патфиз учебник новый

511

или физиологическая система нервной регуляции. Деятельность доминанты сопровождается сопряженным торможением других тесно связанных с нею нервных образованием. Такое сопряженное торможение происходит через:

1.Тормозящее влияние со стороны самой доминанты.

2.Избирательное торможение со стороны систем общего интегративного контроля в центральной нервной системе.

Через доминантные внутрицентральные отношения происходит образование центрального аппарата функциональной системы. В соответствии с принципом доминанты внутри центральной нервной системы происходит реализация межсистемных отношений.

Патологию доминантных отношений составляют:

Недостаточность сопряженного торможения как причина невозможности образования новой функциональной системы, в том числе систем адаптации, компенсации и саногенеза.

Чрезмерное торможение как причина нарушения или невозможности системообразования и структурно-функционального закрепления функциональной системы.

Если в определенной совокупности нейронов доминанты и связанных с нею отделов центральной нервной системы недостаточно сопряженное торможение, то активированная совокупность нейронов распространяется на нейрональные сети, подлежащие локальному торможению ради физиологического системогенеза, что извращает физиологический смысл формирования доминанты и обуславливает возникновение патологической системы.

Генератор патологически усиленного возбуждения. Определение, общепатогенетическое значение

Генератор патологически усиленного возбуждения в центральной нервной системе - это интегрированная совокупность гиперактивированных нейронов, которая генерирует исходящий от данной совокупности избыточно интенсивный и продуцируемый вне зависимости от деятельности интегрирующих систем регуляции неконтролируемый поток импульсов. Формирование и дальнейшее развитие генератора - это типовой патологический процесс, происходящий через действие эндогенных механизмов межнейронального уровня. Необходимое условие формирования и деятельности генератора - это недостаточность тормозных механизмов в популяции его нейронов.

Процесс возникновения генератора индуцируется первичным нарушением тормозных механизмов в результате взаимодействия организма с этиологическим фактором, а также усиленным возбуждением нейронов (значительная и устойчивая деполяризация), которое обуславливает вторичную недостаточ-

512

ность тормозных механизмов.

В патологической констелляции супрасегментарных нейронов, составляющих генератор патологически усиленного возбуждения, межнейрональные взаимодействия обеспечивают его устойчивость, распространение и развитие и осуществляются несипаптическими и синаптическими механизмами. В результате межнейрональных взаимодействий генератор приобретает способность развивать самоподдерживающуюся активность, которая не зависит от специальной стимуляции. Патогенетическое значение генератора патологически усиленного возбуждения состоит в том, что он обуславливает избыточную активацию тех отделов центральной нервной системы, где локализованы популяции нейронов генератора патологически усиленного возбуждения. В результате данные отделы приобретают значение патологических детерминант, вызывающих образование патологических систем.

Генераторы могут возникать в разных отделах центральной нервной системы, то есть имеют значение универсального патогенетического механизма.

Специфика деятельности генераторов во многом определяет особенности соответствующих нейропатологических синдромов, имеющих генераторную природу. Действие первичного генератора служит причиной образования генератора вторичного, что способствует резистентности патологических систем. Кроме генераторов патологически усиленного возбуждения, источниками патологической стимуляции других отделов могут становиться различные патологически измененные образования периферической или центральной нервной системы.

Патологическая детерминанта. Основные свойства и характеристики. Патологическая система нервной регуляции как универсальный механизм развития болезней и патологических процессов

Патологическая детерминанта - образование центральной нервной системы (ЦНС), действие которого представляет собой причину патологической системы нервной регуляции и которая обычно определяет особенности деятельности данной патологической системы. Иными словами, патологическая детерминанта представляет собой системообразующий фактор патологической системы нервной регуляции. Как системообразующий фактор патологической системы патологическая детерминанта гиперактивна, и ее активность доминирует над связанными с детерминантой отделами ЦНС. Гиперактивность доминанте придает входящий в состав ее констелляции нейронов генератор патологически усиленного возбуждения. При образовании патологической системы нервной регуляции детерминанта не только доминирует над связанными с нею отделами центральной нервной системы, но и определяет характер их деятельности. Возникновение патологической детерминанты -

513

это типовой патологический процесс системного уровня, а принцип детерминанты - это принцип внутрисистемных отношений.

Гиперактивность патологической детерминанты обусловлена действующим в ней генератором патологически усиленного возбуждения. Особенно значительна роль детерминанты как системообразующего фактора патологической системы нервной регуляции на ранних этапах формирования данной системы. Активация патологической детерминанты происходит в ответ на действие адекватных для ее афферентного звена раздражителей. Кроме того, патологическую детерминанту активирует действие стимулов, вызвавшее образование, что особенно характерно для расстройств высшей нервной деятельности. Определенная детерминанта может быть первичной по отношению к другим детерминантам (вторичным), которые могут определять возникновение других патологических систем нервной регуляции. При этом вторичная доминанта может приобретать значение ведущего патогенетического механизма. Это один из механизмов эндогенизации типовых патологических процессов через дизрегуляцию организма нервной системой. Эндогенизация - это генерация самим патологическим процессом причин своего дальнейшего развития, не связанных с первопричиной болезни, то есть результатом взаимодействия организма с этиологическим фактором заболевания.

Патологическая система представляет собой новую, то есть не существующую в физиологических условиях, патологическую интеграцию, возникающую из первично и вторично измененных образований ЦНС, деятельность которой расстраивает приспособление организма или вызывает патологические состояния и болезни (акад. Г.Н.Крыжановский). Образования и деятельность системы является как результатом, так и механизмом дальнейшего развития патологического процесса. Патологическая система определяет нейропатологический синдром.

Непосредственно обуславливает образование патологической системы гиперактивное образование ЦНС, которое выступает в роли патологической детерминанты. К образованию патологической системы предрасполагают:

1.Ослабление тормозного контроля и рост возбудимости образований ЦНС, которые через влияния детерминанты вовлекаются в формирование патологической системы.

2.Недостаточность системных интегрирующих регуляторных влияний в ЦНС.

Системообразующим фактором физиологической системы является полезный результат. Роль системообразующего элемента патологической системы нервной регуляции играет патологическая детерминанта и ее механизм гиперактивации в виде генератора патологически усиленного возбуждения. Так как патологическую совокупность нейронов, образующих патологическую систему, характеризует недостаточность тормозных механизмов, то деятель-

514

ность патологической системы не регулируется в соответствии с принципом отрицательной обратной связи (обратной афферентации). Из-за гиперактивации системообразующей констелляции нейронов патологической системы и вторичной недостаточности тормозных механизмов в их популяции патологическая система устойчива по отношению к лечебным воздействиям.

Патологическая система способна к закреплению через пластические процессы и, как правило, не исчезает после обратного развития вызванных ею расстройств поведения, эмоций, нарушений гомеостаза и недостаточности полезного приспособительного результата функциональных систем. Механизм закрепления системы - это положительные внутрисистемные связи в патологической системе. Обратные положительные связи - специфический механизм самоподдержания активности патологической системы. Особенно облегченно патологическая система формируется при действии модальноспецифических для нее раздражителей, то есть адекватных рецепторам ее афферент.

Патологические системы могут подавлять друг друга. При обратном развитии одной патологической системы может реактивироваться другая.

Антисистемы. Определение. Роль в саногенетических реакциях и патогенезе

Универсальным принципом регуляции биологических систем является индукция влияниями интегрирующих организм регуляторных систем реакций тканевых и клеточных систем местной регуляции, направленных на предотвращение в органах-эффекторах дефицита массы и свободной энергии. Дефицит массы и свободной энергии обуславливают патологическая устойчивость, однонаправленность, а также интенсивность системных регуляторных влияний. Сохранение массы и свободной энергии клетками (эффекторами функций) происходит также посредством реализации принципа антагонистической регуляции функций, которую осуществляют регуляторные системы организменного уровня.

Кроме того, в организме работают специальные системы, реализующие контроль за деятельностью физиологических систем. Такие системы получили название антисистем. Когда на базе физиологических систем в организме формируются патологические системы, деятельность антисистем приобретает значение работы саногенетических механизмов. Действие антисистем как саногенетических механизмов предотвращает развитие патологических систем, ограничивает их деятельность и способствует их ликвидации. Вызванная лечебными воздействиями (электрораздражением, лекарственными средствами и др.) тоническая активность антисистем является механизмом патогенетического предупреждения соответствующих нервных расстройств. Эта деятельность препятствует возникновению и развитию патологических сис-

515

тем. Недостаточность антисистем предрасполагает к возникновению соответствующей патологии нервной системы. Каждая патологическая система имеет свою антисистему. Деятельность антисистем сопровождается выделением и накоплением в центральной нервной системе и организме веществ, которые ослабляют или предотвращают развитие соответствующих нейропатологических синдромом.

Патологические системы могут подавить свои антисистемы, что обуславливает закрепление (в том числе и структурное) патологических систем.

Антисистемы индуцируются патологическими системами или специальными лечебными воздействиями (артифициальные, то есть искусственные стабильные функциональные системы).

Причины и общие патогенетические механизмы развития приобретенных расстройств высшей нервной деятельности и поведения

Приобретенные расстройства высшей нервной деятельности и поведения возникают в результате взаимодействия с организмом непосредственно влияющих на центральную нервную систему (ЦНС) травматического, токсического экзогенных факторов. Кроме того, они могут быть вторичными по отношению к ряду болезней (патологических состояний), которые характеризуют системные нарушения гомеостаза и расстройства функциональных систем.

Непосредственными причинами травматических расстройств высшей нервной деятельности являются ранение, кровоизлияние в мозг, тромбоз мозговых сосудов, опухоли, а также действие на центральную систему отрицательного психоэмоционального стресса. Токсинами, чье действие на ЦНС определяет расстройства высшей нервной деятельности и поведения, являются спирты, отравляющие вещества, токсины, нейтропные лекарственные средства, ряд эндогенных продуктов метаболизма, а также аутоантитела к аутоантигенам нейрональной ткани и ее медиаторам.

Из болезней и патологических состояний, обусловливающих расстройства высшей нервной деятельности и поведения, следует выделить тяжелую патологическую боль, паркинсонический синдром, болезни регуляции вегетативной нервной системы.

К возникновению приобретенной патологии поведения и высшей нервной деятельности предрасполагают наследственные особенности деятельности мозга, которые во многом определяют ее типологические особенности.

Особую роль в возникновении приобретенных расстройств высшей нервной деятельности человека играет вторая сигнальная система. Как указывает акад. Г.Н.Крыжановский, “... слово, если оно представляет собой образ и от-

516

ражение неблагоприятной ситуации прошлого опыта, экстремальных и драматических событий, реальную опасность или сигнал о неизбежных роковых событиях, может играть весьма важную роль в возникновении нарушений высшей нервной деятельности”.

Отдельно выделяют приобретенную (функциональную) патологию высшей нервной деятельности, которая возникает в результате патогенных влияния через естественные информационные каналы (рецепторы и др.) В частности к приобретенным расстройствам высшей нервной деятельности относят различные формы неврозов и неврозоподобных состояний. Такая функциональная по своему происхождению патология центральной нервной системы всегда имеет свой морфопатогенетический эквивалент в виде определенных патологических изменений структур мозга, которые электронная микроскопия выявляет в нейронах неокортекса, ряда субкортикальных образований и в клетках глии. Такие изменения носят ультраструктурный и нейрохимический характер.

Устойчивые нарушения высшей нервной деятельности могут быть следствием слабых, но постоянных неблагоприятных воздействий социальной среды, которые обуславливают постепенное накопление патологических ультраструктурных и нейрохимических изменений в соответствующих популяциях нейронов.

Патология высшей нервной деятельности - это частое следствие так называемых информационных перегрузок или дефицитов:

1.Больший или меньший оптимального подлежащий переработке объем информации.

2.Ограниченное время на переработку такой информации.

3.Высокий уровень необходимости (мотивации) переработки такой информации.

Если данная триада факторов возникновения приобретенных расстройств высшей нервной деятельности действует длительное время, то может возникнуть невроз как вид информационной патологии высшей нервной деятельности.

Действие данных трех факторов возникновения неврозов само по себе может обусловить астенизацию как элемент приобретенной предрасположенности центральной нервной системы и всего организма к расстройствам высшей нервной деятельности.

Предрасполагает к возникновению приобретенных расстройств высшей нервной деятельности астенизация нервной системы вследствие инфекций и интоксикаций, нарушений метаболизма, расстройств мозгового кровообращения.

517

Генетическая предрасположенность к возникновению приобретенных расстройств нервной системы проявляет себя в фенотипе определенным типом высшей нервной деятельности. При этом наиболее предрасположенным к развитию патологии высшей нервной деятельности является слабый тип, который характеризуется низким уровнем реализации действия как возбуждающих, так и тормозных процессов.

Неврозы (приобретенные расстройства высшей нервной деятельности) - это социально обусловленные заболевания. Состояние высшей нервной деятельности и ее резистентность по отношению к действию факторов возникновения неврозов во многом определяются психологическим климатом в семье, на работе, социальным положением больного, а также неудовлетворенностью от его деятельности и жизни.

Общими патофизиологическими механизмами, действие которых обуславливает возникновение неврозов является деятельность гиперреактивных патологических констелляций нейронов, которые играют роль патологических детерминант, а также возникающих под их влиянием патологических систем (см. соответствующие вопросы).

Расстройства нервной трофики

Нервная трофика - это особый вид межклеточных взаимодействий, то есть специальные влияния нейронов, необходимые для поддержания нормальной жизнедеятельности иннервируемых ими структур - постсинаптических нейронов и клеток различных тканей.

Регуляция трофических процессов в клетке осуществляется в частности через действие нейромедиаторов и нейромодуляторов. Собственно нейтрофические влияния реализует действие специальных нейротрофических факторов. При этом нейротрофические факторы реализуют медленные несинаптические взаимодействия. Данные факторы осуществляют рост, развитие, дифференцировку нейронов и участвуют в определении их нейромедиаторной природы. Молекулярная структура нейтрофических факторов (НТФ), а также их физиологические свойства весьма вариабельны.

Недостаток НТФ в развивающейся нервной системе и в культуре нервных клеток нарушает формирование связей между нейронами и вызывает их гибель. Недостаточночть действия НТФ на дифференцированные клетки обуславливает развитие нейродистрофического процесса. Денервационный синдром во многом обусловлен недостаточным действием на клетки НТФ. Прекращение поступления или дефицит НТФ в тканях, граничащих с внешней средой, может привести к возникновению трофической язвы. Основными патогенетическими механизмами, действие которых приводит к возникновению нейтрофической язвы, являются:

518

1.Дедифференциация клеток как причина приобретения ими свойства чужеродности относительно системы иммунитета больного.

2.Падение регенераторного потенциала в денервированных тканях из-за дефицита влияний НТФ как факторов клеточного роста.

Не исключено, что нервные окончания в тканях в патологических условиях высвобождают вещества, эффекты которых обусловливают расстройства нервной трофики (патотрофогены). Патотрофогены могут играть роль в индукции генератора патологически усиленного возбуждения, патологических детерминанты и системы нервной регуляции.

Как указывает акад. Г.Н. Крыжановский, “Нейрон, иннервируемая им клетка, а также связанный с ним глиоцит составляют регионарную трофическую систему, внутри которой происходит постоянный взаимный обмен трофическими веществами ... . Нейроны ЦНС связаны между собой не только функционально, но и трофически. Нервная система представляет собой генерализованную трофическую систему, или трофическую систему. Нарушения ее деятельности являются трофическим базисом заболевания нервной системы. Нервная, эндокринная и иммунная системы вместе с периферическими тканями образуют общую трофическую систему организма. Нарушения деятельности регионарной и генерализованной трофических систем, а также общей трофической системы организма представляют собой малоизученную часть патогенеза заболеваний нервной системы”.

Острая соматическая боль

Острую боль следует рассматривать как индуктор системной реакции, которая на всех уровнях структурно-функциональной организации расстраивает и повреждает функциональные системы, их регуляторные и исполнительные аппараты таким образом, что снижает качество жизни и приспособительный потенциал, предрасполагая к развитию болезней и патологических состояний.

Острая боль вызывает ряды причинно-следственных отношений, которые составляются звеньями патогенеза различных патологических состояний. Данные, пронизывающие все уровни организма каскады реакций, могут не затухать в течение недель и месяцев. Если острую соматическую боль не предупредить или не устранить разноуровневой эффективной проводниковой и центральной анальгезией, то в течение месяцев организм может испытывать последствия повреждения тканей как стимула системной патологической реакции.

Ноцицептивное раздражение рождает систему взаимодействия патогенной боли и организма. Данная система является комплексной динамической системой. Напомним, что развитие комплексной динамической системы (КДС)

519

определяется в начальном и кратком периоде взаимодействия явлений и объектов, вызывающего КДС. Система взаимодействия боли и организма - это КДС, которая в течение недель и месяцев определяется реактивностью организма и эффективностью анальгезии в течение короткого «острого периода» (состояние в ближайшие часы после травмы, время операции и анестезии и пр.). В данном контексте под реактивностью следует понимать не только способность к стрессорным и патологическим реакциям в ответ на ноцицептивные раздражения. Реактивность в случае острой соматической боли составляется способностью к быстрому ответу стресс-лимитирующих систем всех уровней. Активированная антиноцицептивная система выступает ведущей антисистемой, ограничивающей и блокирующей развитие КДС взаимодействия патологической боли и организма. Задача анестезиологического пособия, помощи на поле боя и догоспитальном этапе, интенсивной терапии состоит в том, чтобы вызвать состояние анальгезии как оптимума стабильной активации стресс-лимитирующих систем. При этом стабильная активация стресс-лимитирующих систем всех уровней структурно-функциональной организации наступает вслед за устойчивой активацией ноцицептивной системы. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение, полноценная первичная хирургическая обработка в пределах здоровых тканей повышают резистентность организма к возникновению КДС взаимодействия патологической боли и организма. Резистентность такого рода во многом составляется нормальной реактивностью антиноцицептивной системы. Нормальную реактивность антиноцицептивной системы сохраняют и восстанавливают проводниковым обезболиванием, оксигенотерапией, гемодилюцией и переливанием крови строго по показаниям. Действие экзогенных опиоидов протезирует реакцию подавленной тяжелой раневой болезнью антиноцицептивной системы (АНС). После восстановления ее нормальной реактивности эффект опиоидов вызывает стойкую активацию АНС как ведущей стресслимитирующей системы в остром периоде тяжелой раневой болезни.

В этой связи следует считать неполным и дезориентирующим определение острой боли как запрограммированной генетически физиологической реакции в ответ на действие повреждающих организм стимулов, связанных с оперативными вмешательствами, травмой и заболеваниями.

Относительно давно известно о возможности устранения патологической боли как способа улучшения исходов хирургического лечения. В конце девяностых было заявлено о возрождении такого подхода на основе новых способов регионарного и проводникового обезболивания. При этом к анестезии стали относиться как к ключевому этапу и необходимому условию эффективности всей интенсивной терапии, лечебного питания и ранней мобилизации больных. Следует заметить, что анестезию без излишней депрессии с обязательным сочетанием эффективных центрального и проводникового обезболивания мы уже давно признали детерминантой исходов хирургического лечения

520

тяжелых раненых. Это произошло на основе экстраполяции на практику анестезиологического пособия при тяжелых ранениях и травмах теории нашего учителя, пионера советской анестезиологии и послеоперационной интенсивной терапии проф. Ю.Н. Шанина. Следует заметить, что подход Ю.Н. Шанина к анестезии как к способу сохранения и восстановления качества жизни, улучшения исходов хирургического лечения красной нитью проходил через все его публикации и выступления семидесятых-восьмидесятых годов ушедшего века.

Острая интраоперационная боль является тем патологическим состоянием организма (рис. 7.1), которое развивается вне зависимости от сохранения сознания пациентом. В этой связи становится ясным, что анальгетический компонент анестезии и эффективность послеоперационного обезболивания должны быть полноценными у больных в бессознательном состоянии. Отсутствие осознания болевого ощущения еще не означает отсутствия боли как патологического состояния всего организма.

Рисунок 7.1. Системная патологическая реакция на интраоперационную

боль, которая при неэффективной анальгезии персистирует в послеоперационном периоде