Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

6.3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ (ПОДКОЖНЫЕ) ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Флегмоны, абсцессы век бывают вторичными — источником инфи­ цирования клетчатки служат гнойные заболевания сальных желез, кожи, инфицированные раны, нагноившиеся гематомы. Возможно проникновение микрофлоры из смежных областей (подглазничной, лобной, скуловой). Точно так же при абсцессе, флегмоне век возмож­ но распространение воспаления в подглазничную, лобную, скуловую области, решетчатую кость.

Больных беспокоят умеренно выраженная боль, сужение или закрытие глазной щели и вследствие этого нарушение зрения. Флегмону, абсцесс всегда сопровождают выраженный отек и слипа­ ние век, сужение или закрытие глазной щели. Кожа гиперемирована, отмечается выраженный конъюнктивит с гнойным отделяемым. Пальпаторно определяют болезненный инфильтрат.

Для вскрытия абсцесса разрез проводят строго над инфильтратом, затем ткани расслаивают тупым путем с помощью кровоостанавливаю­ щего зажима. Гной удаляют, рану дренируют резиновым выпускником.

Абсцесс, флегмона клетчатки подглазничной области — результат вторичного инфицирования. В клетчатке проходят угловые артерия и вена (которые анастомозируют с глазной артерией и веной), а также ветви лицевого нерва, иннервирующие мимическую мускулатуру. Источником инфицирования клетчатки этой зоны является одонтогенная инфекция, воспалительное поражение верхних 2, 3, 4, 5-х зубов, инфицирование раны подглазничной области, гнойные про­ цессы, локализованные в клетчатке щечной области и носа. Из клет­ чатки подглазничной области возможно распространение микро­ флоры в полость черепа при контактном восходящем тромбофлебите v. angularis через ее анастомозы с глазной веной с развитием тромбоза пещеристого синуса в дальнейшем.

Боль локализована в подглазничной области, отмечают отек и слипание век. Лицо асимметрично, подглазничная область и веки отечны, носогубная складка сглажена, кожа, слизистая оболочка преддверия рта гиперемированы.

Поверхностные абсцессы и флегмоны подглазничной области вскрывают разрезом, проведенным у нижнего края гнойника выше носогубной складки (см. рис. 6.5). Рассекают кожу, подкожную клет­ чатку, поверхностную фасцию и инструментом тупо вскрывают гной­ ник, расположенный над глазничной частью круговой мышцы глаза.

Поверхностный абсцесс, расположенный в верхнем отделе под­ глазничной области, сразу же над краем глазницы вскрывают раз­ резом, проведенным по нижнему краю глазницы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают гнойник, тупо расслаивая ткани. Полость обследуют, если есть гнойные затеки, которые распростра­ няются книзу, проводят дополнительный разрез в нижнем отделе подглазничной области. Полость промывают и дренируют.

6.3.1. АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА ГУБ

Источником инфицирования тканей в этой области служат гнойничковые заболевания кожи — фолликулит, фурункул, кар­ бункул, а также инфицированные раны, нагноившаяся гематома. Распространение инфекции при флегмоне губ возможно в прилежа­ щую подглазничную или щечную область, а по ходу v. angularis далее / ophtalonica в клетчаточное пространство глазницы, пещеристый синус, оболочки мозга, мозг.

Больных беспокоит боль в области локализации флегмоны, абс­ цесса, которая усиливается при разговоре, жевании, мимических дви­ жениях губ. Воспалительный процесс сопровождается выраженным отеком губы, особенно верхней, сглаженностью носогубной складки, отек распространяется на глазничную область и нижнее веко. Кожа гиперемирована, напряжена, пальпация инфильтрата болезненна. Если воспалительный процесс локализован ближе к слизистой обо­ лочке губ, то она отечна, гиперемирована, уплотнена.

Хирургический доступ к абсцессу определяется локализацией: при расположении абсцесса под кожей разрез делают с учетом анатомичес­ ких особенностей, расположения гнойного очага и ожидаемого косме­ тического эффекта. Гнойник в подслизистом слое вскрывают со стороны слизистой оболочки губ, разрез проводят через вершину инфильтрата. По рассечении кожи и слизистой оболочки вскрывают гнойник и тупым путем расслаивают мягкие ткани с помощью кровоостанавливающего зажима. Рану дренируют ленточным дренажем из перчаточной резины.

6.3.3. АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА ПОДБОРОДКА

Подкожная клетчатка в подбородочной области выражена умерен­ но, кожа у мужчин покрыта волосами, содержит потовые и сальные железы. Чувствительную иннервацию осуществляют ветви подборо­ дочного нерва. Мимические мышцы иннервируются краевой ветвью лицевого нерва.

Источником инфицирования клетчатки служат очаги инфекции в области 1, 2, 3-х нижних зубов, фолликулиты, фурункулы, карбун­ кулы, сикоз в области подбородка, а также инфицированные раны. Крайне редко возможно распространение воспаления из соседних областей — нижней губы, подподбородочной области. В свою очередь воспалительный процесс из клетчатки подбородка может распростра­ няться на нижнюю губу, в подподбородочную, щечную область.

Воспалительный процесс в клетчатке подбородка сопровождается пульсирующей болью, проявляется припухлостью, гиперемией кожи. Инфильтрат болезнен при пальпации, возможна флюктуация.

Гнойник вскрывают из одного или двух дугообразных разрезов, окаймляющих подбородок сверху и снизу, а при локализации гной­ ного очага в центре подбородка — вертикальным разрезом по средней линии. Скальпелем рассекают кожу, фасцию, а дальнейшее продви­ жение к гнойнику проводят кровоостанавливающим зажимом, рас­ слаивая ткани. Гной удаляют, полость промывают раствором анти­ септика, дренируют выпускником из перчаточной резины.

6.3.4. АБСЦЕСС НОСА

Наружная поверхность носа покрыта тонкой кожей, неподвижной на крыльях, со слабо выраженной клетчаткой. Кожа на крыльях носа имеет множество сальных желез. Чувствительную иннервацию обес­ печивают ветви тройничного нерва, двигательную — лицевого.

Гнойно-воспалительный процесс в области носа является вторич­ ным: источники инфицирования - фурункул, фолликулит, гнойная рана смежных областей (верхняя губа, подглазничная область).

Боль локализована в области воспалительного процесса, носовое дыхание через соответствующую половину носа затруднено. Отмечают асимметрию носа, гиперемию кожи, припухлость половины носа,

иногда отечность в подглазничной области, сглаженность носогубной складки. Пальпируется плотный и болезненный инфильтрат.

Для вскрытия гнойника разрез проводят над инфильтратом с учетом анатомических особенностей и косметических последствий операции. Разрез выбирают с учетом естественных складок, при рассечении кожи не следует стремиться к отслоению кожи от надхрящницы в области крыльев носа из-за возможного нарушения кровоснабжения хряща.

При вскрытии подслизистого гнойника в области крыла носа раз­ рез проводят по нижнему краю инфильтрата. После удаления гноя для предупреждения склеивания краев раны полость гнойника дре­ нируют выпускником из перчаточной резины.

6.3.5. АБСЦЕСС НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Как правило, это нагноившаяся гематома. При подслизистой лока­ лизации гнойника отмечают отек, припухлость слизистой, сужение носового хода, гиперемию слизистой оболочки. Инструментальная пальпация инфильтрата болезненна. При абсцессе перегородки носа при риноскопии отмечают ее припухлость, сужение носового хода, болезненность при инструментальном исследовании. Слизистая обо­ лочка гиперемирована, отечная, рыхлая. Несвоевременное вскрытие гнойника может вызвать некроз хряща, его секвестрацию с последую­ щим нарушением функции носа и деформацией. Абсцесс вскрывают с двух сторон. Для этого после местной анестезии скальпелем рассекают слизистую оболочку, подслизистый слой и вскрывают гнойник. Разрез с противоположной стороны не должен быть симметричным первому раз­ резу. Это предупреждает возможную перфорацию носовой перегородки.

6.4.АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА ЩЕЧНОЙ ОБЛАСТИ

6.4.1.АБСЦЕСС ЩЕКИ

Вщечной области над щечной мышцей расположен жировой комок щеки (corpus adiposum) или поверхностные клетчаточные пространс­ тва, под щечной мышцей (между мышцей и слизистой оболочкой щеки) расположено глубокое клетчаточное пространство щеки.

Источником инфицирования пространств служат воспалитель­ ные заболевания верхних и нижних премоляров и моляров, инфи­ цированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Возможно распространение инфекции из соседних скуловой, подглазничной, околоушной областей. Из клетчаточных пространств щеки возможно распространение воспаления на клетчатку скуловой, околоушной, подглазничной областей, крыловидно-челюстного пространства.

При флегмоне поверхностного клетчаточного пространства отме­ чают боль, припухлость в области щеки. Открывание рта, жевание, смещение нижней челюсти в сторону приводят к усилению болей. При осмотре обращает на себя внимание асимметрия лица из-за выраженной отечности щеки. При поверхностной флегмоне кожа щеки гиперемирована и напряжена. Выявляют уплотнение тканей, при глубокой флегмоне инфильтрат больше выражен по внутренней поверхности щеки.

Флегмону поверхностного клетчаточного пространства вскрывают чрескожным доступом. При локализации флегмоны в верхнем отде­ ле щеки разрез проводят по носогубной складке, при расположении флегмоны в нижнем отделе щеки — вдоль нижнего края нижней челюсти, на 1—1,5 см ниже его. По рассечении кожи сомкнутым крово­ останавливающим зажимом расслаивают клетчатку по направлению к инфильтрату и вскрывают гнойник. Гной удаляют, рану дренируют выпускником из перчаточной резины.

Глубокую флегмону щеки вскрывают разрезом слизистой оболоч­ ки щеки. Горизонтальный разрез выполняют с учетом прохождения выводного протока околоушной слюнной железы и локализации инфильтрата. Если инфильтрат расположен в верхнем отделе клет­ чаточного пространства, то разрез слизистой оболочки проводят выше протока, при низкой локализации инфильтрата — ниже и параллельно протоку. Гной удаляют, а в полость гнойника вводят ленточный дренаж.

6.4.2. АБСЦЕСС СКУЛОВОЙ ЯМКИ

Абсцесс скуловой («собачьей») ямки (глубокий подглазничный абсцесс) возникает как следствие распространения адонтогенной инфекции из верхних 4, 5, 6-х зубов. Редко источником инфекции служат инфицированные раны, воспалительные заболевания в скуловой

6.5. Абсцессы, флегмоны околоушно-жевательной области 177

области. Возможно распространение инфекции из соседних областей (подглазничной, височной, околоушно-жевательной), как и обратное распространение воспаления из скуловой ямки.

На фоне общих проявлений воспаления (повышение температуры тела, признаки интоксикации, лейкоцитоз) отмечают боль в скуловой области. Лицо асимметрично в результате отека и инфильтрации тка­ ней в скуловой области, кожа гиперемирована, ткани уплотнены. При вовлечении в воспалительный процесс жевательной мышцы появля­ ются боль и затруднение жевания, ограничение открывания рта. При осмотре полости рта отмечают поражение зуба (верхние 4, 5, 6-е зубы).

Флегмоны, абсцессы собачьей (клыковой) ямки (глубокие под­ глазничные абсцессы) вскрывают через полость рта. Разрез проводят по верхней переходной складке слизистой оболочки преддверия рта. Рассекают слизистую оболочку, подслизистый слой и сомкнутым зажимом Бильрота проникают до кости. Раздвинув бранши зажима, расширяют разрез, удаляют гной, полость гнойника осушают и вводят дренажную трубку, которую фиксируют швом к краю разреза слизис­ той оболочки рта (см. рис. 6.6).

6.5. АБСЦЕССЫ, ФЛЕГМОНЫ ОКОЛОУШНОЖЕВАТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

В этой области различают 4 клетчаточных пространства, которые располагаются под кожей — рыхлая подкожная жировая клетчатка; в фасциальном футляре (подфасциальная клетчатка, окружающая око­ лоушную слюнную железу); под жевательной мышцей (субмассетерное клетчаточное пространство); клетчатка позадичелюстной ямки. В каждом из этих клетчаточных образований возможно развитие флегмоны, абсцесса.

6.5.1. ПОДКОЖНАЯ ФЛЕГМОНА

Флегмона может быть при одонтогенной инфекции, инфици­ рованных ранах в этой зоне или проникновении микрофлоры из клетчаточных пространств соседних областей (щечной, височной), из околоушной слюнной железы, подвисочной ямки.

Соответственно гнойный процесс может распространяться и в обратном направлении на указанные области и окологлоточное клетчаточное пространство.

При подкожной флегмоне боли выражены умеренно, болезненная припухлость покрыта гиперемированной кожей. Кожа напряжена, ее не удается взять в складку, возможна флюктуация. Для вскрытия подкожной флегмоны разрез проводят над инфильтратом параллель­ но направлению ветвей лицевого нерва. Если абсцесс локализован в нижнем отделе области, то разрез проводят отступя на 1—1,5 см книзу от края нижней челюсти. После рассечения кожи гнойник вскрывают тупым путем, раздвигая ткани кровоостанавливающим зажимом.

6.5.2. ПОДФАСЦИАЛЬНАЯ ФЛЕГМОНА

При подфасциальной флегмоне выраженная боль в околоушной области резко усиливается при жевании, сжатии челюстей, порой даже при попытке открыть рот. Отмечается припухлость в околоуш­ ной области, которая малоболезненна при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации появляется боль. Кожа над инфильтратом не изменена. Воспаление клетчатки может быть следствием паротита, когда бывает как подфасциальная флегмона, так и гнойный паротит. Дифференциальной диагностике этих заболеваний (см. «Гнойный паротит») помогают анатомические данные. Слюна, выделяемая из протока железы, мутная, гнойная при паротите и прозрачная при субфасциальной флегмоне. УЗИ помогает определить структуру железы, наличие и локализацию жидкостных образований. Из субфасциального пространства возможно распространение гноя по сосудистому пучку на шею и в средостение, окологлоточное клетчаточное про­ странство, крыловидно-челюстное пространство, поднижнечелюстную область.

Флегмону вскрывают из разреза, окаймляющего угол нижней челюсти, отступя от ее края на 1,5—2 см. Подкожную клетчатку отслаи­ вают тупым путем до угла нижней челюсти, фасцию выделяют и осто­ рожно вскрывают по подведенному зажиму. Кровоостанавливающим зажимом вскрывают гнойник, полость обследуют пальцем на предмет определения затеков, рану дренируют (рис. 6.7).

Рис. 6.7. Вскрытие подфасциального абсцесса, флегмоны околоушной области: а — разрез кожи; б — вскрытие гнойника (по Соловьеву М.М., Большакову О.П.)

6.5.3. ПОДМАССЕТЕРНАЯ ФЛЕГМОНА

Нагноение возникает как следствие одонтогенного инфициро­ вания подмассетерной клетчатки при поражении нижних моляров или при распространении воспаления из соседних областей (щечной, подвисочной, субфасциальной околоушной). Соответственно при подмассетерной флегмоне возможно распространение инфекции в те же клетчаточные пространства и на нижнюю челюсть (периостит, остеомиелит).

Подмассетерная флегмона представляет собой скопление гноя в замкнутом пространстве, ограниченном достаточно плотными тканями (нижняя челюсть, жевательная мышца). Сокращение жева­ тельной мышцы уменьшает объем пространства, что сопровождается сильными болями в околоушно-жевательной области соответствую­ щей стороны. Боль резко усиливается даже при открывании рта, сжа­ тии челюстей. Жевание из-за боли абсолютно невозможно, открыть рот не удается из-за спастического сокращения мышцы. Осмотр поз­ воляет выявить некоторую асимметрию лица из-за незначительного отека тканей. Кожные покровы не изменены, поверхностная пальпа­ ция тканей малоболезненна. Попытка пропальпировать жевательную