Вопросы

1. Каковы вероятные причины отечно-асцитического синдрома?

2. О каком заболевании сердца можно думать? Как объяснить

изменения ЭКГ?

3. Какие исследования могут подтвердить диагноз?

4. Какова причина заболевания сердца?

5. Лечебная тактика.

1. а) учитывая одышку, набухание шейных вен, отеки, асцит, диффузные изменения ЭКГ, можно предположить заболевание сердца с правожелудочковой сердечной недостаточностью. Это­му противоречат нормальные размеры сердца;

б) увеличенная плотная печень может означать цирроз печени в стадии декомпенсации. Это исключается, т. к. имеется набу­хание шейных вен, свидетельствующее о высоком венозном давлении.

2. Выраженный застой в большом круге, включая двусторонний плевральный выпот, при неувеличенном сердце характерны для констриктивного перикардита с нарушением венозного притока крови к сердцу. Изменения ЭКГ соответствуют этому предпо­ложению, отражая наличие субэпикардиального повреждения миокарда.

3. Эхокардиография: может выявить наличие жидкости в полости перикарда и утолщение задней стенки левого желудочка; ка­тетеризация сердца: высокое и одинаковое диастолическое дав­ление в правом желудочке и правом предсердии.

4. Можно предполагать две причины: 1) рецидив лимфогрануле­матоза с поражением перикарда исключается в связи с от­сутствием других признаков этого заболевания; 2) последствие рентгенотерапии медиастинальной области. Второе предположе­ние наиболее вероятно, т. к. имеется также двусторонний пневмофиброз, который тоже может иметь пострадиационное проис­хождение.

5. Обсудить возможность операции перикардиолиза. До опера­ции —диуретическая терапия.

№ 20

Больной 65 лет. Жалобы на головные боли, шум в голове, одышку и боли в икроножных мышцах при подъеме на 1 этаж, сухость во рту, запоры, сонливость. Артериальная гипертензия 15 лет. Получает гемитон по 1 табл. 2 раза в сут. Курил с 30 лет по 10 сигарет в день, 3 года не ку­рит.

Объективно: масса тела 65 кг, рост 168 см. В легких немного влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов в задненижних от­делах. Дыхание 20/мин. Сердце: акцент II тона и грубый систо­лический шум на аорте. АД лежа 180/105 мм рт. ст., стоя 160/95 мм рт. ст. Пульс 88/мин. Пульсация на артериях стопы отсутствует.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.

Глюкоза крови 4,5 ммоль/л, мочевая кислота 280 мкмоль/л, белок 65 г/л, креатинин 70 мкмоль/л.

Вопросы

1. Поставьте диагноз в соответствии с имеющимися данными. Как объяснить шум на аорте?

2. Оцените проводимое лечение.

3. Как изменить лечение (диета, медикаменты)?

4. Какие гипотензивные препараты противопоказаны данному больному и почему?

5. Какие методы контроля за назначенным лечением?

1. Гипертоническая болезнь III стадии. Атеросклероз аорты, арте­рий нижних конечностей («перемежающаяся хромота»). Hz • Какие-либо указания на возможность симптоматического про­исхождения АГ отсутствуют, III стадия—в связи с наличием гипертрофии левого желудочка и осложнений (атеросклероз, сердечная недостаточность). Систолический шум на аорте является, очевидно, проявлением атеросклеротических изменений аорты или клапанов, т. к. других признаков, характерных для аортального стеноза, нет (в частности, снижения пульсового давления).

2. Лечение гемитоном неэффективно, учитывая жалобы и высоту АД. Кроме того, имеются побочные эффекты гемитона: сухость во рту, запоры, сонливость, некоторый ортостатизм.

3. Диета с ограничением соли до 4—5 г, отменить гемитон, наз­начить допегит по 0,25х2 р. и гипотиазид 50 мг утром. Назначение бессолевой диеты нецелесообразно: мала вероят­ность ее соблюдения больным, большой риск ее переносимости (анорексия, гиповитаминоз, гипонатриемця). Гемитон (клофелин) отменять постепенно в течении не менее недели (вначале по 0,5 табл.Х2, затем по 0,5 табл. 1 раз в день) в связи с воз­можностью развития синдрома отмены. Последний может про­являться повышением АД, тахикардией, потливостью вследст­вие повышенного выделения катехоламинов. Дозы медикамен­тов уменьшить вдвое, учитывая возраст — 65 лет.

4. Бета-блокаторы—перемежающаяся хромота, вероятная сер­дечная недостаточность; апрессин — тахикардия в покое; резер­пин—сухость во рту, изобарин—запоры, ортостатизм.

5. АД лежа и стоя, диурез, признаки гипогидратации (уменьше­ние массы тела, тургора) и гипокалиемии (жалобы, электроли­ты крови).

№ 21

Вызов к больному 66 лет. 1 час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/110 мм рт. ст. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Получает апрессин по 1 табл. 3 р.

Объективно: Цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопное, дыхание 36/мин. В легких повсюду влажные крупнопузырча­тые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм галопа. Пульс 110/мин, ритмичный, напряженный. АД==230/140 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, строфантин 0,05%—0,5 мл в/в, кровопуска­ние 200 мл, кислород из подушки.

Состояние не улучшается. АД=210/130 мм рт. ст. Пульс 130/мин.