, быстрое прогрессирование. Этиологический фактор неизве­стен, но можно предполагать высоковирулентную флору из генитального тракта (энтерококк?)

2.Инфаркт правой почки на почве эмболии.

3.Увеличение признаков выраженности аортальной недостаточ­ности с перегрузкой левого желудочка и острой левожелудоч-ковой недостаточности свидетельствует об острой и значитель­ной деструкции аортальных клапанов.

4. Кровоизлияние в мозг и под оболочки.

5. Назначенная терапия недостаточна. При отрицательных резуль­татах повторных посевов крови прогноз более серьезный, тре­буется более интенсивная терапия. Например, пенициллин до 40 млн. ед/сут в/в в сочетании со стрептомицином 1,0—1,5 г или гентамицином 2—5 мг/кг/сут в течение 45 дней.

6. Назначение антикоагулянтов при остром бактериальном эндо­кардите формально противопоказано. Инфаркты миокарда и др. органов 'связаны не с местными тромбозами, а с инфицирован­ными эмболиями из пораженных клапанов, что может местно приводить к образованию аневризм и разрывов сосудов. На­значение антикоагулянтов может ускорить этот процесс.

7. Да: отсутствие эффекта антибактериальной терапии, перифе­рические эмболии.

№ 13

Больной 24 лет, жалобы на одышку при ходьбе. В детстве частые ангины, в возрасте 15 лет—малая хорея, с 20 лет находили шумы в сердце. Одышка в течение года, полу­чал амбулаторно дигоксин, периодически диуретики. Ухудшение в течение месяца.

Объективно: масса тела 73 кг, рост 170 см. Отеков нет. Уси­ленная пульсация со'нных артерий. Верхушечный толчок усилен, разлитой, в VI межреберье. При аускультации дующий протоме-зодиастолический шум в III—IV межреберьях слева от грудины и грубый систолический шум во II межреберье справа. Пульс 80/мин, ритмичный, полный. АД 150/30 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, пульсирует.

При рентгеноскопии сердце аортальной конфигурации, верхуш­ка закруглена, пульсация снижена. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, PQ==0,24 сек. ан. крови: Нв—102 г/л, лейк. Э.З-Юэ/л, СОЭ==39 мм/час.

Вопросы

1. Диагноз?

2. Дополнительные тесты на активность ревматического процесса.

3. Укажите три противоречия диагнозу, допущенные в тексте.

4. Тактика ведения больного?

1. Ревматизм, активная фаза, аортальный порок сердца с преоб­ладанием недостаточности. H1.

В пользу рецидивного ревмокардита: неполная а-в блокада, f, анемия, ускорение СОЭ.

2. Титры АСЛ—0, АСГ; С-реактивный белок, сиаловая, дифениламиновая пробы; консультация ЛОР (тонзиллит).

3. 1) Неизмененные качества пульса.

При наличии других симптомов (верхушечный толчок, усилен­ная пульсация артерий, большое пульсовое давление) пульс должен быть высоким и быстрым.

2) Пульсация печени у данного больного может быть только передаточная—от брюшной аорты, но о пульсации последней ничего не говорится. Истинная пульсация печени бывает толь­ко при недостаточности трехстворчатого клапана и не наблю­дается при аортальной недостаточности.

3) Сниженная пульсация сердца у данного больного не может быть, наоборот — должна быть пульсация усиленная, с боль­шой амплитудой.

4. При подтверждении рецидива ревмокардита — курс лечения нестероидными противовоспалительными средствами в сочета­нии с делагилом. Сердечная недостаточность минимальная, нет тахикардии, ритм правильный—показаны поддерживающие дозы сердечных гликозидов. Целесообразна консультация кардиохирурга на предмет проте­зирования аортального клапана.

№ 14

Больной 55 лет, жалобы на периодические приступы стенокар­дии при физической нагрузке, иногда головокружения с кратко­временной потерей сознания. Нитроглицерин боли не купирует,

усиливает головокружение. В молодом возрасте находили порок сердца. Указанные симп­томы в течение года.

Объективно: сердце расширено влево на 2 см, верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца ясные, на верхушке и у ле­вого края грудины довольно грубый систолический шум, умень­шается к основанию, на шею не проводится. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 80/мин.

На ЭКГ: признаки выраженной гипертрофии и перегрузки ле­вого желудочка.

При поступлении поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напря­жения, склеротическая недостаточность митрального клапана. Це-реброваскулярная недостаточность.