патфиз учебник новый

491

ния с тиреоглобулином. Это увеличивает пул метаболически активного гормона и может усилить гипертиреоз. Поэтому используют антипиретический эффект ацетаминофена. Если гиперпирексия приобретает злокачественный характер, то прибегают к обкладыванию пациента влажными простынями и пузырями со льдом.

При гипертиреозе действуют ряд факторов снижения объема внеклеточной жидкости и содержания свободной воды в организме:

1.Лихорадка.

2.Диарея.

3.Рвота.

В этой связи по показаниям начинают внутривенные инфузии изоосмоляльных растворов и регидратацию гипоосмоляльными растворами с использованием энтерального и парентерального путей введения воды во внутреннюю среду.

Особенно важно элиминировать действие факторов обострения гипертиреоза до тиреотоксического криза. К таковым в частности относят:

1.острые бактериальные и вирусные инфекции;

2.эмболию легочной артерии;

3.тромбоз мезентериальных сосудов;

4.травматичные оперативные вмешательства;

5.травму различной степени тяжести;

6.гипогликемию;

7.диабетический кетоацидоз;

8.гиперосмоляльную некетотическую кому.

Кроме того, возникновение тиреотоксического криза может быть следствием терапии с использованием изотопа йода 131, преждевременного прекращения терапии, направленной на подавление синтеза и высвобождения тиреоидных гормонов, а также побочных эффектов некоторых диагностических и лечебных средств (рентгенконтрастных препаратов и др.).

Обычно под влиянием неотложной терапии такие признаки тиреотоксического криза как лихорадка, тахикардия, мышечное дрожание и спутанное сознание исчезают за 12-24 часа. За минуты после инъекции пропранолола снижается частота сердечных сокращений. В течение недель после возникновения криза сохраняются признаки сердечной недостаточности. Причина ее устойчивости - это дистрофия сердца вследствие крайнего повышения чувствительности кардиальных бета-один-адренорецепторов под пермиссивным действием тиреоидных гормонов во время обострения гипертиреоза. Дольше

492

всего после криза сохраняется миодистрофия скелетных мышц (в течение недель и месяцев).

Недостаточность секреции гормонов коры надпочечников как причина критического состояния

Гипокортизолизм, то есть патологическое состояние вследствие недостаточного системного действия кортизола, может проистекать из недостаточной стимуляции надпочечниковых желез кортикотропином или быть следствием первичной неспособности надпочечников образовывать и высвобождать адренокортикальные гормоны. При некоторых синдромах выявляют избирательные дефекты синтеза и секреции альдостерона или какого-либо надпочечникового андрогена. При гипофункции надпочечников угнетается секреция или глюкокортикоидов или альдостерона, или падает высвобождение в кровь всех адренокортикальных гормонов.

Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) – это следствие аутоиммунного поражения надпочечников (органоспецифического аутоиммунного адреналита, идиопатической болезни Аддисона). У 50 – 70% пациентов с болезнью Аддисона с кровью циркулируют аутоантитела специфичные по отношению к антигенам клеток коры надпочечников. Кроме аутоантител к поверхностным и цитоплазматическим антигенам, свою роль в аутоиммунной деструкции клеток надпочечников играют действия механизмов клеточного иммунитета. В основе болезни лежит врожденная недостаточность действий клеток иммуносупрессоров. В результате происходит пролиферация иммуноцитов тропных к специфическим антигенам адренокортикальных клеток. Чаще по ходу онтогенеза заболевание возникает в период от 30 до 60 лет. Женщины более подвержены данной болезни, чем мужчины. В развитых странах туберкулез – это редкая причина первичной недостаточности надпочечников. В странах, где большая часть населения страдает от нищеты и грязи (Россия и др.), туберкулез как причину первичной надпочечниковой недостаточности выявляют все чаще. Стоит возникнуть ограниченному локусу туберкулезного поражения надпочечников, как полная деструкция надпочечников становится необратимой. Амилоидоз – это редкая причина надпочечниковой недостаточности, при действии которой организм также утрачивает всю ткань надпочечниковых желез. Адренолейкодистрофия и адреномиелонейропатия – это редкие наследственные болезни, патогенез которых характеризует гипокортизолизм. Кроме того, причинами гипокортизолизма могут быть:

1.Метастазы злокачественных опухолей в надпочечниковые железы.

2.Кровоизлияния в ткань надпочечниковых желез при гипокоагулемии. Идиопатическая болезнь Аддисона нередко ассоциирована с другими ауто-

493

иммунными заболеваниями, то есть с тиреоидитом Хашимото, пернициозной анемией, идиопатическим гипотиреозом. В таком случае болезнь наследуется через действие аутосомно-рецессивного механизма. При идиопатической болезни Аддисона выявляют атрофию надпочечниковых желез при лимфоцитарной инфильтрации, которая указывает на аутоиммунный механизм возникновения болезни.

При вторичном гипокортизолизме низкий уровень секреции кортикотропина аденогипофизом обуславливает недостаточную секрецию кортизола и атрофию надпочечников. Вторичный гипокортизолизм может быть следствием попадания во внутреннюю среду и кровь экзогенных глюкортикоидов. Это происходит при лечении препаратами на основе глюкокортикоидов болезней, в основе которых нет эндокринопатии. Причиной вторичного гиперкортизолизма могут быть опухоли, клетки которых образуют и высвобождают кортизол. В таких случаях секреция кортикотропина подавляется в соответствии с регуляцией по принципу «отрицательной обратной связи», и следствием недостаточного действия кортикотропина выступает атрофия надпочечниковых желез. Пангипопитуитаризм (синдром Шихана, состояние после гипофизэктомии) или изолированный дефект секреции адренокортикотропного гормона служат причинами недостаточной секреции кортизола и атрофии надпочечников.

Вторичный гипокортизолизм от первичного отличает меньшая выраженность гипоальдостеронизма (проявление интактности ренин-ангиотензин- альдостероновой системы при вторичном гиперкортизолизме) и отсутствие гиперпигментации.

Симптомы гипокортизолизма появляются, когда утрачиваются 90% ткани надпочечниковых желез (табл. 6.3). При гипокортизолизме в сыворотке крови и моче падают концентрации кортизола, альдостерона и 17-кетостероидов. При первичном гипокортизолизме в сыворотке растет содержание азота мочевины крови, а также увеличивается значение показателя гематокрита. Рост концентрации азота мочевины крови обусловлен преренальной острой почечной недостаточностью как следствием дефицита внеклеточной жидкости. Дефицит объема внеклеточной жидкости развивается из-за гипоальдостеронизма. Другие следствия гипоальдостеронизма - это снижение образования бикарбонатного аниона почками, соответствующая тенденция метаболического ацидоза и гиперкалиемия. При критическом состоянии, связанном с гипокортизолизмом, гиперкалиемия может быть причиной падения сократимости сердца и опасных сердечных аритмий.

495

Выделяют факторы риска острой надпочечниковой недостаточности. Чаще факторами риска острой надпочечниковой недостаточности являются:

1.Высокотравматичные хирургические вмешательства.

2.Анестезия при неэффективной анальгезии.

3.Гиповолемия.

4.Травмы различной тяжести.

5.Обострение бронхиальной астмы.

6.Гипотермия.

7.Острое отравление алкоголем.

8.Острый инфаркт миокарда.

9.Острые инфекции, лихорадка и системная воспалительная реакция.

10.Гипогликемия.

496

11.Острая боль.

12.Обострения психозов и острые неврозы.

Все перечисленные факторы риска острой адреналовой недостаточности, стимулируя секрецию кортизола. Избыточность секреции кортизола в дальнейшем приводит к ее угасанию. Некоторые лекарственные средства вызывают острую адреналовую недостаточность, угнетая секрецию эндогенных кортикостероидов (экзогенные опиоиды, барбитураты и др.).

Лечение острой недостаточности секреции гормонов коры надпочечников (острой адреналовой недостаточности)

Выделяют следующие цели неотложной терапии больных в состоянии острой адреналовой недостаточности:

Восстановление нормальной концентрации адренокортикальных гормонов в циркулирующей крови посредством внутривенного введения экзогенных кортикостероидов.

Устранение дефицита объема внеклеточной жидкости, гиповолемии, гиперкалиемии и метаболического ацидоза.

Элиминация факторов обострения адреналовой недостаточности.

Если диагноз первичной (не связанной с низкой секрецией кортикотропина) адреналовой недостаточности не является окончательным, то при ее клинических признаках внутривенно вводят 4 мг дексаметазона фосфата каждые шесть часов. Дексаметазон в 100 раз активнее кортизола и практически не влияет на его концентрацию в сыворотке крови. Поэтому действие дексаметазона существенно не искажает результатов исследования роста секреции кортизола в ответ на действие кортикотропина.

Когда диагноз первичной адреналовой недостаточности не вызывает сомнений (в частности после исследования роста секреции кортизола на действие кортикотропина) внутривенно начинают вводить гидрокортизон. 100 мг гидрокортизона гемисукцината вводят каждые 6 – 8 часов. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают несколько дней, после чего препарат на основе экзогенных глюкокортикоидов назначают внутрь.

Дефицит системного действия минералкортикоидов, связанный с острой надпочечниковой недостаточностью, обусловливает потери натрия и снижение объема внеклеточной жидкости. Патологическое снижение объема внеклеточной жидкости устраняют внутривенной инфузией изоосмоляльных растворов. Инфузии раствора 1л раствора Рингера обычно достаточно для устранения критического дефицита объема внеклеточной жидкости. Об устранении критического дефицита свидетельствуют:

497

1.Снижение частоты сердечных сокращений.

2.Обратное развитие артериальной гипотензии.

3.Увеличение диуреза.

4.Восстановление нормальной окраски кожных покровов.

5.Восстановление нормальных уровней бодрствования и ясности сознания.

Если инфузия не устраняет признаков дефицита объема внеклеточной жидкости, то прибегают к действию препаратов экзогенных минералкортикоидов (флоринеф и др.). При этом следует учитывать, что 100 мг гидрокортизона задерживают в организме натрий в той же степени, что и 0,1 мг флоринефа.

При острой адреналовой недостаточности дефицит объема внеклеточной жидкости составляет 20%. Если нет диастолической дисфункции левого желудочка и кардиогенного отека легких, то в течение первого часа производят инфузию 1 л изоосмоляльного раствора. Одновременно при гипогликемии внутривенно вливают 5% раствор глюкозы. В течение первых трех часов после начала неотложной терапии для устранения дефицита объема внеклеточной жидкости обычно требуется внутривенно инфузировать не менее 3 л изогипоосмоляльных растворов.

Гипогликемия при острой адреналовой недостаточности опасна необратимыми повреждениями нейронов головного мозга. При подтвержденной данными исследования концентрации глюкозы в сыворотке крови тяжелой гипогликемии внутривенно в одном шприце медленно вводят 50-100 мл 50% раствора глюкозы. Если внутривенные инфузии (инъекции) технически неосуществимы, то для устранения гипогликемии подкожно вводят 1-2 мг глюкагона.

Гипокалиемию вследствие острой адреналовой недостаточности устраняют, как при действии других причин аномально низкой концентрации калия в крови (см. соответствующую главу).

Особое внимание уделяют элиминации действия факторов риска острой адреналовой недостаточности.

Этиология и патогенез синдрома Кушинга

Синдром (болезнь) Кушинга - состояние вследствие избыточного влияния на клетки-мишени глюкокортикоидов.

При гипоталамо-гипофизарном варианте синдрома, который выявляют у 70% пациентов с болезнью Кушинга, развивается гиперплазия коры обоих надпочечников. При гипоталамо-гипофизарном синдроме Кушинга нарушена регуляция секреции кортизола в соответствии с принципом отрицательной обратной связи. При этом секрецию кортикотропина аденогипофизом не угне-

498

тает рост концентрации кортизола в крови до уровня, который выше нормального в 4-5 раз .

У20% больных с синдромом Кушинга его причиной является первичная базофильная аденома гипофиза, клетки которой высвобождают кортикотропин вне зависимости от секреции кортизола надпочечниками.

У10% пациентов с синдромом Кушинга причиной избыточной секреции кортизола является аденома коры надпочечников, клетки которой высвобождают кортизол вне зависимости от влияний на них кортикотропина.

Избыток глюкокортикоидов как катаболических гормонов через сдвиг соотношения между анаболизмом и катаболизмом вызывает нарушения развития и деградацию соединительной ткани. В результате синдром Кушинга характеризуют: а) повышенная ломкость сосудистой стенки; б) снижение массы скелетных мышц как причина мышечной слабости; в) остеопороз. В основном системный остеопороз захватывает позвонки различных отделов. Повышенная ломкость сосудистой стенки проявляет себя частыми и массивными подкожными кровоизлияниями, причинами которых могут быть незначительные травмы. Больные с синдромом Кушинга страдают от ожирения, при котором жир в основном аккумулируется в подкожной жировой клетчатке живота, спины, надплечий и ягодиц. Своеобразный характер ожирения связан с тем, что глюкокортикоиды стимулируют липолиз в одних частях тела (конечности) и липогенез в других (лицо и туловище). Из-за увеличения массы адипоцитов в области лица, оно приобретает характерную «лунообразную» форму. При этом обычно всегда есть гиперемия кожи лица. Вследствие перерастяжения кожи в областях аккумуляции жира и в результате системной деградации соединительной ткани на коже больных появляются характерные красные (почти фиолетовые) полосы.

Глюкокортикоиды повышают образование и высвобождение глюкозы печенью:

усиливая глюконеогенез;

усиливая через рост протеолиза высвобождение аминокислот в качестве субстратов глюконеогенеза из мышечной и лимфоидной ткани;

оказывая пермиссивный эффект, то есть как бы «позволяя» другим катаболическим гормонам оказывать свое действие с максимально возможной интенсивностью.

Все это приводит к гипергликемии, которую усиливает эффект глюкокортикоидов как антагонистов инсулина. В результате у больных с синдромом Кушинга выявляют патологически низкую толерантность по отношению к глюкозе.

499

Как катаболические гормоны антагонисты инсулина глюкокортикоиды в избыточной действующей концентрации повышают липолиз и концентрацию свободных жирных кислот в плазме крови. Это обусловливает незначительный метаболический ацидоз, который возникает вследствие роста образования кетоновых тел как продуктов неполного окисления свободных жирных кислот в печени.

Известно, что адекватные потребностям организма секреция и эффекты кортизола представляют собой необходимое условие нормальных развития личности и высшей нервной деятельности. У больных с синдромом Кушинга периодическое деструктивное поведение сменяют периоды депрессии. Расстройства высшей нервной деятельности столь выражены, что служат причиной неправильного диагноза эндогенной депрессии или шизофрении. Если синдром развивается у детей, то антианаболическое действие кортизола приостанавливает (замедляет) рост тела.

Недостаточность секреции эндогенных глюкокортикоидов

Недостаточность секреции эндогенных глюкокортикоидов (табл.6.4) может быть следствием повреждения надпочечников, обусловленного туберкулезом. Недостаточность надпочечников при этом возникает через 10 - 15 лет после первичного инфицирования.

Таблица 6.4

Патогенез и признаки недостаточности секреции эндогенных кортикостероидов