Вопросы

1. При каких заболеваниях может быть сочетание анемии и гиперпротеинемии? Какое из них наиболее вероятно?

а) хронический активный гепатит, г) системная красная волчанка,

б) миеломная болезнь, д) гломерулонефрит.

в) макроглобулинемия Валь-денстрема,

2. Какие исследования необходимы для постановки диагноза?

а) миелограмма, г) рентгенография плоских костей,

б) электрофорез белков крови, д) железо сыворотки крови.

в) рентгенография трубча­тых костей,

3. Какие изменения ожидаются в миелограмме?

4. То же, при электрофорезе?

5. То же, при рентгенографии?

6. Основной критерий величины опухолевой массы.

7. Диагноз при наличии вышеуказанных данных.

8. Тактика лечения?

1. а, б, в, г.

а. и г.—относятся к поликлональным гаммапатиям, б. и в.—к моноклональным.

Гепатит и системная красная волчанка мало вероятны в связи с полным отсутствием соответствующей клинической симпто­матики, макроглобулинемия—в связи с отсутствием увеличе­ния лимфоузлов. Наиболее вероятная миеломная болезнь.

2. а, б, г.

3. Плазмоцитоз 15%.

4. М-градиент (моноклональный парапротеин).

5. Очаговые дефекты костей и остеопороз.

6. Величина М-градиента.

7. Миеломная болезнь диффузно-узловая форма, II стадия.

8. Показано применение цитостатиков (циклофосфан, сарколизин) или комбинированная полихимиотерапия в резистеитных слу­чаях. Рекомендуется обильное питье, активный режим.

№ 59

Больной 69 лет. Жалобы на головные боли, общую слабость, кожный зуд.

Болен 6 мес. Много лет сахарный диабет, инсулинонезависимый, компенсируется бигуанидами, и гипертоническая болезнь II стадии, по поводу которой принимает антагонисты кальция.

Объективно: лицо насыщенно — красного цвета. АД 150/90 мм рт. ст. Пальпируется край селезенки. В остальном без особенно­стей.

ан. крови: Нв 190 г/л, эритр. 6,8/10"/л, гематокрит 58%, тромбоциты 514-Ю^л, лейкоциты б-Ю^л, СОЭ 1 мм/час. Указан­ные данные характерны для эритремии.

Вопросы

1. Что в анализе крови нехарактерно для эритремии?

2. Какие дополнительные исследования необходимы для исклю­чения вторичного эритроцитоза?

3. Какие главные диагностические критерии эритремии?

4. Какие осложнения могут быть у данного больного?

5. Тактика лечения и ее обоснование?

1. Отсутствие лейкоцитоза.

Эритремия — это полицитемия, характеризующаяся трехростко­вой гиперплазией.

2. Внутривенная урография и/или ультразвуковое исследование почек для исключения опухоли почки, при которой может быть повышенная продукция эритропоэтинов (паранеопластический синдром). Газы крови— для исключения гипоксемии.

3. Эритроцитоз, спленомегалия, лейкоцитоз >12,0-Ю^л, тромбо-цитоз >400•10⁹/л. Дополнительно: увеличение щелочной фос-фатазы лейкоцитов >100 ЕД и витамина Biz >900 пг/мл.

4. Наибольший риск сосудистых осложнений. Факторы риска:

• возраст 65 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, тромбоцитоз, повышенная вязкость крови. Возможен также пе­реход в лейкоз (III стадия заболевания).

5. Более показано лечения цитостатиками (миелосан), т. к. кро­вопускания показаны у больных более молодого возраста с меньшим сосудистым риском.

№ 60

Больной 16 лет поступил по поводу болей в левом коленном суставе, лихорадку до 39°, общую слабость, потливость.

3 недели назад перенес ангину. Неделю назад были боли в локтевых суставах.

Объективно: левый коленный сустав увеличен в объеме, гиперемирован, горячий на ощупь, болезненный при пальпации и движениях. Другие суставы и внутренние органы без особенно­стей. Миндалины не изменены.

ан. крови: Нв 140 г/л, лейкоциты l6,^!:>/l0⁹fл, нейтрофилов 78%, СОЭ 60 мм/час.

Рентгенография коленных суставов без патологии.

Вопросы

1. Вероятный диагноз?

2. Какие показатели могут подтвердить диагноз?

а) увеличение фибриногена крови г) увеличение фракции Сз- комплемента,

б) увеличение С-реактивного белка д) положительная сулемовая проба.

в) увеличение титра анти- l «i стрептолизина-0,

3. Какие признаки исключают поставленный диагноз?

а) отсутствие бета-гемолитического стрептококка в мазке из горла,

б) нормальная ЭКГ,

в) нормальная ЭхоКГ,

г) эритематозная сыпь на голенях,

д) никакие.

4. Что может дать рентгенография грудной клетки для уточне­ния диагноза?

5.Какие утверждения в отношении лечения данного больного правильные?

а) немедленное начало ле­чения до получения данных биохимических исследований,

б) лечение пенициллином в дозе 3 млн ЕД/сут в те­чение 30 дней,

в) преднизолон, начиная с 20—30 мг/сут,

г) нестероидные противо­воспалительные средства,

д) круглогодичная бициллинопрофилактика в те­чение 5 лет.

6.При появлении признаков кардита какое лечение правильно?

а) сердечные гликозиды и диуретики, г) сочетание с салицнлатами,

б) пенициллин 10 млн ЕД/сут, д) антигистаминные.

в) преднизолон 1 мг/кг/сут,

1. Острый ревматический полиартрит.

Основания: предшествующая стрептококковая инфекция, латентный промежуток, острый экссудативный характер артрита без рентгенологический изменений, поражение других суставов (артралгии), увеличение СОЭ.

3. а, б, в. Указанные признаки имеют относительное значение: а и б— общевоспалительные; в—может быть при других стрептокок­ковых заболеваниях. Диагноз основывается главным образом на данных анамнеза, клиники, анализа крови (СОЭ).

3. д.Обнаружение стрептококка в мазке из горла подтверждает све­жую стрептококковую инфекцию, но ревматизм возникает уже после ее исчезновения и возбудитель часто не обнаруживается. Изменения ЭКГ и ЭхоКГ важны для диагноза кардита, но на­блюдаются не всегда. Узловая эритема относительно редко имеет место при ревматизме. Таким образом, отсутствие ука­занных признаков не исключает ревматизма.

4. Признаки перикардита или миокардита, при которых может быть увеличение размеров сердца.

5. а, г, д. Лечение ревматизма должно быть неотложным в целях предот­вращения поражения сердца. Для начала лечения достаточно клинических данных и анализа крови. Лечение пенициллином проводится в течение 10 дней. Стероидные гормоны показаны только при тяжелом течении и высокой активности.

6. в, г. Обычно требуется сочетание стероидных гормонов в малых до­зах и нестероидных противовоспалительных средств. Пеницил­лин — в обычных дозах.

№ 61

Больная 32 лет, госпитализирована по поводу эритематозной сыпи на голенях.

Заболела остро, 2 дня назад, когда одновременно появилась лихорадка до 38° без озноба и боли в коленных и голеностопных суставах.

В детстве перенесла тонзиллэктомию и аппендэктомию. 3 не­дели назад был понос в течение суток.

Объективно: на передней поверхности голеней красные, горя­чие и болезненные при пальпации пятна с плотным основанием, до 3 см в диаметре, всего 10. Суставы не изменены. Лимфоузлы не увеличены. Температура 38,2°, пульс 90/мин, АД 130/70 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

ан. крови: Нв 140 г/л, лейк. И-Ю^л, тромбоциты збо-юэ/л, СОЭ 47 мм/час.

Вопросы

1. Вероятный диагноз?

2. Какие наиболее частые причины данного синдрома?

3. Какой минимум дополнительных исследований необходим при уточнении диагноза?

4. Какая этиология наиболее вероятна?

5. Какое лечение требуется?

1. Узловая эритема.

2. Туберкулез, саркоидоз, иерсиниоз, ревматизм, венерические за­болевания, регионарный энтерит, реакция на медикаменты.

3. Рентгенография грудной клетки—поиск туберкулеза, саркоидоза; кожная туберкулиновая проба; антистрептолизин-0 — поиск свежей стрептококковой инфекции; анализ кала на иерсинии (требуется 3 нед) и серологические исследования.

4. Возможен иерсиниоз, учитывая недавно перенесенную диарею. Заражение могло произойти от употребления недостаточно про­мытых овощей или фруктов.

5. Стрептомицин или тетрациклин.

№ 62

Больная 80 лет, госпитализирована по поводу резких болей в левой паховой области, появившихся накануне.

В течение 4 лет получает преднизолон по 10 мг/сут по пово­ду ревматоидного артрита. Боли появилить внезапно, без травмы, резко усиливались при ходьбе, заставив больную соблюдать по­стельный режим.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Температура 36,6°. АД 140/85 мм рт. ст. Левая паховая область и бедро без осо­бенностей. Пассивные движения в левом тазобедреном суставе болезненные, но подвижность в левом суставе сохранена. Оте­ков нет, пульс на артериях стоп сохранен. Лимфоузлы не увели­чены.

ан. крови: Нв 92 г/л, Эр. 3,8-Ю¹², цв. пок. 0,75, лейк. О^-Юв/л, эоз 1%, пал. 3%, сегм. 69%, лимф. 23%, мон. 4%, СОЭ 28 мм/час.