Вопросы

1. Оцените состояние гемодинамики.

2. Оцените реакцию на физическую нагрузку.

3. Вероятная причина тахикардии:

а) сердечная недостаточность,

б) тиреотоксикоз,

в) лихорадка функционального характера,

г) феохромоцитома,

д) повышение тонуса симпатической нервной системы.

4. Проведена проба с обзиданом. Через 1 ч. после приема 60 мг препарата пульс 80/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Как оценить ре­зультаты пробы?

5. Поглощение "'J щитовидной железой в пределах нормы; уров­ня тиреоидпых гормонов Т₃ и Т₄ в крови — норма. Диагноз?

6. Какое требуется лечение?

1. Гиперкинетическая: тахикардия, увеличение систолического и пульсового давления, что отражает высокий сердечный выброс.

2. Нормальная.

Прирост пульса и АД соответствует норме, что исключает миокардиальную недостаточность.

3. б, д.

Сердечная недостаточность исключается в связи с нормальны­ми размерами сердца и нормальной реакцией на физическую нагрузку. При феохромоцитоме на первый план выступает высо­кая артериальная гипертензия, обычно пароксизмального типа в сочетании с транзиторной тахикардией. Низкий субфебри­литет у больной не может стать причиной столь выраженной та­хикардии.

4. Как наличие симпатикотонии, устраняемой обзиданом.

5. Гиперкинетический синдром как разновидность нейроциркуля-торной дистонии. Предполагается возможность первичного по­вышения потребности тканей на периферии с вторичным увели­чением сердечной деятельности.

6. Физическая тренировка, бета-блокаторы или антагонисты каль­ция.

№ 18

Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекордиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро 2 дня назад.

Объективно: состяние средней тяжести. Т 38°. Сердце рас­ширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на осно­вании ясные; в области III межреберного промежутка слева от грудины—систоло-диастолический шум поверхностного характе­ра, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед. Пульс 93/мин. Наполнение его уменьшается на выдохе. АД 110/85 мм рт. ст. Частота дыханий 24/мин.

При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе сторо­ны. Пульсация усилена.

ЭКГ: снижение вольтажа, зубцы Т отрицательные в перифе­рических и левых грудных отведениях.

На 3-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одыш­ка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набуха­ние шейных вен, увеличение печени. АД ==100/90 мм рт. ст. Пульс 120/мин, малый, мягкий.

Вопросы

1. Диагноз при поступлении?

2. Укажите два противоречия в описании исходных данных.

3. Ваши назначения?

4. Что произошло на 3-й день?

5. Что следует предпринять?

1. Острый экссудативный перикардит.

Основания: характерные боли, лихорадка, шум трения перикар­да, признаки увеличения полости перикарда (увеличение серд­ца, приглушенность тонов, уменьшения вольтажа зубцов ЭКГ).

2. 1) уменьшение наполнения пульса (парадоксальный пульс) должно быть на вдохе, а не на выдохе; 2) при перикардиальном выпоте должно быть снижение до ис­чезновения пульсации контуров сердца, особенно слева (не­подвижное сердце).

3. Постельный режим.

Реопирин по 1т ХЗ—4 раза/сут или другой препарат из груп­пы нестероидных противовоспалительных средств. Применение стероидных гормонов при умеренном выпоте (вначале) не имеет определенных преимуществ. Антибиотики не показаны в силу отсутствия сведений об этиологии и предположительно не­гнойным характером экссудата.

4. Синдром тампонады сердца.

5. Пункция перикарда, удаление жидкости и ее исследование (в т. ч. бактериологическое).

№ 19

Больной 48 лет. Жалобы на одышку в покое. 7 лет назад был диагностирован лимфогранулематоз с пора­жением лимфоузлов средостения и периферических. В течение года получал повторные курсы рентгенотерапии (4000 рад) на область средостения и полихимиотерапии. В течение 6 лет состоя­ние постепенно ухудшалось.

Объективно: отеки на ногах. Лимфоузлы не увеличены. На­бухание шейных вен. Признаки умеренного двустороннего плев­рального выпота. Тоны сердца приглушены. Пульс 90/мин. Пе­чень на 6 см ниже края реберной дуги, плотная. Имеется асцит. Температура 37,3°С.

ЭКГ: вольтаж снижен, зубцы Т отрицательные во всех отве­дениях.

Рентгенография: двусторонний выпот, пневмосклероз верхних отделов легких, сердце нормальных размеров и формы.