ГЛАВА 02. ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ОБЩИЕ И ЧАСТНЫЕ АСПЕКТЫ

чем на 5 млн человек. Смертность в России превышает рождаемость в 1,7 раза. Сокращение населения происходит наибольшими темпами среди детей в возрасте до 14 лет (ежегодно на 5–7%).

По численности населения Россию пока относят к числу крупнейших стран мира. Однако постепенно нашу страну по численности населения обгоняют развивающиеся страны. В 2000 г. Россия занимала 6-е место в мире по численности населения (145,6 млн человек, что составило 2,4% от общей численности населения планеты); по прогнозам Организации Объединённых Наций, в 2050 г. Россия опустится на 18-е место с численностью населения 101,5 млн (1,1% от общего населения планеты).

Однако такая сложная демографическая ситуация характерна не только для России, но и для более чем 20 стран Восточной и Центральной Европы, большинства бывших республик СССР, Японии, Германии, Финляндии и некоторых других развитых стран, а также некоторых развивающихся стран с высоким уровнем смертности и заболеваемости.

В случае, если Россия будет принимать иммигрантов столько, сколько нужно для поддержания существующей численности населения, к 2100 г. иммигранты и их потомки будут составлять около 60% сегодняшнего населения страны. В этом случае доля этнических россиян в мировом сообществе снизиться до 1% к 2050 г., а к концу XXI века — до 0,6%.

Другая причина демографического кризиса заключается в том, что в ходе реформ, наряду с ухудшением экономического благополучия, на здоровье населения оказывают негативное влияние и другие не менее значимые факторы (злоупотребление алкоголем, несчастные случаи, отравления, травмы), обусловливающие смертность населения, в основном мужчин среднего репродуктивного возраста.

Если снижение смертности — типичная проблема РФ, то увеличение рождаемости до уровня простого воспроизводства пока не удалось достичь ни в одной из развитых стран. В настоящее время прирост населения в мире происходит прежде всего благодаря развивающимся странам. Согласно прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), к 2050 г. на нашей планете на 1 жителя развитых стран будет приходиться 7–8 жителей развивающихся государств, что непременно приведёт к их миграции (контролируемой и неконтролируемой) и ассимиляции в странах с развитой экономикой, с вытекающими отсюда последствиями.

К 2005 г. в России число рождений стабилизировалось на уровне 9–10 на 1000 населения, но нельзя утверждать, что это поворотный момент кризиса. В какой-то мере некоторому росту числа рождений способствует увеличение абсолютного числа женщин детородного возраста, однако, согласно расчётам, влияние этого фактора на увеличение рождаемости несущественно. По этой причине, несмотря на некоторый рост коэффициента суммарной рождаемости (до 1,2–1,3), по его нынешнему уровню Россия остаётся среди стран с самым низким его значением.

Как показывают социологические опросы, главными причинами отказа от рождения детей молодые люди считают невозможность содержания и воспитания детей на должном уровне, отсутствие необходимых социальных гарантий со стороны государства, а также распад института семьи. Согласно социологическому опросу учащихся средней школы Москвы 96% девушек-подростков считают, что нормальная семья должна иметь 2 и более детей, однако у вступающих в брак отсутствуют материально-бытовые условия для рождения и воспитания детей.

Все перечисленные факты подтверждают наличие масштабного демографического кризиса в России, который, без принятия соответствующих мер, может приобрести черты необратимости и перерасти в демографическую катастрофу.

Согласно официальному прогнозу Отдела населения Департамента экономики и социального развития ООН, опубликованному в 1999 г., наиболее вероятны 3 варианта развития демографической ситуации в России:

•В соответствии с «оптимистичным» вариантом произойдёт некоторый рост численности населения до 151,8 млн человек к 2050 г.

•При среднем варианте численность населения страны к 2050 г. сократится до 121,3 млн человек, а в наихудшей ситуации — до 102,5 млн человек.

Наиболее близок к долгосрочным прогнозам большинства исследователей средний вариант. Если население страны будет меняться в соответствии с этим сценарием, возрастная структура российского населения претерпит

существенные изменения: доля трудоспособного населения уменьшится до 47% (вместо 63% в 2005 г.), практически в 2 раза увеличится доля пожилого населения. Численность населения сократится, скорее всего, более чем на 20 млн человек, в результате чего 35% будущих жителей составят пожилые и менее чем 20% — дети и подростки.

По какому сценарию будет развиваться демографическая ситуация в РФ, зависит в первую очередь от экономического положения страны и социальной политики государства. Провозглашенные руководством страны государственными приоритетами и осуществляемые в рамках национальных проектов «Здоровье» и «Образование» коренные меры социального и организационного плана призваны в первую очередь повлиять на основные демографические показатели РФ — рождаемость и смертность, так как последствия демографического кризиса стали угрожать национальной безопасности России на ближайшие десятилетия.

ГЛАВА 03.МАТЕРИНСКАЯ И ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ. СТРАТЕГИЯ РИСКА В АКУШЕРСТВЕ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ

Материнская смертность — один из основных критериев качества организации работы родовспомогательных учреждений и системы здравоохранения в целом. Большинство ведущих специалистов рассматривают этот показатель более широко, считая МС интегрирующим показателем состояния здоровья женщин репродуктивного возраста и отражающим результат взаимодействия экономических, экологических, культурных, социальногигиенических и медико-организационных факторов. Многофакторная зависимость этого показателя и, в первую очередь, социально-экономическая детерминированность несомненны и подтверждены мировой статистикой. Если в экономически развитых регионах коэффициент МС составляет менее 20 случаев на 100 тыс. живорождённых, то в регионах с развивающейся экономикой достигает 480, а в отдельных странах — 2000 случаев МС на 100 тыс. живорождённых детей (Афганистан, 2000 г.). При этом среднемировой показатель составляет 430 МС на 100 тыс. живорождённых детей.

Ежегодно в мире для 529 тыс. женщин беременность заканчивается трагически — они погибают (одна материнская смерть каждую минуту). На долю развивающихся стран приходится свыше 99% материнских смертей (95% — на страны Азии и Африки). При этом квота родов развивающихся стран составляет 86%. Почти половина всех материнских потерь регистрируется в трёх азиатских странах — Индии, Пакистане, Бангладеше (в Индии за один день умирает столько женщин от причин, связанных с беременностью и родами, сколько в Западной Европе за целый год).

Показатель МС — все случаи смерти женщин, наступившей в период беременности или в течение 42 дней после её окончания, независимо от продолжительности и локализации беременности, от какой-либо причины, связанной с беременностью или отягощённой ею или её ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины (МКБ-10, 1995 г.), рассчитанные на 100 тыс. родов живыми детьми.

Коэффициент МС=100 000×[Число умерших беременных (с начала беременности), рожениц и родильниц в течение 42 дней после прекращения беременности]/Число живорождённых.

Взглянув на представленную формулу, можно понять, что истинные цифры МС, особенно в развивающихся странах, несколько выше (табл. 3-1). Условие «знаменателя» формулы для расчёта показателя МС — роды живыми детьми — оставляет за рамками отчётности многочисленные случаи МС с антенатальной и интранатальной гибелью плодов. Живорождённость — своего рода компромисс, к которому прибегли для получения возможности сравнивать показатели МС в различных регионах.

Таблица 3-1. Материнская смертность по регионам мира по данным 2000 г. (ВОЗ, 2005)

Вместе с тем в МКБ-10 введено новое понятие — «поздняя материнская смерть»:

О95 Акушерская смерть по неуточнённой причине (смерть матери от неуточнённой причины во время беременности, родов или в послеродовом периоде).

О96 Смерть матери от любой акушерской причины спустя более 42 дней, но менее одного года после родов.

О97 Смерть матери от последствий прямых акушерских причин (смерть от любой акушерской причины через год или более после родов).

Введение этого понятия обусловлено тем, что известны случаи смерти женщин, наступившей позже 42 дней после прекращения беременности от причин, непосредственно или косвенно связанных с ней.

Случаи МС делят на 2 группы:

•смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами (смерть в результате акушерских осложнений, особенностей течения беременности, родов и послеродового периода, а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин);

•смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами (смерть в результате существовавшей прежде болезни или

болезни, развившейся в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощённой физиологическим воздействием беременности).

Структура причин МС в мире весьма стабильна на протяжении последних лет. На первых местах в мировой структуре причин МС, обусловливающих 65% материнских смертей, стоят кровотечения, инфекционные осложнения, гестозы — «легко управляемые» причины. Так как 95% случаев материнских смертей происходят в странах Азии и Африки, то такая структура причин характерна для развивающихся стран. Современная ситуация в странах «третьего мира» аналогична той, которая существовала в развитых государствах 100 лет назад. В экономически развитых странах первое место в структуре причин МС занимают «неуправляемые причины»: внематочная беременность, эмболия околоплодными водами (ОВ), экстрагенитальные заболевания, анестезиологические осложнения. На долю кровотечений и сепсиса, в отличие от развивающихся стран, приходится только 5–10% в общей структуре причин МС. В экономически развитых странах низкие показатели МС обусловлены высоким уровнем развития экономики, санитарной культуры населения, качественной медицинской помощью. В большинстве экономически развитых стран показатель МС ниже 10. Но наиболее низок он в странах, где высокий уровень экономики сочетается с минимальным количеством социальных проблем, хорошо налаженной системой защиты окружающей среды, высоким качеством оказания медицинской помощи и санитарной культурой населения: Канада, Швеция, Бельгия, Люксембург, Швейцария, Дания, Исландия, Израиль (показатель МС менее 10). В богатых странах Персидского залива, где, наряду с развитой экономикой, действует мощная система социальной поддержки населения (Объединённые Арабские Эмираты, Катар, Йемен, Оман), показатель МС колеблется от 4 до 12.

В РФ показатель МС (рис. 3-1) к 2002 г. достиг среднеевропейского уровня (39 случаев на 100 тыс. живорождённых). За последнее десятилетие показатель МС в России имеет чёткую тенденцию к снижению.

Рис. 3-1. Динамика показателя МС в России [по данным Минздравсоцразвития РФ].

В России сложилась парадоксальная демографическая ситуация: рождаемость соответствует показателям экономически развитых стран (за последние десятилетия он сократился вдвое), показатели МС ниже среднеевропейских, а структура её причин идентична таковой в развивающихся странах: кровотечения (23,3%), септические осложнения (17,1%), гестоз (12,4%). Снижение МС происходит в основном за счёт уменьшения числа умерших после осложнений аборта, в то же время гибель женщин от основных акушерских причин снижается крайне медленно.

По данным экспертной оценки, более 70% случаев МС относятся к предотвратимым и условно предотвратимым, кроме того, 13% МС обусловлены ятрогенным влиянием. Часто летальный исход обусловлен очевидными недостатками медицинской помощи: лечебно-диагностическими ошибками, нерациональным ведением родов, несвоевременно оказанной экстренной помощью и др. Поэтому МС и является интегрированным показателем не только состояния репродуктивного здоровья населения, но и отражением качества медицинской помощи, уровня её организации и др.

Борьба с МС остаётся и, конечно, останется приоритетом в работе акушерской службы. В силу своей многофакторной зависимости МС — это не узковедомственная проблема, а одно из приоритетных направлений государственной политики, поэтому за её решение ответственны не только последователи Гиппократа, но и политики, экономисты, работники образования и культуры — специалисты ключевых сфер жизни общества, по которым и определяют уровень его развития.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ

Перинатальная смертность — гибель плода, наступившая в период от 22 нед беременности до рождения или новорождённого до 168 ч (7 сут) постнатальной жизни (в ранний неонатальный период). Показатель ПС равен отношению суммы мертворождённых (антенатальная и интранатальная смертность) и смерти детей в раннем неонатальном периоде к числу детей, родившихся живыми и мёртвыми, умноженному на 1000. Таким образом, показатель ПС измеряют в промилле (‰).

Коэффициент ПС=1000×(Мёртворождённые+Умершие на 1-й неделе жизни)/Число детей, родившихся живыми и мёртвыми.

Для сопоставления показателей ПС различных стран ВОЗ учитывает данные о смертности новорождённых с массой тела 1000 г и более или длиной от верхушки темени до пяток 35 см, что соответствует 28 нед беременности. Потери плодов с массой тела от 500 г до 999 г (от 22 до 28 нед беременности) рекомендовано учитывать на уровне национальной статистики.

Мертворождаемость — показатель количества плодов, погибших с 22 нед беременности до родов (антенатальная смертность) и во время родов (интранатальная смертность). Это менее управляемая (с медицинских позиций) составляющая ПС, она на 40–50% зависит от социально-экономического уклада жизни населения, на 30–40% обусловлена генетическими и биологическими факторами. В структуре экстрагенитальных заболеваний, приводящих к гибели плода (в совокупности 29%), лидируют заболевания сердечно-сосудистой и мочеполовой систем. У 13% беременных женщин гибель плода связывают с перенесённой тяжёлой острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ; особенно период гестации до 12 нед).

Мертворождаемость=1000×(Количество детей, погибших анте- и интранатально)/Число детей, родившихся живыми и мёртвыми.

Ранняя неонатальная смертность — показатель, отражающий количество смертей новорождённых в первые 7 сут жизни, — другой важный компонент перинатальных потерь. Успех в повышении выживаемости детей, перенёсших критические состояния в родах, зависит от состояния ребёнка при рождении, а также от дальнейшей реорганизации неонатальной службы: подготовки кадров, технического оснащения неонатальных отделений средствами контроля за функциональными системами организма и обеспечения реанимационной помощи.

Ранняя неонатальная смертность=1000×(Количество детей, погибших в течение 168 ч после родов)/Число детей, родившихся живыми и мёртвыми.

Показатель ПС в мире приблизительно равен 30‰, но это только «вершина айсберга». В большинстве случаев умерший ребёнок не оформляется документально. Только по доступным данным, в мире ежедневно погибает 10 000 плодов и новорождённых.

Коэффициент ПС имеет многофакторную зависимость, и в первую очередь социально-экономическую детерминированность, что подтверждено данными мировой статистики. В экономически развитых странах ПС не превышает 5–10‰, в противовес развивающимся странам, где ПС больше в 10 раз. В России за последнее десятилетие динамика изменений показателя ПС характеризуется чёткой тенденцией к снижению, и в 2005 г. он составил 10,2‰ (рис. 3-2).

Рис. 3-2. Динамика показателя ПС в России (по данным Минздравсоцразвития РФ).

ПС зависит прежде всего от состояния здоровья женщин репродуктивного возраста:

•заболеваний беременных;

•вредных воздействий на их организм;

•осложнений беременности и родов.

На ПС влияют низкий уровень образования и гигиенической культуры, безработица, недостатки медицинского обслуживания женщин:

•игнорирование степени перинатального риска;

•отсутствие динамического наблюдения и дородового наблюдения за состоянием матери и плода;

•позднее взятие на учёт по беременности.

Немалую роль играют профессиональная подготовка медицинского персонала, материально-техническая оснащённость акушерских стационаров, организация медицинских и социальных мероприятий по антенатальной охране плода.

Ведущие непосредственные причины мертворождений и ранней неонатальной смерти:

•плацентарная недостаточность, ведущая к гипоксии и ЗРП;

•асфиксия новорождённого;

•ВПР и заболевания;

•синдром дыхательных расстройств;

•внутриутробные и неонатальные инфекции и родовой травматизм;

•ошибки в выборе тактики ведения беременности и родов;

•дефекты реанимации.

При оценке качества акушерской, реанимационной и интенсивной помощи учитывают структурное соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности среди всех перинатальных потерь (в среднем 50% и 50%). Увеличение доли мертворождений при одном и том же показателе ПС может указывать на дефекты антенатальной охраны плода, ведения родов и оказания реанимационной помощи новорождённым. Увеличение ранней неонатальной смертности говорит о недостаточной организации постнатального ухода за новорождёнными. Значительные изменения в соотношении компонентов структуры ПС требуют детального рассмотрения для принятия организационных решений.

Значительное снижение показателей ПС за последние десятилетия связано с внедрением в акушерскую практику новых методов диагностики, лечения и профилактики:

•широкое применение ультразвукового исследования (УЗИ);

•использование мониторного наблюдения за состоянием плода;

•расширение показаний для кесарева сечения (КС) в интересах плода;

•усовершенствование методов реанимационной и интенсивной помощи новорождённым;

•внедрение современных перинатальных технологий и др.

В 70% случаев показатель ПС обусловлен количеством преждевременных родов и имеет чётко выраженную обратную зависимость. Поэтому показатель ПС часто анализируют отдельно для доношенных и недоношенных детей, что обусловлено их различными состояниями и адаптационными возможностями, а также разными требованиями к акушерской и неонатологической службам при оказании им медицинской помощи. Показатель ПС в группе детей с массой тела менее 1500 г достигает 400‰, в десятки раз превышая показатели среди детей со средней массой тела.

Резервы снижения ПС в РФ:

•оздоровление населения;

•совершенствование методов антенатальной диагностики;

•скрининг беременных на наличие врождённой патологии плода;

•рациональное использование акушерских коек с учётом региональных условий;

•создание сети перинатальных центров;

•внедрение современных перинатальных технологий;

•ведение родов, особенно преждевременных, по единому клиническому протоколу;

•совершенствование методов реанимации и интенсивной терапии новорождённых.