государственный медико-стоматологический
университет Кафедра госпитальной терапии
Лихорадки неясного генеза
Лихорадка неясного генеза
Это повышение температуры тела выше 38*С, постоянное или с периодическими регулярными подъёмами, продолжительностью более 3-х недель при неясном диагнозе после проведения общепринятого обследования. Лихорадка может сопровождаться ознобом, потливостью, слабостью, головными болями и другими проявлениями интоксикации.
Основные критерии лихорадки неясного генеза включают:
Исключение острых или обострение хронических инфекционных заболеваний;
Неясность диагноза после проведения общепринятых (рутинных) методов обследования;
В большинстве случаев в основе лихорадки неясного генеза лежат хорошо известные заболевания, проявляющиеся атипичным течением в виде преобладания лихорадочного синдрома, а не редкие или необычные патологические процессы.
Заболевания, проявляющиеся лихорадкой неясного генеза условно можно разделить на 4 группы
1.Генерализованные или локальные инфекционные процессы (сепсис, легочный или внелегочный туберкулез, бактериальный эндокардит, абсцессы различной локализации, воспалительные процессы в гепатобилиарной области, тромбофлебиты, инфицированные пролежни) 30-50% всех неясных случаев;
2.Злокачественные опухоли, в том числе различные
гемобластозы, алейкемические лейкозы и лимфомы (20-40% диагностически сложных лихорадок), а также опухолевые заболевания с паранеопластическими реакциями (гипернефрома, гепатома, рак желудка, поджелудочной железы
– 13%);
3.Системные поражения соединительной ткани (иммунокомплексные васкулиты) 10-20% случаев;
4.Редко встречающиеся разнообразные заболевания, а также нейроэндокринные нарушения (тиреотоксикоз, гипоталамический синдром), искусственные лихорадки.
Приблизительно у 10-15% больных причину лихорадки расшифровать не удается, несмотря на применение современных информативных методов диагностики. Повышение температуры при вышеуказанных патологических процессах обусловлено в конечном итоге воздействием на центр терморегуляции, располагающемся
впереднем гипоталамусе эндогенного пирогена. Последний продуцируется макрофагами, нейтрофилами, моноцитами и
вменьшей степени эозинофилами в процессе иммунного ответа на появление различных микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы), немикробных агентов, избытка иммунных комплексов, сенсибилизированных Т- лимфоцитов, эндотоксинов различного происхождения, продуктов клеточного распада.
Способностью продуцировать эндогенный пироген обладают также клетки некоторых злокачественных опухолей (рака почек, гепатома, лимфопролиферативные опухоли, лейкозы, особенно макрофагально-моноцитарной природы и другие).
Диагностический поиск при лихорадке неясного генеза
I этап – Выявить у больного с лихорадкой дополнительные клинико-лабораторные признаки на основании первичного осмотра и проведения общепринятых (рутинных) лабораторных методов исследования.
II этап – На основании выявленной клинико-лабораторной картины предположить соответствующее заболевание или сходную группу заболеваний, т.е. сформулировать предварительную диагностическую гипотезу.
IIIэтап – Обосновать назначение и провести дополнительные наиболее информативные в данном случае исследования для подтверждения диагностической гипотезы.
IV этап – Сформулировать развернутый клинический диагноз, включающий основное заболевание, наличие осложнений на основании полученных результатов проведенного обследования.
Лихорадка в сочетании с суставно-мышечным
|
|
|
|
|
Основные |
Клиникосиндромом-лабораторные |
Наиболее |
||
заболевания |
признаки |
информативные методы |
||
|
|
|
исследования |
|
Ревматизм |
Кратковременность суставного |
Эхокардиография, |
||
|
|
синдрома, панкардит, |
определение титра АСЛ-О, |
|
(ревматическая |
кольцевидная эритема |
ЭКГ, ФКГ |
||
лихорадка) |
|
|
|
|
Ревматоидный |
Утренняя скованность, атрофия |
Исследование |
||
|
|
межкостных мышц, узелки на |
ревматоидного фактора в |
|
артрит |
коже, деформация суставов, |
крови, синовиальной |
||
|
|
рентгенологические признаки |
жидкости, рентгенография |
|
|
|
|
суставов |
|
Реактивные |
Развитие артрита после |
Бактериологическое и |
||
артриты |
различных инфекций |
серологическое |
||
|
|
(носоглоточной, кишечной, |
исследования крови, |
|
|
|
мочеполовой), обратимость, |
типирование антигенов В- |
|
|
|
склонность к рецидивированию |
27 и HLA-системы |
|
Бруцеллез |
Профанамнез, лимфоаденопатия, |
Серологические |
||
|
|
корешковая неврологическая |
исследования крови, |
|
|
|
симптоматика, лейкопения |
консультации |
|
|
|
|
инфекциониста |
|
Системная красная |
Кожные проявления, |
Исследование крови на LE- |
||
волчанка |
полисерозиты, лимфоаденопатия, |
клетки, антинуклеарный |
||
|
|
мочевой синдром, цитопении |
фактор, антитела к ДНК |
|
Основные |
Клинико-лабораторные |
Наиболее |
заболевания |
признаки |
информативные методы |
|
|
исследования |
Дерматомиозит |
Кожные проявления, миастения, |
Консультация невролога, |
|
дисфагия, аспирационные |
биопсия кожи, мышц |
|
пневмонии, частое сочетание с |
|
|
опухолью |
|
Узелковый |
Полиневриты, артериальная |
Диагностика по |
артериит |
гипертония, абдоминальный |
совокупности клинических |
|
синдром, стенокардия, похудание, |
признаков, биопсия кожи |
|
изменения в |
|
|
моче, бронхоспазм, лейкоцитоз, |
|
|
подкожные узелки, эозинофилия |
|
Трихинеллез |
Признаки гастроэнтерита, отёк |
Серологические |
|
век и лица, эозинофилия |
исследования крови, |
|
|
биопсия мышц |
Ревматическая |
Пожилой возраст, миалгии |
Биопсия кожно- |
полимиалгия |
плечевого и тазового пояса |
мышечного комплекса |
Болезнь Стилла у |
Женщины молодого возраста, |
Диагностика по |
взрослых |
кожные высыпания, |
совокупности клинических |
|
лимфоаденопатия, увеличение |
признаков |
|
селезенки, полисерозиты |
|
Лихорадка в сочетании с лимфоаденопатией
Основные |
Клинико-лабораторные |
Наиболее |
заболевания |
признаки |
информативные методы |
|
|
исследования |
Инфекционный |
Молодой возраст, ангина, |
Морфологический анализ |
мононуклеоз |
увеличение заднешейных |
мазков крови, |
|
лимфоузлов, крапивница, |
серологические реакции |
|
увеличение селезенки, |
|
|
лимфоцитоз, мононуклеары в |
|
|
крови |
|
Острый лейкоз |
Увеличение селезенки, язвенно- |
Морфологический анализ |
|
некротические поражения |
мазков крови, |
|
слизистых, геморрагический |
исследование костного |
|
синдром, анемия, |
мозга, цитохимические |
|
тромбоцитопения, бластные |
исследования |
|
клетки в крови |
|
Хронический |
Пожилой возраст, увеличение |
Морфологический анализ |
лимфолейкоз |
селезенки, абсолютный и |
мазков крови, |
|
относительный лимфоцитоз, тени |
исследование костного |
|
Гумпрехта, аутоиммунный |
мозга |
|
гемолиз |
|
Лимфогранулемато |
Ночная потливость, кожный зуд, |
Гистологическое |
з |
отсутствие местного |
исследование |
|
воспалительного очага |
лимфоузла |
Основные |
Клинико-лабораторные |
Наиболее |
|
заболевания |
|
признаки |
информативные методы |
|
|
|
исследования |
Лимфосаркома |
Плотная консистенция |
Гистологическое |
|
|
лимфоузла, |
исследование лимфоузла |
|
|
отсутствие местного |
|
|
|
воспалительного очага |
|
|
Реактивный |
Наличие местного |
Выявление и определение |
|
лимфаденит |
воспалительного очага (гнойник, |
характера местного очага |
|
|
укус, кошачья царапина) |
|
|
|
обратное развитие на фоне |
|
|
|
лечения или спонтанно |
|
|
Саркоидоз |
Частое увеличение |
Рентгенологическое |
|
|
бронхопульмональных |
исследование легких, |
|
|
лимфоузлов, поражение легких, |
биопсия лимфоузла, |
|
|
печени, узловатая эритема, |
печени |
|
|
иридоциклиты, отрицательные |
|
|
|
туберкулиновые пробы |
|
|
Туберкулезный |
Наличие петрификатов в легких, |
Гистологическое |
|
лимфаденит |
анамнестические данные, |
исследование лимфоузла |
|
|
эффект от противотуберкулезной |
|
|
|
терапии |
|
|
Системная красная волчанка – см.таблица №1 |
|
||
Ревматоидный артрит – |
см.таблица №1 |
|
|
Синдром Стилла взрослых – |
см. таблица №1 |
|
|