Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
задачи по ГТ для 33ГКБ.doc
Скачиваний:
363
Добавлен:
09.12.2013
Размер:
446.98 Кб
Скачать

ЗАДАЧИ

1

Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у ко­торого накануне появилась лихорадка до 38,5°С, кашель с не­большим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких не было. Курит по 10 сигарет/сут. Аллергия к пенициллину. При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмо­нии слева в нижней доле. Пульс 82/мин, АД 120/75 mm Hg. Температура 37,8°.

Вопросы

1. Какой возможный возбудитель пневмонии?

2. Требуется ли бактериологическое исследование?

3. Обязательна ли госпитализация?

4. С чего начать лечение (немедикаментозные и медикаментоз­ные назначения)?

5. Какие могут быть побочные явления от лечения и что делать?

6. При посещении на дому через 3 дня температура нормальная, но кашель и хрипы в легких сохраняются. Тактика лечения?

7. Требуется ли и когда рентгенологический контроль?

8. Что делать при отсутствии эффекта лечения через 3 дня?

1. Пневмококк, палочка инфлюэнцы.

Учитывается: острое начало на дому, отсутствие предшествующих заболеваний, нетяжелое течение.

2. Не обязательно.

Посев мокроты показан при тяжелом течении и при подозре­нии на непневмококковую этиологию (заболевание в стацио­наре или вскоре после выписки, состояние иммунодепрессии). Желательно исследование мокроты по Граму, что может по­мочь в выборе антибиотика.

3. Не обязательна.

Госпитализация показана при тяжелом течении пневмонии, ос­ложнениях, а также в возрасте старше 60 лет, при наличии сопутствующих заболеваний, при подозрении на аспирацию, при недавней госпитализации, риск грамнегативных или антибиотико-резистентных штаммов, а также у одиноких, при пло­хих жилищных условиях.

4. Постельный режим с движениями в постели, увлажнение воз­духа, легкая диета с повышенным содержанием жидкости. В домашних условиях возможно назначение пероральных анти­биотиков, например Эритромицина по 0,5х4 раза, который ак­тивен в отношении ряда возбудителей: пневмококка, палочки инфлюэнцы, микоплазмы, легионелл. Возможно назначение Феноксиметилпенициллина 0,25x4 раза. Избегать курения, противокашлевых средств.

5. При лечении эритромицином возможно появление тошноты, рвоты, болей в животе, поносов, изредка холестатическая жел­туха. Все симптомы проходят через 2—3 дня при отмене пре­парата. Целесообразно также снизить дозу или принимать эритромицин во время еды, что не нарушает его всасывание.

6. Продолжать лечение до прекращения симптомов, обычно 1014 дней.

7. У курильщиков может быть замедленное разрешение пневмо­нии, повышен риск заболевания раком легких. Поэтому рентгенологический контроль обязателен, лучше через 4—6 дней, когда должно быть полное разрешение.

8. Госпитализация или переход на парентеральное введение анти­биотиков.

2

Мужчина 45 лет госпитализирован по поводу острой пневмо­нии с температурой 40°С. Заболел накануне. В прошлом реакций на медикаменты не было. При поступлении начато лечение пенициллином по 1 млн. Ед в/м. Через 10 мин. после введения появилась резкая слабость, чувство давления в груди, цианоз лица, профузный пот, потеря сознания. Больной срочно переведен в БИТ.

Объективно: распространенная крапивница, акроцианоз, похо­лодание и мраморность конечностей, запавшие глазные яблоки. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД не определяется. Тоны сердца глухие. Дыхание 35/мин, поверхностное.

Вопросы

1. Что произошло?

2. Тактика неотложной помощи?

3. Назначения на первые сутки по лечению шока?

4. Тактика лечения пневмонии?

5. Механизм действия адреналина:

а) на -рецепторы сосудов, г) на  и — рецепторы,

б) на  рецепторы миокарда, д) на Hi — рецепторы.

в) на  рецепторы бронхов,

6. Какие осложнения внутривенного введения адреналина:

а) артериальная гипотензия, г) увеличение внутриглазного давления,

б) брадикардия,

в) желудочковая аритмия, д) бронхоконстрикция.

7. Какие противопоказания для применения адреналина при ле­чении анафилактического шока?

1. Анафилактический шок на пенициллин.

2. Неотложные мероприятия:

горизонтальное положение больного;

адреналин 0,1%—0,5 в 10 мл физиологического раствора медленно;

гидрокортизон 100—200 мг в/в;

кислород через носовой катетер. При отсутствии эффекта повторить введение адреналина. Кортикостероиды не заменяют адреналина, их роль в лечении острой фазы шока противоречива. Антигистаминные препара­ты не имеют значения.

3. Лечение шока: капельное внутривенное введение 100 мг гидрокортизона на 500 мл физиологического раствора 4 раза/сут. Контроль: АД, пульс каждые 30 мин, температура, диурез, аускультация легких (застой!).

4. Возможно применение эритромицина, но под тщательным кон­тролем.

5. г.

6. в.

7. Тяжелая ИБС (риск желудочковой тахикардии) является от­носительным противопоказанием и требует очень медленного введения и постоянного контроля.

3

Больной 62 лет, поступил по поводу нарастающей одышки, преимущественно экспираторного типа.

Много лет курит по 1,5—2 пачки сигарет/сут. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокротой, отде­ление которой ухудшилось за последний месяц. Температура не повысилась. Принимал бета-стимуляторы и эуфиллин без эффекта.

Объективно: признаки эмфиземы легких. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, сухие протяжные хрипы на вы­дохе. АД =180/105 mm Hg. Пульс 90/мин.

При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких.

Спирография: фжел 1200 мл, проба Тиффно 55%.