Вопросы

1. Какой (какие) исследование(я) следует сделать в первую очередь?

а) антинуклеарный фактор, г) кальций и фосфор крови,

б) рентгенографию таза и тазобедренных суставов, д) С-реактивный белок.

в) реакцию Ваалер-Роуза,

2. Возможные причины болей в левой паховой области:

а) асептический остеонекроз головки бедренной кости,

б) обострение ревматоидного артрита,

в) спонтанный перелом шейки бедренной кости

г) инфекционный коксит,

д) флебит глубоких вен левого бедра.

3. На рентгенограмме остеопороз костей таза, перелом шейки бедра. Возможная причина?

4. Дайте гематологическую характеристику анемии.

5. Возможная причина анемии:

а) дефицит фолиевой кислоты, г) лечение преднизолоном,

б) дефицит витамина B₁₂, д) хроническое воспаление.

в) дефицит железа,

1. б.

а — имеет значение только при подозрении на системное заболе­вание соединительной ткани; г, д — для уточнения активности артрита; д—для выяснения нарушений электролитного обмена, срочности не имеют.

2. а, в.

б, г — исключаются в связи с отсутствием общих и местных признаков воспаления, а также сохранением подвижности ле­вого тазобедренного сустава; д—в связи с отсутствием болез­ненности в бедре и отека левой ноги.

3. Длительное лечение преднизолоном, которое приводит к бел­ковому катаболизму и отрицательному балансу кальция, что особенно опасно при ревматических заболеваниях у больных пожилого возраста, женщин и длительной неподвижности.

4. Гипохромная нормоцитарная анемия средней степени тяжести.

5. г. е.

Несмотря на наличие дефицита железа, лечение препаратами железа малоэффективно.

6. Железо сыворотки крови, анализы кала на скрытую кровь.

№ 63

Больная 45 лет. Жалобы на боли и тугоподвижность в суста­вах, утренюю скованность.

Больна 2 года. Принимала бруфен без видимого эффекта. Ле­чение делагилом было прервано из-за появления головокружения и ухудшения зрения.

Объективно: небольшая припухлость, болезненность и ограни­чение движений в суставах кистей рук, лучезапястных и колен­ных. В остальном без особенностей.

При рентгенографии суставов: уменьшение межсуставных ще­лей, сращения и единичные узуры, остеопороз суставных концов костей.

СОЭ 45 мм/час, реакция Ваалер-Роуза 1/64, латекс-тест 1/160.

Вопросы

1. Сформулируйте полный диагноз.

2. Учитывая неэффективность предшествующего лечения, дли­тельность заболевания без ремиссий, активность процесса, имеются показания для базисной терапии препаратами золота. Какие заболевания следует исключить до их назначения?

3. Какова методика лечения?

4. Какие методы контроля переносимости лечения?

5. Когда можно ожидать положительного эффекта? Что следует назначить до его полного появления?

1. Ревматоидный артрит, суставная форма, III стадия, актив­ность II.

2. Следует исключить: 1) кожные заболевания (экзема, дерматит), 2) заболевания зубов и десен (риск стоматита), 3) болезни кро­ви (полный анализ крови), реакции на другие мед. препараты, 4) заболевания почек (ан. мочи общ. и по Нечипоренко, креатинин), 5) заболевания печени (осадочные пробы, трансаминазы, билирубин).

3. Кризанол по 2 мл 5% ввести в/м 1 раз в нед. в течение 3 мес., затем по 1 мл так же в течении 1—1,5 года амбулаторно.

4. Клинические: кожный зуд, стоматит, металлический вкус во рту, понос, кровотечения (предупредить больного).

Лабораторные: перед каждой инъекцией — ан. мочи общ., каж­дые 2 нед—ан, крови (лейкоциты, тромбоциты). При снижении лейкоцитов 3,0•10⁹/л и/или тромбоцитов 100 • Ю^л лечение временно остановить.

5. Через 2—3 мес. один из нестероидных препаратов, не назначав­шихся ранее или малые дозы (10 мг) преднизолона.

№ 64

Больная 63 г., жалобы на одышку при ходьбе, слабость, тош­ноты, плохой аппетит, запоры.

В течение 15 лет ревматоидный артрит без инвалидизации. Получает ибупрофен по 0,2Х3 раза, препараты железа внутрь. Ухудшение самочувствия 3 мес. 15 лет назад правосторонняя нефрэктомия по поводу камня.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Ульнарная девиация кистей и припухлость пястно-запястных и проксимальных межфаланговых суставов, подкожные плотные узелки над локте­выми суставами. Пульс 80/мин, АД 180/100 мм рт. ст. Селезен­ка на 4 см ниже края реберной дуги. ан. мочи: следы белка.

ан. крови: Нв. 77,8 г/л, лейк. 1,8- 10'Ул, э. 1, б. 1, нейтр. 19, ^лимф. 77, мои. 2, ретикулоциты 7%, тромбоцит. 120-Ю^л, анизо-пойкилоцитоз. СОЭ 80 мм/час.

Вопросы

1. Диагноз?

2. Какое противовоспалительное лечение следует назначить?

3. Возможные побочные явления?

4. Ваше мнение о трудоспособности больного?

5. Какие требуются рекомендации по режиму?

1. а) синдром Фелти (ревматоидный артрит, спленомегалия, нейтропения) может протекать с анемией за счет гиперспленизма,

б) гемолитическая анемия—ретикулоцитоз,

в) хроническая постгеморрагическая анемия—за счет гемор­рагии из желудочно-кишечного тракта при длительном ле­чении нестероидными противовоспалительными препаратами. Против — повышенное содержание железа в крови (но — прием препаратов железа),

г) хроническая почечная недостаточность, литиаз в анамнезе, белок в моче. Против — нормальные показатели мочевины и креатинина.

2. Для уточнения гемолитической анемии: билирубин крови (уве­личение непрямого), проба Кумбса (АИГА?), пункция грудины (нормобластический эритропоэз). Для исключения геморрагии — кал на кровь, гастроскопия.

3. а) анемия; б) прием медикаментов; в) возможен хронический пиелонефрит.

№ 65

Больной 61 г. Жалобы на резкие боли в правой стопе, остро возникшие ночью.

В прошлом перенес два приступа почечной колики. Злоупо­треблял алкоголем. В течение 5 лет — боли в эпигастральной об­ласти. 3 года— одышка при физической нагрузке.

Объективно: масса тела 98 кг, рост 170 см. В области перво­го плюсно-фалаигового сустава краснота, припухлость, резкие боли при движении. Тофус на мочке правого уха. АД 190/105 мм рт. ст.

На ЭКГ—признаки гипертрофии левого желудочка.

При гастроскопии — язва желудка на малой кривизне.

Натрий крови 145 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л, мочевая кислота 595 мкмоль/л.