Вопросы

1. Вероятный диагноз?

2. Признаки и главная причина бронхиальной обструкции?

3. Возможные причины артериальной гипертензии?

4. Какое лечение следует назначить больному?

а) отхаркивающие (йодид калия, термопсис, ацетилцистеин),

б) ингаляции бета-стимуля­торов

в) антибиотики,

г) прекратить курение, обиль­ное питье,

д) бронхоскопический дренаж.

1. Хронический обструктивный бронхит.

2. Экспираторная одышка, дыхание с удлиненным выдохом и су­хие хрипы на выдохе; низкие фжел и проба Тиффно.

3. Гипертоническая болезнь; пульмоногенная гипертензия.

Последняя может быть связана с гипоксемией, увеличением сердечного выброса, а также с частым применением вазопрессорных средств.

4. г.

Пероральная гидратация и устранение ирритантов считаются лучшими отхаркивающими, улучшающими проходимость брон­хов. Муколитики более полезны при острых стадиях болезни и малоэффективны при длительном применении. Они обычно назначаются в сочетании с бронходилятаторами, т. к. раздра­жают бронхи и могут вызвать дополнительный бронхоспазм. У данного больного бронходиляторы не имели эффекта, гной­ная мокрота и лихорадка отсутствуют, так что они и антибио­тики для начального лечения не рекомендуются. Бронхоско­пический дренаж малоцелесообразен также в связи с отсутст­вием гнойной мокроты.

№4

Больной 52 лет предъявляет жалобы на одышку даже в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно усили­вающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на го­ленях. Одышка увеличивается даже при небольшой физической нагрузке.

Объективно: пониженного питания. Цианоз губ, акроцианоз. Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной фор­мы, малоподвижна. При перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с уд­линенным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в ле­жачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс92/мин. Печень на 5 см ниже края реберной дуги.

На основании приведенных данных поставлен диагноз: хрони­ческий обструктивный бронхит, эмфизема легких, легочное сердце. Легочно-сердечная недостаточность II стадии.

Вопросы

1. Какие признаки бронхиальной обструкции, какие дополнитель­ные исследования для уточнения ее наличия и степени выра­женности?

2. Каков механизм бронхиальной обструкции: бронхоспазм или воспаление?

3. Каков основной механизм одышки: бронхиальная обструкция или эмфизема легких?

4. Как определить обратимость бронхиальной обструкции?

5. Как подтвердить наличие легочного сердца?

6. Какие особенности в анализе крови можно ожидать?

7. Какие методы уменьшения гемодинамической нагрузки на пра­вый желудочек?

8. Какова роль сердечных гликозидов в лечении легочного сердца?

9. Какие еще лечебные мероприятия?

1. Дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе. Определение форсированной жизненной односекундной емко­сти легких (ФЖЕЛ1).

2. Воспаление. Развитие одышки на фоне предшествующего многолетнего кашлевого анамнеза, отсутствие приступов удушья, может быть усиление одышки во время обострения бронхита.

3. Эмфизема легких. Медленное прогрессирование одышки, связь с физической на­грузкой, небольшой кашель и скудная мокрота, выраженные признаки эмфиземы легких.

4. Повторные спирографические исследования после применения бронхолитиков (эуфиллин, адреномиметики) или курсового антибактериального лечения.

5. Выявить легочную гипертензию (акцент II тона на легочной артерии, увеличение конуса легочной артерии при рентгеногра­фии и прямое измерение легочного артериального давления). Выявить наличие гипертрофии правых отделов сердца (ЭКТ).

6. Высокое содержание гемоглобина и эритроцитов как следствие хронической гипоксии; увеличение показателя гематокрита и снижение СОЭ (вероятный эритроцитоз).

7. Кровопускания; периферические вазодилататоры венозного действия (пролонгированные нитраты, корватон); эуфиллин. При назначении курса лечения эуфиллина вначале проверить его действительную эффективность и переносимость. Дозы эуфиллина снижают при сердечной недостаточности и повы­шают у курильщиков.

8. Сердечные гликозиды при декомпенсированной легочном серд­це с синусовым ритмом малоэффективны и чаще приводят к токсическим побочным явлениям, особенно в сочетании с ме-тилксантинамии.

9. Отказ от курения, отхаркивающие, мокротолитики. Антибак­териальная терапия не показана в связи с отсутствием призна­ков обострения (слизистая мокрота в малом количестве).

№ 5

Больной 55 лет, поступил по поводу одышки инспираторного ха­рактера даже при небольшой физической нагрузке, небольшой кашель, боли в правом боку при глубоком вдохе и кашле. Болен около двух лет, в течение которых отмечалось постепен­ное увеличение одышки, иногда субфебрильная температура. Похудел на 8 кг.

Объективно: цианоз, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек». В легких ослабленное везикулярное дыхание с укоро­чением вдоха и выдоха. Крепитирующие хрипы с обеих сторон под лопатками, усиливаются при глубоком дыхании. Частота дыхания 28/мин. Пульс 88/мин. Печень у края реберной дуги. Рентгенография грудной клетки: диффузная сетчатая дефор­мация легочного рисунка, распространенные двухсторонние инфильтративные тени и понижение прозрачности в области нижних легочных полей.