Вопросы

1. Какая стадия и возможная причина хронической почечной не­достаточности?

2. Оцените состояние водно-электролитного обмена?

3. Назначить и обосновать диету данному больному.

4. В анализе мочи — лейкоциты покрывают поля зрения повторно;

при посеве — рост кишечной палочки.

5. Нужно ли и какое именно гипотензивное лечение? Какое антибактериальное лечение показано?

6. Какие другие мероприятия показаны больному?

7. Какие мероприятия нужны при развитии терминальной почеч­ной недостаточности?

Развернутая стадия (II), почечнокаменная болезнь, хрониче­ский пиелонефрит,

Имеется гипогидратация (сухость и снижение тургора кожи, полиурия). Все электролиты в пределах нормы. Диета должна содержать не менее 2500 кал, из них 50 г белка, 185 г жиров, 60% полиненасыщенных, 250 г углеводов. Жид­кость не менее 3 л, соль не ограничивается. Указанный калораж (35 кал/кг должного веса) необходимо обеспечить, имея в виду похудание больного. Белок, в том чис­ле полноценный, не менее 0,7 г/кг при клубочковой фильтра­ции не ниже 30 мл/мин. Обильное питье—в связи с полиурией

и гипогидратацией. Соль не-должна ограничиваться в связи с опасностью гиповолемии и аггравации почечной недостаточно­сти.

4. Вероятно—обострение хронического пиелонефрита, что может быть причиной нарастания ХПН. Антибактериальное лечение по­казано, т. к. может способствовать некоторой обратимости ХПН. Учитывая данные посева мочи, препаратами выбора будут ам-пициллин, цефалоспорины или бисептол в половинных дозах, например ампициллин 0,5—1,0Х3.

5. Клофелин 0,075 мгХ2—3 раза/сут. При недостаточном эффекте можно увеличить дозу до 0,15 мгХЗ или добавить антагонисты кальция или каптоприл.

Гипотензивное лечение необходимо, т. к. артериальная гипер-тензия усиливает почечную недостаточность, вызывает пере­грузку сердца.

Выбор препаратов—по противопоказаниям: бета-блокаторы не показаны в связи с бронхиальной астмой, допегит, резерпин — депрессивные состояния, фуроземид—гипогидратация, риск ги-понатриемии, гипотиазид — риск гипокалиемии. Наиболее по­казан клофелин или апрессин.

6. Целесообразен прием фосфатсвязывающих гелей (альмагель), препаратов кальция и витамина Д (кальциферол).

7. При снижении клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин пока­зан хронический гемодиализ.

Перитонеальный гемодиализ не показан в связи с перенесен­ным ранее перитонитом.

№49

Больной 50 лет, госпитализирован по поводу повторных при­ступов интенсивных болей в левой поясничной области с иррадиа­цией в паховую область.

Подобные боли были 2 г назад, когда при в/в урографии на­ходили камень в левом мочеточнике, который отошел самостоя­тельно, состав — оксалат кальция. В последующем соблюдал дие­ту с ограничением кальция. Страдает глаукомой 5 лет, язвенной болезнью желудка — 6 лет, боли в костях голеней — 2 года.

При обследовании: возбужден, температура 36,8°, АД 180/105 мм рт. ст. Симптом поколачивания слева положительный.

Вопросы

1. Какие аналгетики должны быть использованы для купирова­ния криза (морфий, промедол, атропин, баралгин, аналгин)?

2. Какие дополнительные меры могут быть полезными в острый период (форсированный диурез, ограничение жидкости, нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, гипоурикемические)

3. Какие дополнительные исследования целесообразно сделать для установления возможной причины почечнокаменной болезни?

4. Результаты исследований: креатинин крови 80 мкмоль/л, мо­чевая кислота 0,86 ммоль/л, кальций 3,35 ммоль/л, щелочная фосфатаза 250 ЕД.

5. О каком заболевании можно думать?

Какие изменения могут быть выявлены при рентгенографии ко­стей? Как объяснить другую патологию, имеющуюся у больно­го?

6. Какое радикальное лечение может быть предпринято?

7. Какая тактика консервативного лечения?

1. Наркотические, т. к. атропин и баралгин противопоказаны в свя­зи с глаукомой. Аналгин недостаточен.

2. В острый период целесообразно ограничение жидкости для уменьшения давления в мочевых путях и нестероидные проти­вовоспалительные средства—для уменьшения возможного вос­палительного отека слизистой оболочки мочеточника, возникаю­щего при механическом раздражении ее камнем.

3. Химический анализ конкрементов или кр-исталлов; анализы кро­ви и мочи на содержание кальция, фосфора, мочевой кислоты, рентгенография костей.

4. Первичный гиперпаратиреоз (высокое содержание кальция и щелочной фосфатазы).

5. Кистозная остеодистрофия. Язвенная болезнь, боли в костях, артериальная гипертензия могут быть проявлениями гиперпара-тиреоза.

6. Операция паратиреоидэктомии.

7. Обильное питье (до 2,5—3 л), с добавлением соли, ограниче­ние потребления кальция (молока и молочных продуктов). Обильное питье и добавление соли увеличивают мочевую экскрецию кальция и снижают его концентрацию в моче (при от­носительной плотности 1010 камнеобразования не происходит). Дополнительно могут использоваться пероральные фосфаты (фосфалюгель).

№ 50

Мужчина 22 лет обратился по поводу неприятных ощущений в левом подреберье особенно при физической нагрузке.

В прошлом были повторные простудные заболевания. Брат больного был оперирован в возрасте 16 лет по поводу камня желч­ного пузыря и желтухи.

Объективно: рост 165 см, масса тела 59 кг. Субиктеричность склер. Селезенка на 2 см ниже края реберной дуги. В остальном без особенностей.

ан. крови: Нв 115 г/л. Эр. 4,5•10^1I/л, ретикулоциты 14%, лей­коциты, тромбоциты—норма.

Билирубин 36 мкмоль/л, свободный 31 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.