1) Бессердечное равнодушие к чувствам других людей;

2) грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными нормами, правилами и обязанностями;

3) неспособность поддерживать продолжительные взаимоотношения при отсутствии затруднений в их установлении;

4) крайне низкая толерантность к фрустрации, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие;

5) неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из неблагоприятного жизненного опыта, особенно наказания;

6) выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.

Примечание. В качестве дополнительного признака также может иметь место постоянная раздражительность и (или) присутствие расстройств поведения в детском и подростковом возрасте.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациент с диссоциальным личностным расстройством

Г.С., 19-летний мужчина, был направлен на консультацию в психоневрологический диспансер. Родители рассказали врачу, что их сын серьезно ранил своего кузена во время драки и совершенно в этом не раскаивается. Они также сообщили, что их сын часто выказывает неуважение родителям, лжет им. Неоднократно был причастен к мелким кражам из местных универмагов. В 16-летнем возрасте он был пойман за рулем автомобиля товарища в алкогольном опьянении.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности

Для эмоционально неустойчивых личностей характерно отсутствие стабильности в межличностных отношениях, связанное с импульсивностью поступков и неустойчивостью настроения. Импульсивность характеризуется действием на основе сиюминутных побуждений с непродуманностью и недостатком размышления, особенно о последствиях своих поступков. Импульсивность у таких личностей усугубляется и во многом зависит от их настроения, которое крайне изменчиво. Без всякого серьезного внешнего повода они могут быстро аффектироваться, при этом переход от состояния экстаза к отчаянию также быстро совершается. Причем одинаково сильны как аффекты гнева или страха, так и восторга или тоски. В целом преобладают аффективные вспышки с реакцией агрессии, часто с насильственными действиями. Особенно быстро они возникают по поводу критики их поведения или создания препятствий для их импульсивных поступков. При столкновении с жизненными трудностями, особенно под влиянием неудач, они могут впадать в крайнее отчаяние, не пытаются искать разумного выхода из ситуации и могут совершить самоубийство.

В МКБ-10 выделяются две разновидности этого личностного расстройства, и при обеих присутствует общая основа – импульсивность с отсутствием самоконтроля и эмоциональная неустойчивость. Однако при первом варианте преобладает импульсивность в сочетании с эпилептоидным «накоплением» аффекта (импульсивный тип), а при втором варианте импульсивность сочетается с преобладающим истероподобным «лабильным» аффектом (пограничный тип). В американской классификации психических расстройств (DSM-4) эти две разновидности эмоционально неустойчивого расстройства личности описываются вместе под названием «Пограничное личностное расстройство».

История понятия «пограничная личность» долгая и довольно сложная. Первоначально этот термин обозначал «границы» между неврозами и психическим заболеваниями типа шизофрении, аффективных или эпилептических психических расстройств. В дальнейшем происходило сужение этого понятия по линии отнесения к шизотипическим расстройствам «пограничной» шизофрении (неврозоподобной и психопатоподобной), а конституционно обусловленные нарушения настроения (гипертимическая, гипотимическая и циклоидная психопатии) стали относить к группе хронических расстройств настроения. Положение «эпилептоидной психопатии» пока остается недостаточно определенным, хотя в МКБ-10 ей более соответствует импульсивный тип эмоционально-неустойчивого личностного расстройства. Таким образом, понятие «пограничное личностное расстройство» в трактовке МКБ-10 стало больше употребляться в отношении людей со стойкими личностными чертами истеровозбудимости сочетающимися с ранимостью и нестабильностью своего «Я», которые уже не рассматриваются родственными шизофрении.

F60.30 – Импульсивный тип. Преобладающими характеристиками этого типа являются описанные выше эмоциональная неустойчивость и отсутствие контроля импульсивности. Этим пациентам свойственна особая ре­тенция, накопление аффекта. Они отличаются подчеркнутой эпилептоидной педантичностью, ханжеством, склонностью к морализированию наряду с необычной злопамятностью, мстительностью и особо бурными гру­быми аффективными реакциями. Такие аффективные взрывы обыч­но происходят после длительной кумуляции эмоционально окрашен­ных переживаний, отражают накопившееся за большой промежуток времени негативное отношение к лицам, с которыми пациент имел конфликт, и зачастую приводят к агрессивным опасным действиям. В ряде случаев агрессия направлена на самого себя, поскольку самоповреждающее поведение часто уменьшает проявления дисфории и раздражительности у таких личностей.

F60.31 – Пограничный тип. Для этого типа личностей, наряду с признаками неспособности регулировать свое настроение присутствуют признаки нарушения структуры личности. Они также как и при импульсивном типе могут сердиться по малейшему поводу и совершено не контролируют свой гнев. В отличие от импульсивного типа их эмоциональные реакции являются все-таки более лабильными и более поверхностными, напоминая таковые у истероидных личностей. Характерны резкие переходы от эйфоричного мотовства в процессе азартных игр, секса или злоупотребления наркотиками до чувств глубокой опустошенности, разочарованности и одиночества. При этом нередко бывают суицидальные действия, часто откровенно манипулятивные с целью привлечения к себе внимания, но которые иногда (от 3 до 9% случаев) могут заканчиваться трагически. Однако главной характеристикой пограничного личностного расстройства следует считать их неспособность достижения гармоничного ощущения своего собственного «Я», своей самоидентичности. Нестабильность самовосприятия может проявляться в резких изменениях целей и ценностей, затрагивающих карьеру, отношения с семьей, сексуальную идентичность. Полагают, что эта борьба с самим собой, поиск своей самоидентичности и преодоление присущего им хронического чувства одиночества и тревоги являются главными предрасполагающим факторами и нестабильности межличностных отношений. Временами, обычно в связи со стрессом, у них могут возникать скоротечные психозоподобные эпизоды, когда кажется, что они теряют контакт с реальностью и испытывают, наряду с депрессией, также галлюцинации, преходящие параноидальные убеждения, искажения образа тела, деперсонализацию или диссоциативные симптомы.

Среди психопатических личностей, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу, по данным Ушакова (1930) возбудимых (эмоционально неустойчивых) обоих видов было от 25 до 30 %. Их распространенность в населении по некоторым данным зарубежных исследователей может достигать 2% населения, при­чем, «пограничный» тип больше распространен сре­ди женщин.

F60.3 Эмоционально лабильное расстройство личности.

F60.30 Импульсивный тип

Должны присутствовать минимум три признака из числа следующих, причем один из них должен быть 2):