Вопросы

1. Можно ли поставить диагноз ИБС и установить ее форму на основании приведенных выше данных?

2. Какие дополнительные исследования и для какой цели тре­буются данному больному в условиях поликлиники?

3. Какие должны быть сделаны рекомендации по режиму и диете?

4. Медикаментозное лечение? Какие препараты не показаны?

5. Какие критерии эффективности лечения?

6. Через 2 мес. эффекта нет. Приступы стенокардии остаются 2— 3 раза в неделю. Сделана коронарография, обнаружен стеноз основного ствола коронарной артерии. Что делать?

1. Можно: ИБС, стабильная стенокардия напряжения.

Основания: типичные стенокардитические боли у мужчины сред­него возраста с факторами риска (курение, артериальная гипертензия, ожирение) обеспечивают достаточно достоверный диагноз, не уступая велоэргометрии и коронарографии.

2. Повторные измерения АД — для выявления и подтверждения артериальной гипертензии; ЭКГ в покое — для выявления воз­можных признаков гипертрофии левого желудочка (диагноз артериальной гипертензии) и ишемии миокарда; глюкоза кро­ви в связи с возможностью сахарного диабета при ожирении; холестерин крови—для выявления возможной гиперлипидемии, ЭКГ в покое при стабильной стенокардии в большинстве слу­чаев не изменена. Может быть рекомендована велоэргометрия —для определения физической работоспособности и порога стенокардии (коронарного резерва).

3. Избегать интенсивных (пиковых) нагрузок, командировок; прекратить курить; питание гипокалорийное соответственно должной массе тела 2000—2200 кал с ограничением углево­дов, насыщенных жиров и натрия; физическая тренировка (объем нагрузки — по данным велоэргометрии).

4. Показаны пролонгированые нитраты, учитывая эффективность нитроглицерина с подбором эффективной и переносимой до­зы и частоты приемов; антагонисты кальция, например изоптан, нифедипин.

Бета-блокаторы не показаны в связи с вероятным наличием хронического бронхита (могут провоцировать бронхиальную об­струкцию).

5. Клинические: число приступов стенокардии за неделю, порог стенокардии (уровень переносимой нагрузки по расстоянию и скорости ходьбы, число пролетов лестницы), частота приемов нитроглицерина, АД стоя и лежа, масса тела. Дополнительно: ЭКГ, глюкоза, холестерин крови.

Желательно проведение повторной велоэргометрии через 1— 2 мес.

Проверить реальное выполнение больным всех рекомендаций, в том числе по питанию, режиму, курению, приему медикамен­тов. Применить комбинацию двух медикаментов и повышен­ных доз (пролонгированных нитратов и антагонистов кальция). При отсутствии эффекта обсудить возможность оперативного вмешательства: аортокоронарного шунтирования или баллон­ной ангиопластики.

№ 26

Больной 57 лет, инженер, доставлен СМП по поводу интенсив­ных болей в груди, продолжавшихся более 1 ч.

Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадиирущие в шею, челюсть, левое плечо, не успокаиваются в сидячем положе­нии и после приема нитроглицерина, не связаны с дыханием.

В течение 10 лет отмечается повышение АД до 190/110 мм рт. ст.

Объективно: Дыханий 20/мин, в легких хрипов нет. Пульс 80/мин, ритмичный. АД—150/90 мм рт. ст. В остальном без осо­бенностей.