Вопросы

1. Полный диагноз?

2. Оценить проведенное лечение.

3. Что делать дальше?

4. До какого уровня снижать АД?

1. Гипертоническая болезнь III стадии. Гипертонический криз. ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Острый отек легких.

2. Лечение неадекватно: неправильно выбраны гипотензивные, фуроземид внутрь действует медленно, строфантин эффективен только после разгрузки малого круга, кровопускание мало по объему, кислород из подушки бесполезен.

3. Требуются более энергичные меры по разгрузке малого круга и снижению АД: пентамин 5% — 1,0 или арфонад 0,1% 40— 60 капель/мин в/в или нитроглицерин 1 табл. каждые 5— 10 мин под контролем АД; полусидячее или сидячее положе­ние; фуроземид 80 мг в/в; жгуты на конечности. Желательна оксигенотерапия через носовой катетер с парами спирта.

4. До 160—170/95—100 мм рт. ст., учитывая пожилой возраст больного.

№22

Больная 38 лет, поступила по поводу недавно выявленной по­леченной артериальной гипертензии. Жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, повышенную жажду. В анамнезе: хронические запоры, острый пиелонефрит 4 года назад.

Объективно: Масса тела 58 кг, рост 168 см. АД лежа— 165/105, стоя—150/100 мм рт. ,ст. Пульс 84/мин, редкие экстра­систолы. Диурез 3л.

Анализ крови и мочи без особенностей.

Натрий крови 166 ммоль/л, калий 2,7 ммоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевая кислота 0,23 ммоль/л, белок 69 г/л.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, высокие зубцы U.

Назначено лечение: обзидан по 40 мг 2 раза, гипотиазид 50 мг/сут.

Вопросы

1. Какие возможные причины артериальной гипертезии (реноваскулярная, хронический пиелонефрит, альдостерома, феохромоцитома, гипертоническая болезнь)? Доказательства.

2. Какие дополнительные исследования показаны для уточнения диагноза?

3. Какие показатели активности ренина плазмы и экскреции альдостерона ожидаются (снижение, норма, увеличения)?

4. Оцените назначенное лечение.

5. Ваши рекомендации по лечению.

1. Наиболее вероятно наличие альдостеромы (первичного гиперальдостеронизма), т. к. имеются развернутые признаки гипо­калиемии (мышечная слабость, парестезии, полидипсия, полиурия, увеличение зубцов U на ЭКГ, экстрасистолия, снижение калия в плазме) у больной без отеков и сердечной недостаточ­ности. Имеется также гяпернатриемия. При хроническом пиелонефрите (в анамнезе хронический пиелонефрит) может быть полидипсия и полиурия, однако нормаль­ные анализы мочи и креатинин крови не подтверждают это предположение.

2. Отменить гипотиазид, повторить определение электролитов, оп­ределить активность ренина плазмы и суточную экскрекцию альдостерона, УЗИ надпочечников.

3. Ренин плазмы должен быть снижен, экскреция альдостерона повышена.

4. Лечение неадекватное: бета-блокаторы не показаны в связи с низкой активностью ренина, а гипотиазид — в связи с гипокалиемией, которую он еще более усиливает.

5. Диета с ограничением натрия, богатая калием; верошпирон 25—100 мгХЗ; операция удаления опухоли надпочечников.

№ 23

Мужчина 30 лет, обратился по поводу тяжелых головных болей. Болен 5 мес. 2 года назад перенес травму с повреждением се­лезенки и левого легкого.

Объективно: рост 175 см, масса тела 95 кг. АД=210/100 мм рт. ст. Пульс 80/мин, ритмичный. Слева в околопупочной области выслушивается систолический шум.