патфиз учебник новый

561

ся разной выраженностью микротромбоза вследствие органных фенотипических различий экспрессии тромбогенного потенциала эндотелиальной клетки.

Определяющие звенья патогенеза шока развертываются на уровне микро-

циркуляции. В сущности, шок представляет собой системную микроциркуляторную недостаточность. Следует учитывать, что сохраненный ток крови по макрососудам того или иного органа при шоке еще не свидетельствует о нормальном функционировании его элементов, то есть об адекватной функциям клеток органа и потребностям всего организма доставки в них кислорода, нутриентов а также агентов системной и местной регуляции с кровью, притекающей по артериолам, метартериолам и обменным капиллярам.

Выделяют артериоловенулярные шунты (метартериолы, «предпочтительный путь») и обменные капилляры. Обмен кислородом, нутриентами и метаболитами между кровью и клетками происходит только посредством диффузии через стенку обменных капилляров, а не каких-либо других микрососудов. Рост сосудистого сопротивления на прекапиллярном уровне может быть эффективным механизмом аварийной компенсации при обратимом шоке, а также индуктором процессов, определяющих необратимость шока. Предельно выраженная вазоконстрикция на прекапиллярном уровне в почках (спазм приводящих артериол клубочков нефронов) служит причиной преренальной острой почечной недостаточности вследствие шока. Поэтому действие фуросемида, расширяющее прекапиллярные почечные микрососуды при его внутривенном введении в небольших дозах, следует признать патогенетически обоснованным элементом системы предупреждения преренальной почечной недостаточности вследствие шока.

Состояние прекапиллярных сфинктеров – это детерминанта тока крови по обменным капиллярам. Тонус сфинктеров определяется действиями продуктов анаэробного обмена, которые накапливаются в цитозоле и интерстиции при гипоксическом гипоэргозе. Одной из первых реакций аварийной компенсации является аутогемодилюция (рис.8.1). Это реакция роста миграции внеклеточной жидкости в сосудистый сектор из интерстиция, обусловленная падением гидростатического давления в капиллярах вследствие спазма прекапиллярных сфинктеров. Спазм прекапиллярных сфинктеров – это реакция аварийной компенсации недостаточности минутного объема кровообращения, которую вызывают:

падение возбуждения барорецепторов артериального русла, связанное с гиповолемией и падением сократимости сердца;

циркуляторная гипоксия как причина роста уровня возбуждения хеморецепторов и соматических рецепторов скелетных мышц;

патологическая боль как причина усиления системной адренергической стимуляции.

562

Спазм прекапиллярных сфинктеров происходит посредством сокращения гладкомышечных элементов стенок метартериол. Спазм вызывает ишемию, обуславливающую накопление продуктов анаэробного обмена в клетках и интерстиции. Вследствие спазма прекапиллярных сфинктеров кровь, минуя обменные капилляры, поступает в венулы по метартериолам (по «предпочтительному пути»), чтобы вернуться в системное кровообращение. При этом в обменных капиллярах падает гидростатическое давление, и внеклеточная жидкость из межклеточных пространств мигрирует в сосудистое русло. Так осуществляется компенсаторная реакция аутогемодилюции, то есть мобилизации внеклеточной жидкости из интерстициального сектора для устранения дефицита объема циркулирующей плазмы (ОЦП).

В результате аккумуляции продуктов анаэробного обмена прекапиллярные сфинктеры расслабляются, и плазма вместе с форменными элементами поступает в капилляры. Однако форсировать капилляры клеткам крови не удается. Дело в том, что одновременно происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления, которое уменьшает градиент давлений между прекапиллярным уровнем микроциркуляции и ее посткапиллярным уровнем. Свой патологический вклад в падение градиента давлений вносит прогрессирующее угнетение сократимости сердца, обусловленное усилением метаболического ацидоза в ответ на спазм, а затем и расслабление прекапиллярных сфинктеров.

После расслабления прекапиллярных сфинктеров кровь задерживается в микрососудах, и гидростатическое давление в просвете обменных капилляров растет. Патологический рост гидростатического давления обуславливает миграцию жидкой части плазмы в интерстиций как причину обострения дефицита ОЦП (рис. 15.2). Ишемия усиливает образование свободных кислородных радикалов. Их действия на эндотелиоциты, а также на нейтрофилы, стоящие в просвете микрососудов, превращают данные клетки в клеточные эффекторы воспаления. Эндотелиоциты и нейтрофилы экспрессируют на своей поверхности адгезивные молекулы. В результате происходит адгезия нейтрофилов к эндотелиальным клеткам как первый этап лишенного защитного значения воспаления. Воспаление такого происхождения является типическим патологическим процессом, определяющим патогенез синдрома множественной системной недостаточности. Вызванное шоком системное воспаление индуцирует на периферии ряд типовых патологических процессов: системные микротромбоз и диссеминированное внутрисосудистое свертывание, коагулопатию потребления, патологическую гиперцитокинемию и др. (см. главу, посвященную сепсису и системной воспалительной реакции).

В результате воспаления на периферии происходит рост проницаемости стенок микрососудов, который обуславливает выход в интерстиций плазменных белков и форменных элементов крови. Действует еще одно звено патогенеза внутренней кровопотери, вызванной шоком. Внутренняя кровопотеря, вы-

563

званная шоком, – это обусловленное несостоятельностью компенсаторной реакции спазма прекапиллярных сфинктеров, а также падением градиента давлений между пре- и посткапиллярными уровнями микроциркуляции явление задержки части крови в обменных микрососудах и потери определенной фракции ее циркулирующего объема в интерстиций. Явление внутренней кровопотери находится в реципрокных отношениях с системным патологическим воспалением, которое служит причиной всех осложнений шока. Предотвратить стаз в обменных капиллярах – основная задача неотложной терапии шока в его остром периоде. Предотвращение стаза – это предотвращение всех чреватых летальным исходом осложнений шока.

В результате роста проницаемости стенок микрососудов во многом безвозвратно теряются белки плазмы, что служит одной из причин белковой недостаточности при тяжелых раневой и травматической болезнях и синдроме множественной системной недостаточности. Это подчеркивает необходимость достаточного поступления во внутреннюю среду нутриентов в остром периоде данных патологических состояний.

Внутренняя кровопотеря вследствие расстройств микроциркуляции при шоке

– это результат действия множества медиаторов, большинство из которых являются флогогенами. Внутренняя кровопотеря вследствие микроциркуляторных расстройств при шоке во многом происходит через гемагглютинацию в просвете микрососудов. В результате агглютинации в остром периоде тяжелых ожоговой, травматической и раневой болезней, а также при сепсисе и системной воспалительной реакции агрегаты клеток крови закупоривают обменные капилляры и артериолы (рис. 8. 2). Факторами агрегации форменных элементов крови являются:

1.Высокая действующая концентрация эндогенных катехоламинов в циркулирующей крови.

2.Повреждение эндотелия микрососудов как причина отложений фибрина и аккумуляции микротромбов в просвете микрососудов.

3.Обусловленное гипоксией возрастание ригидности эритроцитов.

4.Действия свободных кислородных радикалов, образуемых эндотелиальными клетками и нейтрофилами.

5.Высвобождение вазоактивных пептидов и анафилактоксинов в результате активации системы комплемента.

Все медиаторы агглютинации повышают тонус прекапиллярных сфинктеров, что вместе с агглютинацией форменных элементов в просвете микрососудов еще в большей степени усиливает ишемию тканей и клеток.

Итак, расстройства микроциркуляции при шоке вызывают ряд звеньев его патогенеза, которые могут придать шоку необратимость и индуцировать патогенез его осложнений.

564

Патогенетическая классификация стадий шока

Шок первой степени тяжести определяют как компенсированный. В данной ранней стадии шока тенденция артериальной гипотензии проистекает из недостаточности МОК или снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Снижение МОК или падение ОПСС служат стимулами для компенсаторных реакций, направленных на восстановление нормальных артериального давления и тока крови в мозге, сердце и легких. При компенсированном шоке или нет артериальной гипотензии, или снижение артериального давления является незначительным. О наступлении шока свидетельствуют тахикардия, уменьшение пульсового артериального давления, умеренно выраженное психомоторное возбуждение и признаки констрикции резистивных сосудов на периферии (холодные, бледные кожные покровы и снижение диуреза). Своевременная неотложная терапия блокирует трансформацию компенсированного шока в декомпенсированный шок.

При второй степени тяжести компенсированное шоковое состояние под действием звеньев патогенеза трансформируется в декомпенсированный шок. Несостоятельность компенсации гиповолемии, патологического падения минутного объема кровообращения и снижения общего периферического сосудистого сопротивления обуславливает критическое падение тока крови в головном мозге, почках, а также в системе венечных артерий. В результате при декомпенсированном шоке у больного возникают резкая заторможенность, спутанное сознание, олигоанурия, а также ишемия миокарда. Основными признаками декомпенсированного шока являются тахипноэ, тахикардия, нитевидный пульс, артериальная гипотензия при низком пульсовом давлении. Серо-землистые холодные и влажные кожные покровы – это проявление предельно выраженной констрикции микрососудов кожи и подкожной клетчатки и такого следствия повышенной адренергической стимуляции как усиленное потоотделение. Лишь инвазивная и плейотропная неотложная терапия может блокировать прогрессирование декомпенсированного шока и приобретение шоковым состоянием качества необратимости.

Длительная ишемия многих органов и тканей при декомпенсированном шоке обуславливает дисфункции клеточных мембран, агрегацию клеток крови в просвете микрососудов, а также стаз и агглютинацию в обменных капиллярах и венулах. Одновременно на уровне всего организма мозаично персистирует констрикция микрососудов. Все эти нарушения микроциркуляции вызывают повреждения клеток, распространенные в пределах всего организма. В результате возникают дефициты конечных результатов всех функциональных систем, и шок становится необратимым. Нарастает артериальная гипотензия, и падение тока крови в головном мозге, легких и сердце создает предпосылки танатогенеза. При этом нарушения микроциркуляции и ишемия клеток и тканей многих органов служат начальными звеньями патогенеза множественной системной недостаточности. Ишемия почек вызывает острый

565

тубулярный некроз, то есть преренальная острая почечная недостаточность, составляющая патогенез компенсированного шока, превращается в острую ренальную недостаточность, характеризующую необратимый шок. Ишемия кишечника нарушает барьер кишечной стенки, и бактерии кишечного содержимого и энтеротоксины устремляются во внутреннюю среду. Бактериальные токсины действуют на нейтрофилы таким образом, что полиморфноядерные лейкоциты начинают высвобождать полипептиды со свойствами вазодилалаторов. Действие данных вазодилалаторов обуславливает устойчивость артериальной гипотензии относительно инфузий и действий других элементов неотложной терапии. Системное повреждение эндотелия запускает патогенез диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Системная ишемия обуславливает тяжелый лактатный метаболический ацидоз типа А, усиливающий повреждения и дисфункции клеток. Падение перфузионного давления миокарда вызывает его ишемию, и падение сократимости шока становится звеном танатогенеза. Системные повреждения гистогематического барьера обуславливают массивный выход плазмы в интерстиций. В результате повреждений становится невозможным восстановление эуволемии инфузией плазмозамещающих средств. Связанный с ишемией отек клеток подвергает лизосомы деструкции посредством активации протеинкиназ. Лизосомы теряют в цитозоль протеолитические ферменты, что разрушает субклеточные органеллы и клетки. Действия звеньев патогенеза шока на клеточном и субклеточном уровнях повреждает клетки, а также их органеллы таким образом, что становится невозможным достижение всех полезных результатов всех функциональных систем. Это и есть основная причина необратимости шока.

Патогенез шока на клеточном уровне и путях метаболизма

Известно, что перенос электронов по цепям дыхательных ферментов митохондрий – это процесс, обеспечивающий улавливание клетками организма 95% необходимой ему энергии. Для улавливания основного количества необходимой организму свободной энергии митохондрии утилизируют 90% доступного клеткам кислорода. Шок различной этиологии посредством расстройств микроциркуляции и деструкции гистогематического барьера (обменный капилляр – интерстиций - цитозоль клетки) критически уменьшает доставку кислорода в митохондрии. В результате возникают быстро прогрессирующие расстройства аэробного обмена.

Звеньями патогенеза дисфункций на уровне митохондрий при шоке являются:

1.Отек митохондрий.

2.Расстройства ферментных систем митохондрий вследствие дефицита необходимых кофакторов.

566

3.Снижение содержания в митохондриях магния.

4.Рост содержания в митохондриях кальция.

5.Патологические изменения содержания в митохондриях натрия и калия.

6.Расстройства митохондриальных функций вследствие действия эндогенных токсинов (свободных жирных кислот и др.).

7.Свободнорадикальное окисление фосфолипидов мембран митохондрий.

По-видимому, митохондриальные дисфункции, как и любые патологические процессы, развиваются в разных органах и тканях асинхронно, мозаично. Особенно повреждения митохондрий и расстройства их функций выражены в гепатоцитах, тогда когда в нейронах головного мозга они остаются минимальными и при декомпенсированном шоке. Следует заметить, что митохондриальные повреждения и дисфункции обратимы при компенсированном и декомпенсированном шоке и подвергаются обратному развитию рациональными анальгезией, инфузиями, оксигенотерапией и остановкой кровотечения.

Клетки организма человека выживают только при определенной доставке кислорода в цитозоль и к митохондриям для поддержания минимального достаточного аэробного биологического окисления. В органах с наибольшим потреблением кислорода клетками (в печени, почках и др.) связанные с шоком циркуляторная гипоксия и ишемия вызывают клеточные и митохондриальные дисфункции уже при компенсированном шоке. При этом в данных клетках компенсаторно активируются механизмы анаэробного биологического окисления. При трансформации компенсированного шока в декомпенсированный ишемия становится более распространенной, и анаэробное биологическое окисление усиливается в скелетных мышцах. Значительно возрастает масса тканей и число клеток с усиленным анаэробным окислением, и начинает действовать такое звено патогенеза необратимости шока как системный лактатный метаболический ацидоз. Лактат и пируват накапливаются в клетках и во внутренней среде не только вследствие системной интенсификации анаэробого биологического окисления, но и в результате обусловленного гипоксическим гипоэргозом угнетения потребления данных органических кислот как субстратов на путях метаболизма.

Гипоксический гипоэргоз угнетает активный транспорт ионов через плазматическую мембрану. В результате электрохимический градиент через наружную клеточную мембрану меняется таким образом, что в клетку устремляется натрий, а вместе с ним и свободная вода. Отек клетки посредством активации протеинкиназ подвергает лизосомы деструкции. Вследствие деструкции лизосом в цитозоль клетки высвобождаются протеолитические ферменты, посредством активности которых повреждаются белковые элементы клеточных мембран и органелл. Кроме того, инактивируются ферментные сис-

567

темы клеток, что обуславливает невозможность реакций гликолиза и глюконеогенеза.

Напомним, что одной из функций системы мононуклеарных фагоцитов является элиминация из внутренней среды чужеродных белковых или других частиц. Таким образом, отчасти реализуется системная резистентность при тяжелых раневой и травматической болезнях, а также при сепсисе и системной воспалительной реакции. Циркуляторная гипоксия при шоке, в особенности выраженная в таких локусах системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) как печень и селезенка, угнетает действие систем врожденного иммунитета, и в особенности СМФ.

При шоке активация всей вегетативной системы обуславливает не только усиленную секрецию катаболических гормонов антагонистов инсулина, но и рост секреции главного анаболического гормона. Поэтому шок характеризует недостаток системного действия инсулина при росте его концентрации в циркулирующей крови. При этом циркуляторная гипоксия, составляющая патогенез шока, вызывает патологическую резистентность клеток мишеней по отношению к действию гормона инсулина.

Патогенез шока составляется лактатным метаболическим ацидозом, а при гиповентиляции - и аккумуляцией в клетках и внутренней среде двуокиси углерода. Одновременно в эритроцитах растет концентрация 2,3- дифосфоглицерата. Рост содержания 2,3-дифосфоглицерата в красных кровяных клетках – это следствие интенсификации одной из побочных реакций гликолиза, что происходит при анемии, гипоксии и ацидозе. Протоны, СО2 и 2,3-дифосфоглицерат существенно повышают доставку кислорода в клетки на периферии, своими действиями обуславливая сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Дело в том, что протоны, СО2 и 2,3- дифосфоглицерат обладают большим сродством к восстановленному гемоглобину, чем кислород. Сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо

– это компенсаторная реакция в ответ на циркуляторную, респираторную гипоксию, метаболический и респираторный ацидоз при шоке. При этом транспорт кислорода в клетку растет вследствие использования резерва кислорода, который содержится в венозной крови. В некоторых тканях с интенсивным потреблением кислорода клетками (миокард, паренхима печени и почек) снижение доставки кислорода в клетки не может быть компенсировано усилением восстановления гемоглобина на периферии. Метаболический алкалоз (следствие компенсаторной и другого происхождения гипервентиляции при шоке), обуславливая сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево, может быть причиной гипоксии клеток тканей с высоким уровнем аэробного биологического окисления.

Если для устранения метаболического ацидоза используют инфузию раствора бикарбоната натрия в избыточной дозе, то возникает ятрогенное угнетение компенсаторной реакции сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина впра-

568

во под действием увеличенного содержания протонов в клетках и во внутренней среде. Гипофосфатемия как патогенное следствие парентерального питания препятствует синтезу в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата для компенсаторного сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина. Лизосомы содержатся в клетках всех органов и тканей, но наибольшим их содержание является в печени, почках, а также в селезенке. Лизосомы представляют собой цитоплазматические везикулы, которые содержат ряд мощных гидролитических энзимов в неактивном состоянии. Данные ферменты в состоянии подвергнуть гидролизу множество внутриклеточных и внеклеточных макромолекул. Высвобождение гидролитических энзимов из лизосом при различных видах клеточных повреждений и дисфункций, связанных с шоком, может вызывать звенья патогенеза его необратимости. Лизосомальные ферменты переходят в наиболее активированное состояние при ацидозе, что обуславливает максимальную выраженность деструктивных свойств данных энзимов при лактатном метаболическом ацидозе (обычное следствие шока).

Уже при компенсированном шоке происходит увеличение лизосом печени, селезенки и клеток кишечной стенки. Одновременно происходит системный рост активности лизосомальных гидролаз в тканях различных органов и тканей. Активность гидролаз растет по мере приобретения шоком качества необратимости. Свою роль в нарушении целостности стенок лизосом играет не только постгипоксический отек клеток, но и действие бактериальных эндотоксинов.

Фактор угнетения миокарда, происхождение и структура которого остаются неясными до сих пор, циркулирует с кровью при шоке различного происхождения, то есть при геморрагическом, септическом, кардиогенном, травматическом и ожоговом шоке. Действующая концентрация фактора угнетения миокарда находится в прямой связи с выраженностью угнетения тока крови в органах живота. Особое значение для генерации фактора угнетения миокарда имеют ишемия и ацидоз тканей поджелудочной железы, которые служат факторами деструкции лизосом и активации зимогенных ферментов (трансформация трипсиногена в трипсин и др.). Предположительно фактор угнетения миокарда высвобождается в циркулирующую кровь ацинарными клетками поджелудочной железы, страдающими от гипоксии и ацидоза. Фактор угнетения миокарда обладает мощным отрицательным инотропным действием. Кроме того, фактор патологически усиливает вазоконстрикцию микрососудов органов живота и расстраивает защитные функции системы мононуклеарных фагоцитов.

Система комплемента составляется рядом протеинов плазмы крови, которые являются предшественниками биоактивных молекул, играющих роль в индукции действий различных механизмов воспаления. При активации системы комплемента от этих молекул предшественников отщепляются низкомолекулярные вазоактивные пептиды. У данных пептидов есть широкий спектр

569

биологических эффектов. Например, при активации фракции системы комплемента С2, то есть протеина плазмы предшественника биоактивного пептида, от С2 отщепляется пептид, обладающий такими же свойствами, как и кинины. Действие пептида со свойствами кининов повышает проницаемость стенок микрососудов. При активации других фракций системы комплемента, С3 и С5, высвобождаются биоактивные полипептиды С3а и С5а (анафилактоксины). Их действия вызывают высвобождение медиаторов воспаления посредством дегрануляции тучных клеток. Кроме того, анафилактоксины являются хемоаттрактантами и вызывают сокращение гладкомышечных клеток микрососудов. Такой продукт активации системы комплемента как С3В действует как опсонин, усиливая фагоцитоз. Когда действующая концентрация активированной фракции системы комплемента С5а достигает определенного предела, происходит активация эстераз на поверхности полиморфноядерных лейкоцитов. В результате начинается хемотаксис нейтрофилов с высвобождением данными лейкоцитами лизосомальных ферментов (экзоцитоз нейтрофилами). Кроме того, под действием анафилатоксинов начинается реализация прокоагулянтного потенциала тромбоцитов. Агрегация фракций системы комплемента на клеточной поверхности обуславливает цитолиз.

Активация системы комплемента на организменном уровне при шоковых состояниях служит одной из основных причин таких системных реакций как рост проницаемости стенок микрососудов (звено патогенеза внутренней кровопотери), усиленная лейкоцитарная инфильтрация во всех органах и тканях, патогенно интенсивное высвобождение в межклеточные пространства лизосомальных энзимов, активация плазменных факторов свертывания крови. Таким образом, связанная с шоком активация системы комплемента на уровне всего организма ведет к необратимости шока, являясь при шоковых состояниях одной из детерминант эндотоксемии.

Эйкосаноиды – это вещества липидной природы, которые являются производными арахидоновой кислоты. В последнее время эйкосаноиды идентифицированы как медиаторы ишемии и необратимых нарушений микроциркуляции при шоке. К эйкосаноидам, играющим роль в патогенезе шока как состояния системных ишемии и асептического воспаления, относятся: а) простагландины со свойствами вазоконстрикторов; б) тромбоксаны; в) лейкотриены. Простагландин F2-α относительно сосудов системы венечных артерий, артериальных мезентериальных сосудов, а также относительно артерий и артериол почек выступает в качестве вазоконстриктора. Действующая концентрация простагландина F2-α возрастает при геморрагическом, эндотоксическом, а также при кардиогенном и ожоговом шоке. Не исключено, что этот эйкосаноид со свойствами вазоконстриктора участвует в патогенезе системной ишемии, обусловленной шоком. Патогенное действие тромбоксана А2 во многом ответственно за такие звенья патогенеза шока как устойчивая вазоконстрикция сосудов сопротивления, агрегация тромбоцитов, циркулирую-

570

щих с кровью, а также ишемия миокарда. Можно предположительно считать, что внедрение в клиническую практику ингибиторов тромбоксансинтетазы будет способствовать повышению эффективности всей системы терапии шока.

Лейкотриены (продукты липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты) при шоке образуются и высвобождаются клетками системы мононуклеарных фагоцитов, моноцитами, тучными клетками, лейкоцитами, а также клетками соединительной ткани. Предположительно лейкотриены как вазоконстрикторы и бронхоконстрикторы действуют в патогенезе шоковых состояний.

Системная ишемия при шоке всегда обуславливает критическую интенсификацию свободного радикального окисления (см. главу, посвященную множественной системной недостаточности). В этой связи разнонаправленные действия антиоксидантных средств рассматривают как необходимый элемент системы терапии, направленной на обратное развитие шока и предупреждение его последствий.

Фактор некроза опухолей (первичный провоспалительный цитокин) – это один из первых детально исследованных эндогенных медиаторов шока. Цитокин высвобождается клетками системы мононуклеарных фагоцитов, активированных флогогенами и свободными кислородными радикалами, высвобождение и образование которых системно растет при шоковых состояниях. Концентрация первичного провоспалительного цитокина увеличивается в циркулирующей крови при шоке. В повышенной действующей концентрации фактор оказывает ряд патогенных действий, которые усиливают действие и обуславливают ряд звеньев патогенеза шока и множественной системной недостаточности:

1.Угнетение сократимости сердца.

2.Избыточная активация нейроэндокринной катаболической системы.

3.Системный гипоэргоз при достаточном для аэробного биологического окисления напряжении кислорода в клеточном цитозоле.

4.Активация для воспаления эндотелиальных клеток на уровне всего организма и др.

Этиопатогенетическая классификация шока

Наиболее частыми причинами шокового состояния являются: а) гиповолемия; б) острая недостаточность насосных функций сердца (см. главу, посвященную острой сердечной недостаточности); в) обструкция току крови по крупным венозным и артериальным сосудам (см. главу, посвященную патогенезу тромбоэмболии легочной артерии); г) аномальное снижение тонуса