ГЛАВА 19.БЕРЕМЕННОСТЬ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

Раннее начало сексуальных отношений в сочетании с низким уровнем знаний в этой области и плохой осведомлённостью о контрацепции привели к такому явлению, как юное материнство.

Юными могут быть названы беременные, не достигшие половой зрелости, их паспортный возраст колеблется от 12 до

17 лет.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространённость беременности у юных варьирует от 12 на 1000 женщин в возрасте 15–19 лет в развитых странах, до 102 на 1000 — в России. «Вынужденное подростковое материнство», характерное в течение длительного времени для различных стран мира (до 15 млн ежегодно), стало типичным и для России: сегодня 14–15% всех родов происходят у матерей 15–19 лет. Примерно 30% подростковых беременностей заканчиваются абортами, 56% — родами и 14% — выкидышами.

Ежегодно в возрасте 15 лет рожают около 1,5 тыс. матерей, 9 тыс. — в 16 лет и свыше 30 тыс. — до достижения 17 лет. Показатели МС (35,04 на 100 тыс. родившихся живыми) среди подростков в 5–8 раз выше, чем в общей популяции. Внебрачная рождаемость в группе юных женщин составляет 60,7–68,7%; среди матерей, отказывающихся от своих детей, несовершеннолетних от 52,3 до 63,8%. В социальной структуре юных матерей значительная доля (72%) принадлежит домохозяйкам и учащимся ПТУ и школ. Около 13% матерейподростков имеют вредные привычки (курение, употребление алкоголя).

Факторы, влияющие на уровень подростковой беременности:

·высокий уровень сексуальной активности;

·сексуальное или физическое насилие, насилие в семье;

·бедность;

·приемлемость рождения детей в подростковом возрасте в семье и окружении подростка;

·психологические и поведенческие факторы, сниженная познавательная способность, ограниченная способность планировать будущее или предвидеть последствия своих действий, а также чувство собственной неуязвимости;

·нежелание использовать контрацептивы (личные мотивы или причины, связанные с половым партнером);

·преднамеренная беременность как единственный ритуал перехода во взрослое состояние;

·недоступность или низкое качество медицинской помощи в сфере планирования семьи.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Особенности клинического течения беременности, родов несовершеннолетних первородящих и состояние новорождённых сопряжены с различной степенью биологической зрелости организма. Показатель последней — менструальный возраст (МВ).

По МВ, то есть числу лет от менархе до наступления беременности, юных беременных целесообразно разделить на следующие группы:

·с МВ 1 год и менее;

·с МВ 2 года;

·с МВ 3 года и более.

Существует также классификация по возрасту:

·до 9 лет — девочки с патологически ускоренным половым созреванием, «сверхюные первородящие»;

·от 9 до 15 лет — нет полного полового созревания, «юные первородящие»;

·от 15 до 18 лет — подростки, созревшие для выполнения репродуктивной функции.

В зависимости от состояния здоровья или особенностей поведения различают:

·здоровые беременные подростки;

·юные беременные с экстрагенитальной патологией;

·беременные подростки с осложнённой беременностью.

В зависимости от обстоятельств наступления беременности:

·юных первородящих беременных из полных и благополучных семей, считающих свою беременность желанной;

·юных из неполных или неблагополучных семей с нежеланной беременностью;

·юных с беременностью в результате изнасилования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Беременность и роды в юном возрасте связаны с большой нагрузкой на незрелый организм подростка. За последнее десятилетие общее соматическое и репродуктивное здоровье подростков ухудшилось. Около 75–86% девушек имеют хронические соматические заболевания, 10–15% — гинекологические расстройства, ограничивающие их фертильные возможности. Естественно, что в таких условиях и на фоне низкого уровня соматического здоровья несовершеннолетних гестационный процесс протекает со значительным количеством осложнений, неблагоприятно отражающихся на состоянии юной женщины, её плода и новорождённого.

Чаще всего беременность в юном возрасте — результат внебрачной связи, сопряжённый со сменой половых партнёров, поэтому во время беременности в этой возрастной группе в 1,5 раза чаще регистрируют кольпиты. Кроме того, в сроке 24–35 нед практически у половины возникают инфекционновоспалительные процессы, локализующиеся в большинстве случаев в урогенитальном тракте и коже (пиодермии).

Наступившая в юном возрасте беременность ускоряет процессы соматического и полового созревания. Особенно благоприятны с акушерской точки зрения изменения костного таза, по мере протекания беременности он растёт, достигая размеров, характерных для девушек в 16–18 лет. Наружная конъюгата увеличивается медленнее остальных и достигает величины нормы только к 21 году. Таким образом, с увеличением МВ частота анатомического сужения (различных форм и степеней) таза уменьшается (у подростков с МВ 1 год она составляет 66%, у беременных с МВ 3 года — 50%). Как следствие узкого таза, тазовое предлежание плодов у подростков встречается несколько чаще, чем у взрослых женщин. В то же время гидрофильность и эластичность связочного аппарата, симфиза и хрящевых

Вынашивание беременности и родоразрешение с благоприятным исходом для матери и плода. Показания к госпитализации

Юных первородящих для лечения осложнений беременности, подготовки к родам и родоразрешения необходимо госпитализировать в высококвалифицированные родовспомогательных учреждения в 38–39 нед. При дородовой госпитализации необходимо проводить подготовку к родам для профилактики аномалий родовой деятельности и определить метод родоразрешения.

Немедикаментозное лечение Решение вопроса о вынашивании беременности в юном возрасте должно приниматься в каждом случае

индивидуально, с учётом таких обстоятельств, как срок беременности, физиологическая зрелость организма, акушерскогинекологический анамнез, общее состояние здоровья, удовлетворительный социальный статус, желание иметь ребенка, согласие родителей или опекунов, благоприятное течение беременности.

Врачу акушеругинекологу, ведущему беременность у юных женщин, необходимо искать особый подход, продиктованный необычностью ситуации в психологическом и деонтологическом плане, эмоциональной лабильностью подростка.

Беременность может стать кризисом для девушкиподростка и её семьи. Врач — человек, способный предложить руководство и поддержку в это время. Кроме того, план ведения беременности должен быть составлен с учётом положения в семье девушки, отношений с партнёром. Очень важно консультировать подростков по вопросам питания, так как для этой возрастной группы характерно нерегулярное несбалансированное питания, соблюдение диеты. Необходимо обсудить вопросы вреда курения, приёма алкоголя и наркотиков, ИППП, контрацепции и сексуальности в послеродовом периоде. Особое внимание следует уделить психопрофилактической подготовке к родам. При последующих визитах подчеркнуть значимость грудного вскармливания, научить приёмам грудного вскармливания, ухода за новорождённым.

Вопрос о кормлении грудным молоком решают поразному, в зависимости от планов женщины и её окружения по отношению к новорождённому.

Медикаментозное лечение Родоразрешение юных беременных следует проводить в высококвалифицированных учреждениях, желательно в тех,

где есть специалисты с соответствующим опытом и круглосуточная анестезиологическая и неонатологическая служба. В первом периоде параллельно с наблюдением за раскрытием шейки матки необходимо назначать средства, действующие спазмолитически и уменьшающие болевые ощущения. Для обезболивания родов целесообразно применять эпидуральную анестезию.

Ввиду высокой частоты интранатальной гипоксии плода необходим мониторный контроль (КТГ) и профилактика гипоксии.

Хирургическое лечение При выборе метода родоразрешения у юных первородящих вопрос о необходимости КС должен решаться

своевременно. Показания к его проведению аналогичны таковым у рожениц оптимального фертильного возраста: аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии, интранатальная гипоксия плода, клинически узкий таз. Юный возраст роженицы не должен быть препятствием для своевременного оперативного родоразрешения.

Сроки и методы родоразрешения Средняя продолжительность беременности у юных несколько меньше, чем у взрослых женщин — 37,9 нед. Самую

короткую среднюю продолжительность беременности обычно регистрируют у несовершеннолетних с МВ 1 год и менее, у них же отмечают самую высокую частоту преждевременных родов (23%). Перенашивание беременности у юных женщин происходит реже, чем у женщин оптимального детородного возраста. С увеличением МВ частота перенашивания возрастает и в группе рожениц с МВ 3 года она совпадает с частотой у взрослых женщин.

Примерные сроки нетрудоспособности Вопрос о посещении учебного заведения юная беременная решает сама вместе с родителями.

ПРОФИЛАКТИКА

В настоящее время необходимо объединение медицинских, педагогических, социальных и общественных организаций для проведения организованных форм работ по предупреждению несвоевременной беременности у юных.

Первичная профилактика подразумевает создание эффективных программ по отсрочке начала половой жизни у девушек, направленных на обучение безопасному сексуальному поведению, умению сказать «нет», увеличение доступа к контрацептивам.

Вторичная профилактика — это предупреждение последующих беременностей и родов у подростков путём длительного — до 1–2 лет наблюдения за юными матерями с индивидуальным подбором адекватных методов контрацепции.

ПРОГНОЗ

Беременность протекает с осложнениями у 70–98% несовершеннолетних, патологию родов и послеродового периода диагностируют у 45–94% юных первородящих.

Частота неблагоприятных исходов родов для матери и плода высока, поэтому при прогнозировании осложнений необходимо учитывать принадлежность юных первородящих к группе определённого МВ (1 год и менее, 2 года, 3 года и более).

·Беременных с МВ 1–2 года при любом паспортном возрасте следует относить к высокой степени риска в отношении анемии, недонашивания, родового травматизма.

·Беременных с МВ 3 года и более можно отнести к низкой степени риска. При тщательном и регулярном наблюдении

в условиях женской консультации и периодической госпитализации наряду с другими лечебнопрофилактическими мероприятиями исход родов для матери и новорождённого может быть благоприятным.

· В возрастной группе с МВ 1 год и менее в I триместре чаще всего беременность искусственно прерывают. Во II триместре прерывание показано лишь в случаях, когда существует угроза для здоровья или жизни беременной.

В III триместре рационально провести спонтанные роды после достаточно длительной предварительной подготовки.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Dianne S.E., Marianne E.F. Adolescent pregnancy // Pediatr. Clin. N. Am. 2003. — N 50. — P. 781–800.

Emans S.J.H., Laufer M.R., Goldstein D.P. Pediatric and Adolescent Gynecology / 5th Edition. — Lippincott Williams & Wilkins. — 2005.