Вопросы

1. Как оценить симптомы, появившиеся 2 нед. назад?

2. Как оценить ночной приступ болей?

3. Осложнение?

4. Что ожидается на ЭКГ?

5. Оцените лечение СМП.

1. Впервые возникшая (нестабильная) стенокардия напряжения.

2. Острый инфаркт миокарда.

Основания: ангинозный статус на фоне впервые возникшей стенокардии, признаки диссинергии миокарда (атопическая пуль­сация) и острой сердечной недостаточности.

3. Кардиогенный шок, возможно болевой. Основания: выраженная гипотензия, тахикардия, перифериче­ские признаки.

4. Подъем интервала S—Т выпуклостью вверх, с переходом в зу­бец Т в I, AVL и грудных отведениях (по данным пальпации следует ожидать передний инфаркт миокарда). Патологические зубцы Q в первые 3 ч могут отсутствовать.

5. При шоке медикаменты должны вводиться внутривенно, а не подкожно или внутримышечно. Строфантин в первые часы ин­фаркта миокарда в отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности не показан.

№ 28

Больной 62 лет, вызвал СМП по поводу одышки в покое, впервые появившейся несколько часов назад.

В течение 30 лет курит по 10 сигарет в день.

Объективно: цианоз губ. В легких в задненижних отделах не­звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыханий 28/мин. Сердце расширено влево на 2 см, тоны аритмичные, разной звучности, шумов нет. АД 95/65 мм рт. ст. Частота сердечных со­кращений 160/мин, пульс 124/мин. Дефицит пульса 36/мин. Печень у края реберной дуги.

Вопросы

1. Какое нарушение ритма следует предполагать и почему?

2. Какая переносимость данной тахикардии?

3. Что ожидается на ЭКГ?

4. Ваши назначения на первые сутки?

5. На следующий день частота сердечных сокращений около 80/мин, но мерцательная аритмия остается. АД ==120/75 мм рт. ст. Ваши предложения по дальнейшей плановой терапии.

6. Какие меры предосторожности при проведении плановой дефибрилляции?

7. Какие показания для срочной электрической дефибрилляции?

8. При электрической дефибрилляции восстановлен синусовый ритм. Какова дальнейшая тактика?

9. Какие возможные побочные проявления лечения хинидином?

1. Пароксизмальное мерцание или трепетание предсердий.

Основание: тахнаритмия, неравномерность тонов, дефицит пуль­са.

2. Имеются признаки острой левожелудочковой недостаточности с застоем в малом круге и снижением АД.

3. Разная продолжительность R—R, отсутствие зубцов Р или вол­ны трепетания.

4. Учитывая суправентрикулярный характер тахнаритмии и при­знаки сердечной недостаточности, методом выбора будет при­менение сердечных гликозидов из группы наперстянки, напри­мер дигоксин 0,5 амп. через каждые 2 ч в/в до пульса ниже 90—80/мин, одновременно показано введение гепарина 30000 ед/сут.

5. Учитывая, по-видимому, недавнее возникновение мерцательной аритмии, показано восстановление синусового ритма или хинидином или путем плановой электрической дефибрилляции.

6. Непрямые антикоагулянты 2—3 нед, прекращение приема сер­дечных гликозидов за 2 дня, эхокардиография — для исключе­ния внутрисердечного тромбоза.

7. Шок, острый отек легких, ЧСС 200/мин.

8. Необходимо профилактическое назначение антиаритмических средств, например, хинидина по 0,2—0,4х2 или обзидана 40 мгХ2.

9. Аллергия, тромбоцитопения, гемолиз. Уширение комплекса QRS, удлинение интервалов Р—Q, Q—Т, частые политопные экстрасистолы, желудочно-кишечные расстройства.

№ 29

Больная 58 лет, поступила с жалобами на одышку при ходь­бе, сердцебиение, слабость, повышенную возбудимость, похуда-ние, плохую переносимость тепла.

Одышка и сердцебиение 2 мес. назад. Месяц назад заметила отеки на ногах. Остальные симптомы около года. Менопауза с 50 лет.

Объективно: масса тела 51 кг, рост 163 см. Отечность ног и поясницы. Тоны сердца громкие, неритмичные, шумов нет. Пульс 92/мин, дефицит пульса 48/мин. АД 150/70 мм рт. ст. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, положительный симптом Плеша. Щитовидная железа диффузно увеличена (III степень), преиму­щественно правая доля.

ЭКГ: тахисистолическая форма мерцательной аритмии.

Назначено лечение: постельный режим, дигоксин, антикоагу­лянты, диуретики.

Через 10 дней без особого улучшения.

Вопросы

1. Сформулируйте диагноз.

2. Чего не хватает в описании главных симптомов?

3. Какие исследования следовало провести?

4. Оцените назначенное лечение.

5. Ваши рекомендации по тактике лечения.

1. Диффузный токсический зоб. Тиреотоксическая дистрофия мио­карда. Мерцательная аритмия. На .

2. Глазных симптомов, рефлексов.

3. Определение поглощения J и сканирование щитовидной же­лезы, содержание Тз, Т4.

4. Неэффективность, пет причинной терапии.

5. Необходимо назначение тиреостатических средств. Учитывая возможное оперативное вмешательство, более целесообразно назначение препаратов иода (раствор Люголя 15 кап/сут), чем мерказолила.

№ 30

Больной 70 лет, доставлен по СМП по поводу обморока.

В течение 3 лет находят нерезкий аортальный стеноз с кальцификацией. 1 года—сахарный диабет, по поводу которого при­нимает два сульфаниламидных препарата. 2 года—умеренно выраженная хроническая почечная недостаточность.

Обморок возник внезапно, в покое. По словам дочери, он был короткий, без судорог и прикусывания языка. Больной отметил, что перед обмороком был приступ сердцебиения. Аналогичные приступы с последующей слабостью, но без потери сознания, бы­ли ранее 2 раза.

Объективно: грубый систолический шум на аорте с иррадиацией на шею. Пульс 45/мин, ритмичный, АД ==160/75 мм рт. ст.

Сахар крови 5 ммоль/л, мочевина 18 ммоль/л, креатинин 200 мкмоль/л, электролиты — б/о. Рентгенологически: увеличение левого желудочка, легкие- норма.