1) Постоянная враждебность или недоверчивость к миру у личности, которая ранее не обнаруживала подобных черт;

2) социальная аутизация (уклонение от контактов с людьми, за исключением нескольких близких родственников, с которыми проживает больной), что не обусловлено имеющимся в данный момент психическим расстройством, таким как расстройство настроения (аффективное);

3) постоянное чувство пустоты или безнадежности, которое не ограничивается дискретным эпизодом расстройства настроения, и не отмечалось до переживания катастрофы; это может сочетаться с повышенной зависимостью от других, неспособностью выражать негативные или агрессивные чувства и продолжительным депрессивным настроением без указаний на депрессивное расстройство до катастрофы;

4) хроническое чувство существования "на ноже" или под угрозой при отсутствии внешних причин для этого, о чем свидетельствует повышенный уровень бодрствования и раздражительность у индивидуума, ранее не обнаруживавшего подобных черт; это хроническое состояние внутренней напряженности и чувство угрозы может сочетаться с тенденцией к избыточной алкоголизации или употреблению наркотиков;

5) постоянное чувство измененности или отличия от других (отчужденности); это чувство может сочетаться с переживанием эмоционального онемения.

В. Изменение должно обусловливать или существенное нарушение личностного функционирования в повседневной жизни, или личностный дистресс, или неблагоприятное воздействие на социальную среду.

Г. Личностное изменение должно развиваться после переживания катастрофы без указаний в анамнезе на предшествующее расстройство зрелой личности или акцентуацию характера, или расстройства личности или развития в детском или подростковом возрасте, которые могли бы объяснить имеющиеся в настоящее время особенности личности.

Д. Личностное изменение должно отмечаться минимум 2 года. Оно не связано с эпизодами другого психического расстройства (кроме посттравматического стрессового расстройства) и не может быть объяснено тяжелым повреждением или заболеванием головного мозга.

Е.Личностному изменению, отвечающему вышеперечисленным критериям, часто предшествует посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1). Симптомы этих двух состояний могут частично совпадать, личностное изменение может быть хроническим исходом посттравматического стрессового расстройства. Тем не менее, диагноз хронического изменения личности в этих случаях должен устанавливаться лишь тогда, когда через два года посттравматического стрессового расстройства еще в течение минимум двух лет отмечаются вышеперечисленные критерии.

F62.1 Хроническое изменение личности после психической болезни.

А. Данные об отчетливом и постоянном изменении типа личностного восприятия, образа взаимоотношений и оценки себя и окружения вслед за переживанием страдания от одного или нескольких эпизодов психической болезни, после которой наступило полное клиническое выздоровление без резидуальных симптомов.

Б. Изменение личности должно быть существенным и обнаруживать неустранимые и неадаптивные черты, на что указывает наличие минимум двух признаков из числа следующих:

1) зависимость от других (индивидуум требует или пассивно принимает, что другие берут ответственность за его жизнь; он не желает принимать решения по важным вопросам, связанным с его собственными поступками или будущим);

2) социальная аутизация или изоляция, вторичные по отношению к убеждению (не бредовому) или чувству "измененности" или стигматизированности в результате болезни; это убеждение или чувство может усиливаться отношением общества, но не может быть полностью объяснено объективными социальными обстоятельствами; чувство ранимости от нравственного посрамления (нарцисстическая травма) также может иметь место, но такое чувство должно быть эго-синтонным, если рассматривать его в качестве признака хронического личностного изменения;

3) пассивность, сужение интересов и уменьшение участия в занятиях досуга, которые ранее доставляли удовольствие (что может усиливать социальную изоляцию);

4) изменение в восприятии индивидуумом себя, что приводит к частым или постоянным жалобам на болезнь; эта черта может сочетаться с ипохондрическим поведением и более частым, чем обычно, обращением в психиатрические или другие медицинские учреждения;

5) требовательное отношение к другим, при котором индивидуум рассчитывает на особенно благосклонное отношение к себе или считает себя заслуживающим особого внимания или лечения;

6) дисфорическое или лабильное настроение, которое не обусловлено настоящим или предшествующим психическим заболеванием с резидуальными аффективными симптомами.

В. Изменение личности после психической болезни должно быть понимаемо исходя из субъективного эмоционального переживания ситуации индивидуумом, его предшествующей адаптивности и ранимости и жизненной ситуации в целом, включая отношения значимых фигур или реакции на болезнь.

Г. Изменение личности должно обусловливать или существенное нарушение в личностном функционировании в повседневной жизни или субъективный дистресс, или неблагоприятное воздействие на социальную среду.

Д. В анамнезе не должно быть указаний на предшествующие расстройство зрелой личности или акцентуацию характера, или расстройство личности или развития в детском или подростковом возрасте, что могло бы объяснить имеющиеся личностные черты.

Е. Изменение личности наблюдается минимум два года и не является проявлением других психических расстройств или вторичным по отношению к болезни

Диагностика и оценка личностных расстройств

Полная функциональная оценка состояния, включая учет данных анамнеза и физикального обследования, является особенно важной для пациентов с личностными расстройствами. Она позволяет установить стойкость и серьезность расстройства, а также возможное наличие отдельных курабельных психических симптомов (дисфория, эмоциональная лабильность, тревожность) или коморбидных психических расстройств, которые также потенциально поддаются терапии. Поскольку личностное расстройство часто проявляет себя уже в позднем детстве или ранней юности, детальная история развития пациента с анализом формирования отклоняющихся поведенческих стереотипов весьма существенна. Согласно диагностическим критериям МКБ-10 для личностных расстройств характерны определенные отклонения от ожидаемого в данной культуре диапазона (или нормы) функционирования личности в следующих основных сферах: когнитивной, эмоциональной, мотивационной и межличностных отношений. Эти критерии и обеспечивают руководящие принципы для систематической оценки личностных расстройств.

Когнитивные отклонения

Пациенты с личностным расстройством, в отличие от психотических больных, находятся в контакте с реальностью, но могут иметь трудности совладения с психическим напряжением. Когнитивные способности иногда бывает трудно оценить, если пациент из-за подозрительности или недоверчивости искаженно, неадекватно воспринимает себя, других людей или с предвзятостью трактует окружающие события. Нарушения самоидентичности, в том числе в сексуальной сфере, возможны у пациентов с пограничным типом эмоционально неустойчивого личностного расстройства. Иллюзии или деперсонализация (жалобы на ощущение себя нереальным или странным) могут встречаться при шизотипическом личностном расстройстве (критерии DSM-), однако в МКБ-10 оно относится к группе расстройств шизофренического спектра (F21). В любом случае при оценке когнитивной сферы следует учитывать, что отклоняющаяся от культурной нормы трактовка ситуации или суждения пациента во многом обусловлены неблагоприятным влиянием привычного для него дезадаптивного копинг-поведения, которое стало «стилем жизни», определяющим, в том числе и стереотипы мышления. Поскольку пациенты с личностными расстройствами могут отрицать или минимизировать имеющиеся у них клинические признаки, не следует упускать возможности получения дополнительных данных от родственников или друзей.

Эмоциональные отклонения

Особое внимание следует обратить на интенсивность, степень лабильности и адекватности эмоций у пациента. Пациент может быть раздражительным; безразличным; эмоционально холодным, демонстрировать агрессивность или дисфорию Клинические признаки тревожности или депрессии также могут присутствовать. Важно получить информацию о начале приступа и истории возможного предыдущего лечения. Также спросите, были ли у пациента в прошлом попытки самоубийства или членовредительства и полагается ли пациент на алкоголь или наркотики (препараты), чтобы «чувствовать себя хорошо».

Мотивационные отклонения: недостаток контроля над импульсами и поведением

При личностных расстройствах обычно обнаруживаются черты непредсказуемости в поведении, склонность действовать импульсивно, по первому побуждению без достаточного предварительного обдумывания последствий своих поступков. Поэтому важно оценить степень возможности пациента сознательно регулировать поведение, его способность сдерживать свои импульсы и побуждения. Недостатки мотивационного контроля поведения могут проявляться в разнообразных поведенческих отклонениях, которые могут быть выявлены в беседе с пациентом или знающими его людьми. Это обычно плохая переносимость фрустрации с явлениями импульсивной агрессии, преобладание стремления получать различные острые ощущения с рискованным, опрометчивым поведением, кутежи со злоупотреблением спиртными напитками и употреблением психоактивных веществ, сексуальной распущенностью или бездумным растрачиванием денег. Возможны многократные суицидальные угрозы, суицидальное поведение или членовредительство. При оценке эффективности контроля импульсивности обычно следует сосредоточиться на следующих вопросах:

• Какое именно неадекватное или неадаптивное поведение, связанное с недостатками контроля над импульсами и побуждениями, преобладает у пациента?

• Имелось ли ранее случаи агрессивности, грубости, безрассудных или разрушительных поступков?

• Имелись ли ранее случаи привлечения к ответственности из-за каких-либо противоправных действий типа азартной игры, краж в магазине или купли-продажи наркотиков?

• Имелись ли ранее случаи содержания под арестом или заключения в исправительную колонию в прошлом?

Пациентов с антисоциальным поведением наиболее часто привлекают к уголовной ответственности, потому что они не в состоянии соблюдать социальные нормы из-за их неспособности сдерживать свои потребности, даже если их удовлетворение находится в противоречии с законом. Индивидуумы с истерическим (театральным) поведением также могут находиться в противоречии с правопорядком, особенно часто это бывает в связи с их неуместно соблазнительным, провокационным сексуальным поведением.

Отклонения в межличностных отношениях

Следует собрать данные относительно межличностного функционирования пациента. Пациент может быть интровертированным, причем иногда полностью сосредоточенным на своем внутреннем мире с социальным одиночеством, без близких отношений с кем-либо из его окружения. В других случаях пациент может обнаруживать безразличие, эмоциональную холодность к другим людям или испытывать крайнюю недоверчивость к ним. Вопросы о позиции пациента по отношению к членам семьи или друзьям по типу «Есть ли сейчас или были ли с кем-либо хорошие взаимоотношения?», могут дать понимание перспектив решения межличностных проблем пациентом и возможностей повышения его коммуникабельности.

Транскультуральные аспекты личностных расстрйоств

Культура - важная составляющая в развитии индивидуальности. Понимание особенностей этнической группы, отличительных качеств ее структуры и культуры, образа жизни и основных ценностей является залогом более эффективной работы с пациентами и их семьями из этих групп. Игнорирование культуральных различий приводит не только к недостаткам правильной оценки проблем здоровья, но и снижает эффективность лечебной работы с пациентом. Поэтому следует обратить внимание на расовую и национальную самоидентичность пациента, его религиозные предпочтения и уникальные особенности его культурального жизненного опыта.

Как указано в МКБ-10, при суждении о функционировании личности должны быть приняты во внимание этнический, культурный и социальный контексты формирования и повседневной жизни индивидуума. Поэтому не следует смешивать личностные отклонения с проблемами, связанными с процессами адаптации к другой культуре после иммиграции или с выражением привычек, обычаев, религиозных или иных ценностей, обусловленных культуральными особенностями индивидуума. Например, некоторые члены этнических меньшинств, иммигрантов или беженцев, могут проявлять черты защитного поведения (копинг-поведение), напоминающего параноидальную настороженность, из-за недружественного отношения или в ответ на пренебрежительное безразличие большинства их нового окружения. Другие могут обнаруживать копинг-поведение со стилем межличностных отношений подобных шизоидному личностному расстройству. В этих случаях всегда следует стараться получить дополнительную информацию от людей, которые знакомы с культурным контекстом жизни пациента и могут сообщить об особенностях его поведения, в том числе и с точки зрения «культуральной приемлемости».

Лечение личностных расстройств

Личностные расстройства редко являются причиной обращения за медицинской помощью. Обычной причиной обращения пациентов с личностными расстройствами в медицинские учреждения являются состояния декомпенсации (реакции) в связи с психосоциальными конфликтами в семье, на работе или различные коморбидные расстройства (невротические, аффективные, алкогольно-наркотические). Их лечение проводится методами, приведенными в соответствующих главах, однако с учетом имеющихся личностных нарушений, так как последние снижают эффективность традиционных лечебных мероприятий.

Целью лечения собственно личностных расстройств является не коренное изменение личности, поскольку это не реально, а лишь коррекция личностной дисгармонии. Она может проводится как медикаментозными, так и социо-психотерапевтическими методами. Обычно требуется сочетание этих методов. В любом случае для успеха терапии немаловажное значение имеет достаточно длительный характер терапевтических взаимоотношений пациента с врачом, хотя зависимых пациентов не следует поощрять к слишком частым визитам к врачу.

Планирование лечебных мероприятий

Менеджмент терапии (управление лечением) личностных расстройств в значительной степени состоит из помощи пациенту в поиске более адаптивных способов (образцов) поведения, которые одновременно находятся в меньшей степени противоречия с его индивидуальностью. В самом общем виде план лечения обычно включает:

• Помощь пациенту в поиске разумных способов избегания контакта с ситуациями, которые вызывают трудности.

• Предоставление больше возможностей для развития положительных черт его личности.

• Повышение уровня мотивации в плане «не добавлять» к уже имеющимся сложностям другие проблемы типа зависимости от веществ (лекарственных препаратов, наркотиков, алкоголя) или неудовлетворительных отношений с окружающими.

• Поощрение интересов досуга.

Идентификация результатов терапии для пациентов с личностными расстройствами сосредотачивается на улучшении их способности дифференцировать действительность от фантазии, развитии положительных навыков совладения с ситуацией с уменьшением напряжения, улучшении контролирования импульсивности, улучшении навыков межличностного общения, осознания и понимании сущности своей болезни и проблем ею обусловленных.

Конкретный план терапии должен учитывать все индивидуальные особенности пациента, которые сформировались в процессе формирования его личности. Более эффективный план лечения должен быть сосредоточен на потребностях пациента, связанных с его личностным развитием, и которые до сих пор еще не решены. Планируемые вмешательства должны помочь пациенту в понимании его текущих и будущих проблем. Планирование терапии невозможно и без знания особенностей формировании личности пациента с учетом культуральных нормативных аспектов поведения. Следует также учитывать, что личностные нарушения носят хронический характер с периодами усиления или ослабления симптомов расстройства. Планируемые мероприятия также обычно направлены на определенные характеристики поведения, соответствующие диагностическим критериям специфического личностного расстройства.

При планировании вмешательств следует учитывать личные реакции пациента на них, а также возможные непроизвольные реакции персонала на поведение пациентов. Например, медицинский работник может чувствовать повышенную ответственность за благосостояние пациента с зависимым личностным расстройством или испытывать чувство вины за непроизвольный отказ от должного выполнения некоторых вмешательств, чтобы помочь пациенту с истеро-театральным поведением. Возможность таких реакций могли бы быть темой предварительного обсуждения с членами терапевтической бригады. Мультидисциплинарный подход к лечению личностных расстройств является в настоящее время ведущим принципом терапии. Каждый член терапевтической бригады может привнести свой опыт к пониманию возникающих проблем терапии.

Выполнение лечебных мероприятий

Следует позаботиться о создании благожелательной окружающей среде, в которой сам пациент, но не его неадекватное поведение, были бы приняты. Исследование собственных чувств медицинского работника по поводу неадекватного поведения пациента может стать гарантией того, что личные чувства сотрудника медицинского учреждения не будут сталкиваться с терапевтическими задачами по отношению к пациенту. Не следует забывать и о потенциале в этом процессе явлений переноса и контрпереноса. Эти явления возможны, но они не являются необходимыми в данных случаях и, как показывают исследования, в большинстве случаев не особенно желательны для пациентов с личностными расстройствами. В любом случае, цель медицинского работника не состоит в том, чтобы быть другом пациента. Здесь более важно поддержание профессиональной роли, которая дает намного более прочные основания для продолжительных и стабильных терапевтических отношений в интересах пациента. В дополнение к этому следует помнить, что пациент обратился за лечением, уже осознавая в той или иной степени, необходимость оказания ему медицинской помощи. Он оказался в ситуации социальной дезадаптации, а это уже означает, что у него появилось понимание того, что его проблемы со здоровьем (усиление тревожности, напряжения или появления других симптомов), связаны с его неудовлетворительным образом жизни, ухудшением или разрушением социальных связей с окружением.

Пациенты с диагнозом личностного расстройства иногда могут пренебрегать уходом за собой, могут иметь трудности со сном, обнаруживать неэффективные процессы совладения (копинг) с различными жизненными ситуациями – типа непредсказуемого агрессивного или суицидального поведения из-за слабости контроля импульсивности, изоляции от других людей или демонстративного не соблюдения плана лечения. Персонал должен гарантировать безопасность среды окружения пациента и обеспечение последовательности реализации лечебных мероприятий с завоеванием доверия пациента, по крайней мере, в плане обеспечения основных человеческих потребностей. Некоторые специфические аспекты управления процессом организации взаимоотношений с пациентами, страдающими личностными расстройствами с учетом преобладающей симптоматики, приведены в нижеследующей таблице.

Таблица Менеджмент контакта с пациентами, страдающими личностными расстройствами

Для пациентов с отклонениями в когнитивной сфере возможные полезные вмешательства могут включать следующее:

• Если пациент подозрителен, высказывает параноидные идеи или говорит об иллюзиях, деперсонализации используйте прием приближения его к реальности. Не вступая в спор, сообщите пациенту свое видение мира или, если он колеблется, помогите его выбору для минимизации недоверчивости или бредовых построений.

• Поощряйте пациента сначала внимательно разобраться в ситуации («осмотреться») прежде, чем предпринимать действия, которые могут привести к трудностям.

• Обсудите с пациентом, что представляют собой его неадекватные попытки совладения с ситуацией (копинг-механизмы) и каким целям они служат.

• Обсудите с пациентом альтернативные копинг-механизмы, облегчающие в этих ситуациях стресс и напряжение.

• Помогите пациенту развить правильное понимание целей лечебных вмешательств, которые ему рекомендованы.

Для пациентов с отклонениями в аффективной сфере можно использовать следующие вмешательства:

• Поощряйте пациента вербализировать свои чувства гнева или враждебности, никчемности или безнадежности.

• Обратите внимание и окажите поддержку, когда пациент выражает эти чувства честно и открыто.

• Поощряйте пациента разделять его чувства с другими людьми.

• Обеспечьте безопасную окружающую среду, если пациент выражает суицидальные мысли или готовность к самоповреждениям.

Когда пациент демонстрирует дисфункциональное поведение из-за слабости контроля импульсивности, следующие вмешательства могут быть полезны:

• Дайте пациенту четко понять об ожидаемом от него «разумном» поведении.

• Четко и без извинений объясните пределы поведения, за которые «выходить» пациенту не следует.

• Будьте откровенно прямолинейны в противостоянии пациенту, когда он нарушает установленные правила поведения.

• Объясните последствия отказа пациента соблюдать принятые в обществе нормы поведения.

• Обсуждайте поведение пациента в спокойной и серьезной манере, без собственной субъективной оценки, не предвзято.

Для пациентов с отклонениями в межличностных отношениях возможные вмешательства включают следующее:

• Обсудите с пациентом основные причины трудностей установления им межличностных отношений.

• Обсудите с пациентом, как он воспринимает и понимает себя сам, его чувство собственного достоинства.

• Обсудите с пациентом его понимание того, как другие его воспринимают и относятся к нему.

• Обеспечьте положительную обратную связь относительно ваших наблюдений о пациенте.

• Поощряйте пациента общаться, по крайней мере, с одним человеком ежедневно.

Медикаментозное лечение

В настоящее время не имеется убедительных данных, что медикаментозное лечение может использоваться в качестве исключительно единственного способа лечения расстройств личности. Скорее медикаментозное лечение должно применяться в качестве добавочной терапии к психотерапии, психологической коррекции пациента и психологической поддержке семьи пациента, которые при планировании лечения и должны играть доминирующую роль.

Обычный подход к медикаментозному лечению пациентов с личностными расстройствами состоит в том, что психофармакологические препараты используются лишь для купирования у него других, коморбидных расстройств, таких как депрессия или тревожные состояния («двойной» диагноз), а также для смягчения отдельных проявлений собственно личностного расстройства.

Медикаментозное лечение коморбидных состояний не вызывает сопротивления со стороны пациента, поскольку они воспринимаются им как эгодистонные, т.е. чуждые его личности болезненные проявления. Пациенты стремятся избавиться от этих переживаний, именно они служат источником жалоб на здоровье и основанием обращения в лечебное учреждение, где при обследовании выявляется, что фобии, генерализованное тревожное расстройство, депрессия или явления алкогольной абстиненции возникли на фоне глубоких и устойчивых личностных расстройств.

По другому воспринимаются признаки собственно личностного расстройства, так как они переживаются как присущие «Я», эгосинтонные проявления, которые, с точки зрения пациентов, не нуждаются в медицинских подходах. Тем не менее, имеются данные, что определенные психофармакологические препараты при длительном приеме могут смягчать отдельные проявления личностных расстройств, облегчать проведение психотерапии. Выбор препарата зависит типа доминирующих нарушений. При этом предпочтение отдается препаратам с минимальными побочными эффектами и низким потенциалом формирования зависимости.

При доминировании нарушений в когнитивно-перцептивной сфере (подозрительность, склонность к формированию сверхценных и навязчивых идей, ипохондричности, а также при явлениях непоследовательности, магичности мышления, эпизодически искаженного восприятия реальности, дереализации, деперсонализации, иллюзорном восприятии, которые провоцируются стрессом) с явлениями вспыльчивости, немотивированном упрямстве обычно назначают мягкие нейролептики: перициазин (неулептил), тиоридазин (сонопакс, меллерил), хлорпротиксен. Иногда, особенно при угрозе потери с реальностью, более эффективным является прием небольших доз рисперидона, оланзапина, перфеназина (этаперазин) или галоперидола.

При преобладающих явлениях дисрегуляции аффекта с неустойчивостью настроения, преобладанием тревожности, склонности к панике, «сенситивности к отвержению», социальной тревоге и избегающему поведению или явлениях ангедонии, чувстве одиночества показано назначение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), циталопрам, пароксетин, флувоксамин (феварин) или тиапентин (коаксил). В некоторых случаях более эффективны обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ОИМАО) ­– моклобемид или пиразидол.

При неустойчивости аффекта со склонностью к вспышкам ярости, дисфориям и агрессивности, а также с явлениями недостаточности поведенческого контроля и импульсивности показаны стабилизаторы настроения из группы антиконвульсантов (крбамазепин, вальпроаты, ламотриджин) или препараты солей лития. При преобладании астенических явлений (утомляемость, снижение работоспособности, жалобах на неустойчивость внимания и ухудшение памяти) показы курсы лечения ноотропными препаратами и растительными биостимуляторами (элеутерококк, пантокрин, женьшень).

Обычно прием препаратов должен контролировать кто-то из членов семьи, поскольку некоторые пациенты, особенно с диссоциальным, параноидным, пограничным личностными расстройствами, могут не соблюдать назначенный режим лечения. Некоторые из них просто рассчитывают на быстрый результат, однако для проявления действия многих лекарственных препаратов (например, антипсихотических и антидепрессантов) требуется определенное время. Вообще пациентов следует ориентировать на прием лекарственных препаратов как минимум в течение двух–четырех недель (если не возникнут непереносимые побочные эффекты). В тех случаях, когда пациент по своей инициативе прекращает принимать препарат до истечения согласованного времени, не рекомендуется ему сразу назначать другой лекарственный препарат. Это уменьшает настойчивые просьбы о назначении одного препарата за другим, если в течение нескольких дней не наступает улучшение, и предотвращает “ползучую” полипрагмазию. Исключением из подобных правил должны быть некоторые антипсихотические препараты (например, галоперидол), так как их благоприятные эффекты должны проявляться быстро. Транквилизаторы, психостимуляторы и барибитураты при личностных расстройствах назначают в виде коротких, строго контролируемых курсов лечения из-за опасности формирования зависимости от них.

Диалоговые формы терапии

Роль психотерапии при расстройствах личности определяется значением психогенных факторов в динамике состояния больного. Чем больше их удельный вес в декомпенсации пациента по сравнению с биологической недостаточностью, тем большего успеха можно ожидать от психотерапии. В большинстве случаев требуется некоторая комбинация длительной психотерапии с медикаментозным лечением. В ряде случаев медикаментозное лечение осуществляет психиатр, а психотерапию проводит психотерапевт совместно с медицинским психологом. В этих случаях важно подчеркнуть необходимость координации лечебных усилий с ясным пониманием того, что каждый из специалистов пытается и может достигнуть.

Интерактивные подходы к лечению фокусируются на реструктуризации личности соответствующих по возрасту пациентов, оказании им поддержки в достижении должного уровня личностного развития и решения задач возрастного этапа, а также урегулировании неадаптивного поведения с установкой разумных «лимитов» его проявлений, например импульсивности или драматизации. Конечно, особенно при работе с пожилыми пациентами, цель терапии состоит не в изменении их характера, а в том, чтобы снять симптомы, усилить независимость от других с адекватной поддержкой чувства собственной самоценности («здорового нарциссизма»).

Пациенты с личностными расстройствами должны получить ясное понимание и осознание своих проблем, а также их убеждений и отношений, как с окружающими, так и самим собой. Когнитивная психотерапия может дать представление об иррациональных моделях обработки информации пациентом, которые поддерживают его неадаптивное поведение, одновременно предлагая альтернативные пути их оптимизации. Когнитивные психотерапевты помогают пациентам понять, как они воспринимают окружающий мир, ассимилируя только данные соответствующие их собственным представлениям о себе, и одновременно исключают или не замечают факты, которые являются противоположными (Бек). Когнитивная поведенческая терапия может сосредоточиться как на настоящей, конкретной и беспокоящей пациента ситуации, так и на отрицательных моментах его личного детского опыта. Другие формы психотерапии, такие как «поддерживающая» (суппортивная, supportive), «клиническая психотерапия творчеством» (Бурно) или «интегративный психоанализ» (Кернберг) также используются при личностных расстройствах. В целом все формы психотерапии имеют сильный психологически обучающий компонент. В любом случае пациентов с личностными расстройствами пытаются учить думать о себе и вести себя более реалистическим, функциональным способом.

В последнее время при личностных расстройствах для улучшения социализации пациента все чаще применяется групповая психотерапия. Она позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации, продемонстрировать реакции группы на их поведение. Главное, чего позволяет добиться групповая психотерапия при психопатиях, — это научить предвидеть последствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях. Рекомендуется проводить лечение пациентов в малых группах (объединяя их с больными неврозами и другими пограничными состояниями). Применяются дискуссионные формы и иные техники.

Важное значение при личностных расстройствах приобретает семейная психотерапия (Эйдемиллер, Юстицкис). Указывается на две фазы психотерапевтического процесса при семейной психотерапии: регистрирующую (получение сведений о больном и его семье, для чего используются как клинический метод, так и специальные психологические исследования) и реконструктивную. Психотерапевтическая работа осуществляется в форме индивидуальных и групповых занятий со всеми членами семьи пациента.

Образование пациента

Хотя пациенты с личностными расстройствами отличаются недостаточной ответственностью в поведении и склонны к самоизоляции, однако после того, как клинические признаки стабилизированы, их следует поощрять к участию в образовательных группах. Информационное обеспечение в таких группах обычно первоначально касается рассмотрения влияния и роли в дезадаптации коморбидных расстройств, таких тревога или депрессия. В проблемно-решающих группах можно предложить пациенту клиента участвовать в различных ролевых ситуациях для развития положительных навыков совладения с различными стрессовыми ситуациями, улучшения коммуникабельности или принять участие в обсуждении информации, связанной с проблемами занятости после выписки из больницы. Проблемы сотрудничества с врачом (комплайнес) в отношении медикаментозного лечения, финансовые обязанности или вопросы ответственности за противоправное поведение также могут быть предметом обсуждения в таких группах. Ориентация в приемах самопомощи, возможностях групп поддержки (например, при токсикоманическом поведении) или специальных тренингов по управлению гневом также могут являться темами образовательной программы для пациентов с личностными расстройствами и членов их семьи.

Приведен в таблице 2 (данные из открытых источников).

34