Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Акушерство (нац руков).pdf
Скачиваний:
1179
Добавлен:
14.05.2015
Размер:
17.59 Mб
Скачать

ГЛАВА 16.ВЕДЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

АМБУЛАТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ В УСЛОВИЯХ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

Система антенатального наблюдения в Европе сложилась ещё в начале XX в. Её главной целью было снижение МС — женщина находилась под наблюдением специалиста не только во время родов, а значительно более длительное время, что давало больше возможностей для профилактики различных осложнений беременности. Но эти ожидания оправдались далеко не в полной мере. Оказалось, что антенатальный уход влияет на уровень МС только от одной причины — эклампсии. Многие мероприятия оказались либо неэффективными (рутинная пельвиометрия и др.), либо слишком дорогими (выявление и профилактика анемии, обследование на ИППП). Спорным был и вопрос о необходимом количестве посещений женской консультации в течение беременности.

Исследование, проведенное по инициативе ВОЗ в четырёх странах с различными системами оказания помощи беременным (в том числе на Кубе, система здравоохранения которой очень похожа на российскую) и охватившее более 50 000 женщин, доказало, что для снижения количества осложнений у матери и плода достаточно четырёх посещений женской консультации на протяжении всей беременности.

ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть взята на учёт при сроке беременности до 12 нед.

· При первом посещении независимо от срока беременности врач женской консультации обязан ознакомиться с амбулаторной картой (или выпиской из нее) женщины из поликлинической сети для выявления экстрагенитальной патологии, наследственного анамнеза, факторов риска возникновения и развития акушерских и перинатальных осложнений. Это позволит своевременно решить вопросы о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень перинатального риска и при необходимости провести комплекс мероприятий по оздоровлению беременной.

· При взятии беременной на учёт врач заводит «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма № 111/у), куда заносит паспортные данные, результаты подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесённые в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, операции, переливания крови, особенности менструальной, половой и генеративной функций, а в дальнейшем при каждом посещении записывают все данные опроса, физикального обследования, лабораторных исследований, назначения.

Своевременное обследование. Эффективность раннего взятия беременной на учёт будет полностью нивелирована, если в минимальные сроки (в течение 12–14 дней) полностью не обследовать беременную. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень перинатального риска, а также вырабатывают план ведения беременности в соответствии с группой риска. Важным является проведение пренатального скрининга.

Регулярность наблюдения беременных. Периодичность посещений и объем обследований, необходимость их выполнения врач акушергинеколог должен обсудить с беременной и получить её согласие.

· При нормально протекающей беременности можно установить следующий график посещений женской консультации (табл. 161):

G после первого осмотра явка через 7–10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов; G в дальнейшем до 20 нед — 1 раз в месяц;

G с 20 до 28 нед — 2 раза в месяц;

G с 28 до 40 нед — 1 раз в неделю.

·При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает.

·При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо направить к ней на дом

участковую акушерку для патронажа.

· Кроме того, дородовый патронаж дважды осуществляют в обязательном порядке: при взятии на учёт и перед родами.

Таблица 16-1. Возможный график посещений женской консультации во время беременности

№ Срок Цель явки беременности

(нед)

1

 

до зачатия

 

Предгравидарная подготовка

 

 

 

 

 

2

 

до 12

 

Сбор анамнеза

 

 

 

 

Клинический осмотр

 

 

 

 

Заполнение обменной карты и карты наблюдения (желательно электронный вариант)

 

 

 

 

Измерение веса и роста женщины, подсчёт индекса массы тела

 

 

 

 

Измерение АД

 

 

 

 

Гинекологический осмотр: осмотр в зеркалах, взятие мазка на онкоцитологию, бимануальное

 

 

 

 

исследование

 

 

 

 

Лабораторные тесты: анализ крови (Hb); посев мочи; кровь на гепатиты B, C, ВИЧ, RW;

 

 

 

 

определение группы крови и Rh-фактора

 

 

 

 

Направление на УЗИ в 10–14 нед

 

 

 

 

Консультирование об образе жизни, правильном питании

 

 

 

 

Предоставление следующей информации (в том числе в письменной форме): телефоны,

 

 

 

 

адреса медицинских учреждений, оказывающих экстренную помощь Информирование о

 

 

 

 

поведении в экстренных ситуациях

 

 

 

 

Выдача буклетов, справочной литературы, книг о беременности, родах, послеродовом периоде

 

 

 

 

(желательна организации специальной библиотеки для беременных)

3

 

14-16

 

Обсуждение результатов обследования

 

 

 

 

Измерение АД

 

 

 

 

Общий анализ мочи

 

 

 

 

Направление на УЗИ в 18–20 нед (в консультативный центр)

 

 

 

 

4

 

18-20

 

УЗИ

 

 

 

 

5

 

22

 

Обсуждение результатов УЗИ

 

 

 

 

Измерение АД

 

 

 

 

Измерение (гравидограмма)

 

 

 

 

Общий анализ мочи (белок)

 

 

 

 

6

 

26

 

Измерение АД

 

 

 

 

Измерение ВДМ (гравидограмма)

 

 

 

 

Общий анализ мочи (белок)

730 Выдача больничного листа (при необходимости) и родового сертификата Измерение АД

Измерение ВДМ (гравидограмма)

Предоставление информации о курсах подготовки к родам

Лабораторные тесты: анализ крови (Hb); общий анализ мочи; кровь на гепатиты В, С, ВИЧ, RW

833 Обсуждение результатов обследования Измерение АД

Измерение ВДМ (гравидограмма) Общий анализ мочи (общий белок)

9

36

 

Измерение АД

 

 

 

 

Измерение ВДМ (гравидограмма)

 

 

 

 

Общий анализ мочи (общий белок)

 

 

 

 

Обсуждение места родов, организация посещения выбранного учреждения

 

 

 

 

 

10

 

38

 

Измерение АД

 

 

 

 

Измерение ВДМ (гравидограмма)

 

 

 

 

Общий анализ мочи (общий белок)

 

 

 

 

11

 

40

 

Измерение АД

 

 

 

 

Измерение ВДМ (гравидограмма)

 

 

 

 

Общий анализ мочи (общий белок)

 

 

 

 

12

 

41

 

Измерение АД

 

 

 

 

Общий анализ мочи (общий белок)

 

 

 

 

Предложение родовозбуждения или бимануального обследования для оценки шейки матки и

 

 

 

 

отслойки нижнего полюса плодного пузыря — в этом случае предложение дополнительного

 

 

 

 

обследования в объёме сокращенной формы биофизического профиля плода

Профилактика гнойносептических осложнений обязательно должна включать стоматологическую, урологическую и ЛОРсанацию.

Своевременная госпитализация (экстренная или плановая) при возникновении соответствующих показаний позволяет снизить ПС в 8 раз по сравнению с группой женщин, подлежащих стационарному лечению, но своевременно не госпитализированных.

Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам. Все беременные должны пройти занятия в «Школе матерей». Желательны также занятия для мужей в «Школе отцов».

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Физикальное обследование См. главу «Клинические методы обследования беременных». Лабораторные исследования

·При взятии беременной на учёт обязательно производят общий анализ крови и мочи, определение группы и резуспринадлежности крови, определение уровня глюкозы в крови.

·При наличии в анамнезе мертворождений, невынашивания, экстрагенитальных заболеваний следует:

G определить содержание гемолизинов в крови беременной;

G установить группу крови и резуспринадлежность крови мужа, особенно при определении отрицательного резусфактора или группы крови 0(I) у беременной;

G провести исследования на наличие возбудителей урогенитальной инфекции методом количественной ПЦРдиагностки;

G провести определение экскреции гормонов, показателей иммунорезистентности, а также все необходимые исследования для суждения о наличии и характере течения экстрагенитальных заболеваний;

G для беременных с отягощённым акушерским, семейным и гинекологическим анамнезом провести медикогенетическое консультирование.

· В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки: G общий анализ крови — 1 раз в месяц, а с 30 нед беременности — 1 раз в 2 нед;

G общий анализ мочи — при каждом посещении; G исследование крови на АФП, ХГЧ — в 16–20 нед; G уровень глюкозы в крови — в 22–24 и 36–37 нед; G коагулограмма — в 36–37 нед;

G бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое (обязательно) исследования выделений из влагалища — в 30 нед.

· Скрининг инфекций (см. главу «Инфекционный скрининг»). Большинство инфекций, диагностируемых во время беременности, не заслуживают особого беспокойства, так как в большинстве случаев не влияют на течение беременности, риск внутриутробного или интранатального заражения. Поэтому тем, кто ведёт беременную женщину, важно не применять по отношению к беременности ненужных ограничений и не тратить необдуманно имеющиеся ресурсы.

G При взятии беременной на учёт проводят обследование на сифилис (реакция Вассермана), гепатиты В и С, ВИЧинфекцию. Кроме того, необходимо микроскопическое, микробиологическое и цитологическое исследование мазков и соскобов из влагалища и шейки матки для выявления ИППП (гонорея, трихомоноз, хламидиоз).

G Повторно проводят обследование на сифилис и ВИЧ в 30 нед и за 2–3 нед до родов. Дополнительные методы исследования

·ЭКГ проводят всем беременным при первой явке и в 36–37 нед, при наличии особых показаний — по необходимости.

·УЗИ за время беременности производят трижды: первое, для исключения патологии развития плодного яйца — на

сроке до 12 нед; второе, с целью диагностики ВПР плода — на сроке 18–20 нед; третье — на сроке 32–34 нед.

· Изучение клинической значимости дополнительных методов УЗИ на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какоголибо улучшения исходов.

G Доказана целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:

при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;

при оценке развития плода с подозрением на ЗРП;

при определении локализации плаценты;

подтверждении многоплодной беременности;

оценке объёма АЖ при подозрении на много или маловодие;

уточнении положения плода;

при некоторых инвазивных вмешательствах.

·КТГ. Отсутствуют доказательства целесообразности рутинного применения КТГ в антенатальном периоде в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременности. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.

·Оценка шевеления плода — простой диагностический метод, который можно использовать в комплексной оценке

состояния плода у беременных группы высокого риска.

G Субъективная оценка шевеления плода. Беременным нужно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20й недели) для того, чтобы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.

G Подсчёт количества шевелений плода. Предложено две различных методики, однако нет данных о преимуществах одной перед другой.

Mетодика Кардиффа: начиная с 9 утра, женщина, лёжа или сидя, должна концентрироваться на движениях плода и зафиксировать, сколько времени уходит, чтобы плод сделал 10 движений. Если плод не сделал 10 движений до 9 вечера, женщина должна обратиться к специалисту для оценки состояния плода.

Методика Садовски: в течение одного часа после приёма пищи женщина должна, если возможно, лёжа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует

фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должна обратиться к специалисту.

G Рутинный подсчет шевелений плода приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Однако нет данных об эффективности подсчёта шевелений плода для предотвращения антенатальной гибели плода в поздние сроки.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ И СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА

Стратификация риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. На основании анамнеза, данных физикального обследования и лабораторных анализов выявляют следующие неблагоприятные прогностические факторы.

I. Социальнобиологические:

G возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет); G возраст отца старше 40 лет;

G профессиональные вредности у родителей;

G табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;

G массоростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).

II. Акушерскогинекологический анамнез: G число родов 4 и более;

G неоднократные или осложненные аборты;

G оперативные вмешательства на матке и придатках; G пороки развития матки;

G бесплодие;

G невынашивание беременности;

G неразвивающаяся беременность (НБ); G преждевременные роды;

G мертворождение;

G смерть в неонатальном периоде;

G рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития; G рождение детей с низкой или крупной массой тела;

G осложнённое течение предыдущей беременности;

G бактериальновирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).

III. Экстрагенитальные заболевания:

G сердечнососудистые: пороки сердца, гипер и гипотензивные расстройства; G заболевания мочевыделительных путей;

G эндокринопатия;

G болезни крови;

G болезни печени;

G болезни легких;

G заболевания соединительной ткани; G острые и хронические инфекции;

G нарушение гемостаза;

G алкоголизм, наркомания.

IV. Осложнения беременности: G рвота беременных;

G угроза прерывания беременности;

G кровотечение в I и II половине беременности; G гестоз;

G многоводие;

G маловодие;

G плацентарная недостаточность; G многоплодие;

G анемия;

G Rh и АВ0 изосенсибилизация;

G обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.). G анатомически узкий таз;

G неправильное положение плода; G переношенная беременность; G индуцированная беременность.

Для количественной оценки факторов используют балльную систему, дающуя возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов.

Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: низкую — до 15 баллов; среднюю — 15–25 баллов; высокую — более 25 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными.

Первый балльный скрининг проводят при первой явке беременной в женскую консультацию. Второй — в 28–32 нед, третий — перед родами. После каждого скрининга уточняют план ведения беременности. Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности.

С 36 нед беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривают заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из групп риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют для профилактического лечения в определенные акушерские стационары. Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из групп риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатываться совместно с заведующим акушерским отделением. Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, — последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего или высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев ПС встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных.

На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении ПС О. Г. Фролова и Е. Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним отнесены только те факторы, которые приводили к более высокому уровню ПС по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В).

Пренатальные факторы в свою очередь подразделяют на 5 подгрупп: G социальнобиологические;

G акушерскогинекологического анамнеза; G экстрагенитальной патологии;

G осложнений настоящей беременности;

G оценки состояния внутриутробного плода.

Интранатальные факторы также были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны: G матери;

G плаценты и пуповины; G плода.

Среди пренатальных выделяют 52 фактора, среди интранатальных — 20. Таким образом, всего выделено 72 фактора риска.

ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР

Дневные стационары организуют при амбулаторнополиклинических учреждениях (женская консультация), родильных домах, гинекологических отделениях многопрофильных больниц в целях улучшения качества медицинской помощи беременным и гинекологическим больным, не требующим круглосуточного наблюдения и лечения.

·Стационар осуществляет преемственность в обследовании, лечении и реабилитации больных с другими учреждениями здравоохранения: при ухудшении состояния больных женщин переводят в соответствующие отделения больницы.

·Рекомендуемая мощность дневного стационара — не менее 5–10 коек. Для обеспечения полноценного лечебнодиагностического процесса длительность пребывания больной в дневном стационаре должна быть не менее 6–8 ч в

сутки.

·Руководство дневным стационаром осуществляет главный врач (заведующий) учреждения, на базе которого организовано данное структурное подразделение.

·Штаты медицинского персонала и режим работы дневного стационара женской консультации зависят от объёма

оказываемой помощи. На каждую пациентку дневного стационара заводится «Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице».

· Показания к отбору беременных для госпитализации в стационар дневного пребывания: G вегетососудистая дистония и гипертоническая болезнь в I и II триместрах беременности; G обострение хронического гастрита;

G анемия (Hb не ниже 90 г/л);

G ранний токсикоз при отсутствии или наличии транзиторной кетонурии;

G угроза прерывания беременности в I и II триместрах при отсутствии в анамнезе привычных выкидышей и сохранённой шейке матки;

G критические сроки беременности при невынашивании в анамнезе без клинических признаков угрозы прерывания;

G медикогенетическое обследование, включающее инвазивные методы (амниоцентез, биопсия хориона и др.) у беременных группы высокого перинатального риска при отсутствии признаков угрозы прерывания беременности;

G немедикаментозная терапия (иглорефлексотерапия, психо и гипнотерапия и др.);

G резусконфликт в I и II триместрах беременности (для обследования, проведения неспецифической десенсибилизирующей терапии);

G подозрение на ПН;

G подозрение на порок сердца, патологию мочевыделительной системы и др.; G проведение специальной терапии при алкоголизме и наркомании;

G при выписке из стационара после наложения швов на шейку матки по поводу ИЦН;

G продолжение наблюдения и лечения после длительного пребывания в стационаре.

ФИЗИОПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ

Физиопсихопрофилактическая подготовка беременной к родам разработана и внедрена отечественными учеными И.З. Вельвовским и А.П. Николаевым, а за рубежом её активно пропагандирует Ламазе как «русский метод». Она включает 5–6 бесед, которые проводит врач и комплекс гимнастических упражнений.

В комплекс физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам входит гигиеническая гимнастика, которой рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ранних сроков беременности под руководством инструктора лечебной физкультуры либо специально обученной медицинской сестры.

·Беременных обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему материнству в «Школах материнства», а мужей беременных — в «Школах отцов», организуемых в женских консультациях с использованием демонстративных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком.

·К посещению «Школы материнства» следует привлекать всех женщин с ранних сроков беременности. Беременным следует разъяснять важность посещения этих занятий. В консультации должна быть яркая информация о программе и

времени проведения занятий. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в «Школе материнства» являются акушерки и медицинские сестры по уходу за ребенком.

·Группы формируют из 8–10 человек с учётом сроков беременности. Занятия проводят в утренние, а для работающих беременных — дополнительно в вечерние часы.

·Заведующая консультацией организует занятия, учитывая особенности местных условий, осуществляет контроль за работой «Школы материнства» и связь с территориальным центром здоровья для получения методической помощи и печатных материалов. Учебный план «Школы материнства» предусматривает 3 занятия акушерагинеколога, 2 педиатра и 1 юрисконсульта при его наличии.

·При подготовке к родам (начиная с 33–35 нед) беременных не только знакомят с физиологией родового акта, правильного поведения в родах, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу как факторам, снимающим болевые ощущения во время схваток, развивающим и укрепляющим волевые способности человека к самовнушению.

·Правильно проведённая физиопсихопрофилактическая подготовка устраняет страх перед предстоящими родами, способна значительно уменьшить болевые ощущения во время схваток, обеспечить адекватное поведение роженицы.

·Интерьер кабинета для проведения групповых занятий должен создавать у слушателей психологический комфорт. Рекомендуется иметь кушетки или удобные кресла, набор рисунков и таблиц, слайдоскоп, магнитофон, аудиокассеты со специальными музыкальными программами и др.

·Целесообразно обеспечить возможность самостоятельного просмотра видеокассет по проблемам гигиены беременных, семейной подготовки к родам, правилам грудного вскармливания, ухода за новорождённым, контрацепции после родов и т.д.

·Физические упражнения делят на 3 комплекса соответственно срокам: до

16 нед, от 17 до 32 нед и от 33 до 40 нед. Каждый комплекс упражнений предусматривает обучение определенным навыкам, необходимым для адаптации организма к соответствующему периоду беременности. Занятия гимнастикой целесообразно завершать ультрафиолетовым облучением, особенно в осеннезимний сезон. Если беременная не может посещать кабинет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под контролем инструктора каждые 10–12 дней.

· Больные беременные выполняют лечебную гимнастику дифференцированно, с учётом основного заболевания. Противопоказана физкультура при острых или часто обостряющихся и декомпенсированных соматических заболеваниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерывания данной беременности.

Социальноправовая помощь Оказание социальноправовой помощи в женской консультации является одним из звеньев в системе мер по охране

материнства и детства. Эта работа осуществляется юрисконсультом, который непосредственно подчиняется руководителю учреждения. Свою работу юрисконсульт организует в соответствии с действующим законодательством. · Должность юрисконсульта предусматривается в женских консультациях с числом врачебных должностей от 11 и 0,5 должности на женскую консультацию от 5 до 10 врачебных должностей (Приказ Минздрава России от 22.05.2001 № 165 «Об утверждении штатных нормативов служащих и рабочих учреждений здравоохранения и служащих

централизованных бухгалтерий при учреждениях здравоохранения». В гос. регистрации не нуждается; письмо Минюста России от 02.07.2001 №07/6619ЮД). Вместе с тем руководитель учреждения может вводить должность данного специалиста в штат консультации любой мощности.

· Дни и часы работы юрисконсульта должны быть известны женщинам и специалистам. Работа носит индивидуальный, иногда групповой характер. Женщины могут направляться на приём к юрисконсульту врачами акушерамигинекологами и другими специалистами или обращаться самостоятельно.

·Сведения о пациентках и принятых решениях заносятся в «Книгу записей работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждения здравоохранения».

·В женской консультации могут быть созданы специальные стенды или организованы групповые беседы по правовым

вопросам. Юрисконсульт составляет ежегодные отчеты о своей деятельности и представляет руководителю учреждения.

Длительность дородового и послеродового отпуска

·В соответствии с законодательством работающим женщинам независимо от стажа работы предоставляют отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 дней (70 календарных дней до родов и 70 — после родов), а при многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается единовременно с 28 нед беременности продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).

·При родах, наступивших в период с 28 до 30 нед беременности, и рождении живого ребёнка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается женской консультацией на основании выписки из родильного дома (отделения), где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мёртвого ребенка или его смерти в течение первых 7 суток после родов (168 ч) — на 86 календарных дней. При временном выезде женщины с

места постоянного жительства — родильным домом (отделением), где произошли роды.

· При осложнённых родах листок нетрудоспособности дополнительно на 16 календарных дней может выдаваться родильным домом (отделением) или женской консультацией по месту жительства на основании документов из лечебнопрофилактического учреждения, в котором произошли роды. При проведении процедуры ЭКО и переноса эмбриона в полость матки листок нетрудоспособности выдается с периода подсадки эмбриона до установления факта беременности и далее по показаниям. Листки нетрудоспособности регистрируются в «Книге регистрации листков нетрудоспособности».

·При оформлении отпуска по беременности и родам женщинам разъясняется необходимость регулярного посещения консультации. Задача женской консультации — проявить максимальную объективность при определении срока дородового и выдаче послеродового отпусков.

·Первый осмотр женщины в консультации должны проводить два врача для более квалифицированного заключения о сроке беременности. Если женщина согласна с установленным сроком, следует зарегистрировать это в карте

наблюдения беременной. При возникновении разногласий необходимо немедленно определить срок беременности, используя все имеющиеся методы.

Роль обменноуведомительной карты беременной и родильницы

·Для осуществления преемственности в наблюдении за беременной в женской консультации и родильном доме на руки каждой беременной на сроке 22– 23 нед выдают обменноуведомительную карту беременной и родильницы, в которую заносят основные данные о

состоянии здоровья женщины. Эту карту она передает врачу при поступлении в родильный дом.

·В консультации особое внимание следует уделять беременным, отнесённым к группам высоко риска развития

перинатальной, акушерской и экстрагенитальной патологии. При наличии обострений экстрагенитальных заболеваний у беременных или осложнений беременности акушергинеколог и терапевт женской консультации обязаны назначить соответствующее лечение в амбулаторных условиях или госпитализировать женщину в стационар.

· Беременные, страдающие туберкулёзом, СД, сердечнососудистыми и венерическими заболеваниями, невынашиванием беременности, инфекционными заболеваниями, кроме того, должны находиться под наблюдением

врачейспециалистов, и для родоразрешения их направляют, как правило, в специализированные родильные дома или отделения соответствующих больниц.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Кулаков В.И. и др. Руководство по амбулаторнополиклинической помощи в акушерстве и гинекологии / Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2006. — 1056 с.

Савельева Г.М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии — М.: МИА, 2006. — 720 с.