патфиз учебник новый

412

мальных гепатоцитов, роста сосудистого сопротивления на уровне синусоид, холестаза. При этом они не являются маркерами действия какого-либо определенного этиологического фактора (табл. 3.7).

Таблица 3.7

Этиология и патоморфогенез циррозов печени

413

Таблица 3.7 (продолжение)

Постнекротический цирроз печени представляет собой следствие быстрого одномоментного некроза значительного числа нормальных гепатоцитов при вирусных гепатитах, аутоиммунных поражениях печени, а также из-за гепатотоксического действия лекарственных средств и экзогенных этиологических факторов химической природы. Постнекротический цирроз возникает у 10-30% больных с циррозом печени. Его характеризует значительная узловая деформация печени, как следствие замещения соединительной тканью очагов некроза печеночных клеток.

Локус первичных патологических изменений при первичном билиарном циррозе – это печеночные протоки небольшого диаметра. Первичный билиарный цирроз характеризуется прогрессирующим падением объемной скорости выведения желчи по желчевыводящим путям. Данное заболевание чаще возникает у женщин среднего возраста. Оно вызывается аутоиммунным поражением клеток желчных протоков небольшого диаметра. Одним из первых признаков болезни является рост активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Частые ранние симптомы - это зуд и повышенная утомляемость. Нередко первичный билиарный цирроз возникает вместе с аутоиммунным тиреоидитом Хашимото. Об аутоиммунной природе болезни свидетельствует рост концентрации в плазме крови иммуноглобулинов M. По мере прогрессирования холестаза к признакам болезни присоединяются рост содержания в сыворотке крови конъюгированного билирубина. Когда первичный билиарный цирроз приводит к потере печенью определенной массы нормальных гепатоцитов, развиваются гипоальбуминемия и рост протромбинового времени (признаки недостаточного синтеза образуемых исключительно печеночными клетками альбуминов и факторов свертывания крови). Стеаторея у больных первичным билиарным циррозом свидетельствует о холестазе. Холестаз вызывает дефициты жирорастворимых витаминов и остеопороз.

У больных первичным билиарным циррозом в крови определяют аутоанти-

414

гены к митохондриальным аутоантителам. Данные аутоантигены называют антигенами М2. Антигены М2 принадлежат внутренним мембранам митохондрий. Патогномоничным гистопатологическим признаком первичного билиарного цирроза является гранулематозная инфильтрация желчных протоков.

В настоящее время известна положительная роль действия урсодеоксихолевой кислоты в предотвращении необходимости пересадки печени у пациентов с первичным билиарным циррозом. Особое внимание при терапии следует обращать на устранение дефицитов жирорастворимых витаминов. Предположительно иммунодепрессанты циклоспорин, колхицин и метотрексат могут быть использованы в качестве средств, задерживающих прогрессирование болезни.

Алкогольный цирроз характеризуется фиброзом и узловыми очагами регенерации гепатоцитов. Обычно цирроз у алкоголиков является микронодулярным. У 60% больных с алкогольным циррозом есть признаки дисфункций на уровне печеночных клеток и цирроза печени (табл. 4.7). У большинства пациентов с алкогольным циррозом печени нет алкогольного гепатита, который предшествует циррозу и вызывает данное заболевание печени. Известно, что женщины предрасположены к алкогольному циррозу в большей степени. Может быть это связано с меньшей активностью алкогольдегидрогеназы слизистой оболочки желудка у женщин, чем у мужчин. Нередко – алкогольный цирроз ассоциирован с вирусным гепатитом типа С. Неблагоприятными прогностическими признаками при алкогольном циррозе являются:

1.Продолжение пьянства.

2.Желтуха.

3.Асцит.

4.Гастроинтестинальные кровотечения.

Если нет желтухи, асцита, рвоты с выделением крови, а больной воздерживается от употребления спиртного, то вероятность летального исхода в течение пяти лет составляет 21%. При желтухе, асците и гастроинтестинальных кровотечениях такая вероятность выше и находится на уровне 66%. Если в течение шести месяцев больные не употребляют спиртного, и сохраняются признаки хронической печеночной недостаточности не исчезают, то возникают показания к пересадке печени.

Портальная гипертензия

В физиологических условиях давление крови в воротной вене колеблется в пределах от 7 до 10 мм рт.ст. Низкий уровень давления в воротной вене определяется низким общим сосудистым сопротивлением печеночных синусо-

415

ид. О развитии портальной гипертензии свидетельствует рост давления в воротной вене выше 21 мм рт. ст. На всем пути венозного оттока от органов живота к сердцу венозные сосуды не имеют клапанов. Поэтому рост сосудистого сопротивления где-либо на пути венозной крови от органов живота к сердцу вызывает ретроградный рост давления, который происходит и в воротной вене. Рост сосудистого сопротивления как причина портальной гипертензии может происходить на одном из трех уровней: 1) пресинусоидальном; 2) синосуидальном; 3) постсинусоидальном.

При росте сопротивления на пресинуосидальном уровне давление в синусоидах печени остается неизменным, и печеночная паренхима не подвергается действию повышенного давления. Рост сосудистого сопротивления на пресинусоидальном уровне может происходить как в пределах печени, так и вне данного органа. Одной из причин роста сопротивления на пресинусоидальном уровне вне печени является тромбоз воротной вены.

При шистосомозе, инфекции, обусловленной паразитами рода Schistosoma, их личинки попадают в венулы воротной системы печени и закупоривают данные микрососуды. В результате снижается общая площадь просвета венул портальной системы, и растет сосудистое сопротивление. Дистальнее воротной вены, но до синусоид, возрастает сосудистое сопротивление, и развивается портальная гипертензия. Реакция ткани печени в ответ на паразитарную инфекцию складывается из образования грануляций и фиброза. В результате печень теряет синусоиды и гепатоциты. По ходу развития цирроза, связанного с паразитарной инфекцией, пресинусоидальная портальная гипертензия становится синусоидальной.

Морфопатогенез цирроза в основном складывается из перерождения ткани печени, в результате которого орган начинает состоять из очагов фиброза и регенерации гепатоцитов. Возникновение многочисленных очагов фиброза служит причиной потери синусоид и синусоидальной портальной гипертензии. Цирроз печени обычно служит причиной синусоидальной портальной гипертензии.

Синдром Бадда-Киари (болезнь Рокитанского) развивается в результате тромбоза печеночной вены и характеризуется мощным развитием коллатерального кровотока, гепатомегалией, асцитом и постсинусоидальной портальной гипертензией.

Редким заболеванием является веноокклюзивная болезнь печени, при которой рост сосудистого сопротивления происходит на уровне центральных венул печеночных долек. Окклюзия центральных венул вызывает постсинусоидальную портальную гипертензию.

Наиболее частая причина портальной гипертензии – это цирроз печени. Тромбоз воротной вены может быть идиопатическим, но чаще связан с циррозом, инфекцией, панкреатитом и травмой органов живота. Редкие причины

416

портальной гипертензии – это синдром Бадда-Киари и веноокклюзивная болезнь печени.

Патогенез осложнений портальной гипертензии

При прогрессировании цирроза замещение нормальной ткани печени тяжами соединительной ткани, ее узлами и очагами регенерации печеночных клеток повышает общее сосудистое сопротивление синусоид и обуславливает постепенное возрастание давления в системе воротной вены. В результате роста давления мобилизуются порто-системные коллатерали, что проявляется расширением соответствующих вен. Кроме того, следствиями портальной гипертензии являются спленомегалия как результат венозной гиперемии селезенки и асцит.

Мобилизация порто-системных коллатералей приводит к возникновению расширенных варикозных вен нижней трети пищевода, нижней части прямой кишки и пупочных вен серповидной связки, которая прикрепляется к передней брюшной стенке. Вены нижней трети пищевода – это наиболее тонкостенные из мобилизуемых в качестве порто-системных коллатералей венозных сосудов. Поэтому разрывы стенок варикозных вен нижней трети пищевода и связанная с ними массивная кровопотеря являются наиболее грозными и нередкими осложнениями портальной гипертензии. Мобилизация в качестве порто-системных коллатералей анастомозов между нижней и внутренней подвздошными венами служит причиной геморроя. У некоторых больных остается незаращенной или не полностью обтурированной пупочная вена, и данный сосуд мобилизуется для порто-системного шунтирования. В результате образуется «голова Медузы», то есть характерное сплетение расширенных вен в параумбиликальной области.

Хирургическое лечение портальной гипертензии состоит в создании портосистемных сосудистых анастомозов. Создание порто-системных сосудистых анастомозов не вызывает обратного развития расстройств функций печени и ее клеток, но снижает тяжесть портальной гипертензии. Снижение давления в системе воротной вены в результате наложения анастомозов уменьшает вероятность кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и замедляет прогрессирование цирроза. При портокавальном шунтировании создается анастомоз между воротной и нижней полой венами. При спленоренальном шунтировании удаляют селезенку. После спленэктомии для портосистемного шунтирования соединяют селезеночную и левую почечные вены. У 10% больных после создания порто-системных сосудистых анастомозов возникает печеночная энцефалопатия. Дело в том, что порто-системное шунтирование повышает прямую, минуя печень, абсорбцию аммиака и других нейротоксических веществ из просвета кишечника в венозную кровь.

Асцит – это накопление жидкости в брюшинной полости. Напомним, что

417

брюшинная полость – это щелевидное пространство между париетальной и висцеральной брюшиной, которое в физиологических условиях содержит небольшое количество серозной жидкости.

Асцитическая жидкость при условии отсутствия ее патогенного бактериального обсеменения представляет собой транссудат плазмы крови. Содержание в асцитической жидкости альбуминов, катионов и анионов равно их содержанию в плазме крови. Основными звеньями патогенеза асцита являются: а) снижение синтеза альбуминов гепатоцитами как причина падения коллоид- но-осмотического давления плазмы крови; б) венозная гиперемия печени как результат обструкции току крови на уровне синусоид. В результате венозной гиперемии растет гидростатическое давление крови в капиллярах и венулах портальной системы. Это повышает ультрафильтрацию в интерстиций печени. Другой причиной усиления ультрафильтрации является гипоальбуминемия. Рост ультрафильтрации повышает образование лимфы в печени. Когда образование лимфы преобладает над лимфатическим дренированием, серозная жидкость начинает сочиться с поверхности печени в брюшинную полость. Миграция транссудата плазмы крови из интерстиция органов живота в брюшинную полость при портальной гипертензии может происходить не только в печени.

Рост сосудистого сопротивления на уровне синусоид печени, а также секвестрация части внеклеточной жидкости в брюшинной полости при асците снижают преднагрузку сердца. Падение преднагрузки уменьшает минутный объем кровообращения, что снижает уровень возбуждения барорецепторов артериального русла. Кроме того, уровень возбуждения барорецепторов снижается из-за уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления, которое падает из-за повышенного образования при портальной гипертензии оксида азота эндотелиальными клетками печени и других органов. Снижение уровня возбуждения барорецепторов ведет к активации ре- нин-ангиотензин-альдостеронового механизма и усилению секреции антидиуретического гормона. Рост действующей концентрации альдостерона и антидиуретического гормона вызывает увеличение объема внеклеточной жидкости и гипонатриемию. Рост объема внеклеточной жидкости повышает объем транссудата в брюшинной полости. Вторичный (связанный с ростом активности ренина в плазме крови) альдостеронизм вызывает метаболический алкалоз и гипокалиемию у больных с портальной гипертензией и асцитом. Рост действующей концентрации во внутренней среде альдостерона и антидиуретического гормона обусловлен не только реакцией роста секреции гормонов на низкое наполнение кровью артериального русла. Его причина – низкая метаболизация гормонов в печени. Можно считать, что цирроз и портальная гипертензия служат причинами значительных расстройств водносолевого обмена. Ключевым моментом в развитии цирроза и портальной гипертензии является возникновение асцита. В этой связи выделяют две стадии

418

расстройств водно-солевого обмена у больных с циррозом печени и портальной гипертензией: а) стадия цирроза без асцита; б) стадия цирроза с асцитом. Подробно патогенез расстройств водно-солевого обмена в этих двух стадиях цирроза разобран в главе, посвященной патофизиологии расстройств водносолевого обмена и патологических изменений объема внеклеточной жидкости.

Если асцит осложняется перитонитом, то звеном его патогенеза становится рост проницаемости стенок микрососудов органов живота вследствие соответствующего эффекта флогогенов.

С целью предотвращения дальнейшего увеличения объема внеклеточной жидкости под действием вторичного альдостеронизма больным с асцитом назначают диету с низким содержанием поваренной соли.

Цель парацентеза при асците – это аспирация части содержимого полости брюшины с целью временного улучшения качества жизни посредством устранения тяжелой одышки. При быстрой аспирации 1-2 л асцитической жидкости может произойти резкое снижение давления в емкостных сосудах как причина критических падения общего венозного возврата к сердцу и артериальной гипотензии. Частый парацентез связан с риском перитонита.

Так как расстройства водно-солевого обмена у больных с циррозом и портальной гипертензией во многом обусловлены вторичным альдостеронизмом, то спиронолактон как антагонист альдостерона является диуретиком выбора в лечении больных с циррозом и асцитом. Дело еще в том, что действие данного мочегонного средства вызывает умеренное увеличение диуреза, а резкое усиление мочеотделения у больных с асцитом может вызвать дефицит объема внеклеточной жидкости как причину острой артериальной гипотензии. Начальная доза спиронолактона – 50 мг в сутки внутрь. Максимальная доза – 400 мг в день. Если эффект спиронолактона в дозе 200 – 400 мг в сутки не вызывает существенного увеличения диуреза, то прибегают к действию диуретиков тиазидовой группы Когда действие мочегонных средств тиазидовой группы также оказывается недостаточным, диурез увеличивают эффектом петлевых диуретиков. Реакция на действие петлевых диуретиков при циррозе слабее, чем при сердечной недостаточности, других патологических состояниях и болезнях. Поэтому рекомендуют применять петлевые диуретики у пациентов с циррозом одновременно с мочегонными средствами тиазидовой группы.

Предположительно ослабленная реакция почек на действие диуретиков связана в данном случае с гепаторенальным синдромом как осложнением цирроза печени. Гепаторенальный синдром характеризуется нарушением экскреторных функций почек при отсутствии каких-либо явных структурных изменений нефронов. Звеньями патогенеза синдрома являются гиповолемия, вторичный альдостеронизм, а также преренальная почечная недостаточность. Не

419

исключено, что гепаторенальный синдром – это падение экскреторных функций почек вследствие вторичного альдостеронизма, обусловленного циррозом. Стимулом для вторичного альдостеронизма здесь выступает не только секвестрация части внеклеточной жидкости, но и снижение общего периферического сосудистого сопротивления, обусловленное системным ростом образования окиси азота.

Самым грозным осложнением цирроза является печеночная энцефалопатия.

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия (кома) – это патологическое состояние, которое характеризуют расстройства функций головного мозга вследствие острой печеночной недостаточности или обострения хронической недостаточности печени. Патогенез печеночной комы составляется как выпадением из метаболизма соответствующих действий гепатоцитов, так и портокавальным шунтированием. При циррозе печени как причине портальной гипертензии кровь из портальной системы по анастомозам попадает, минуя печень, в нижнюю полую вену. В просвете кишечника под действием бактерий на белковые компоненты содержимого кишки непрерывно образуется аммиак. Когда нет цирроза, портальной гипертензии и печеночной недостаточности, основная масса аммиака после его кишечного всасывания поступает c кровью по сосудам портальной системы в печень, где в гепатоцитах NH3 трансформируется в мочевину. При циррозе печени, портальной гипертензии и печеночной недостаточности значительная масса аммиака клетками печени в мочевину не превращается. Дело в том, что по анастомозам вместе с кровью из портальной системы, содержащей аммиак, его значительная фракция поступает в нижнюю полую вену, минуя печень и гепатоциты. В результате в циркулирующей крови патологически растет концентрация аммиака. Аммиак плазмы крови пересекает гематоэнцефалический барьер, Затем, последовательно соединяясь с альфа-кетоглутаратом и глутаматом, аммиак служит субстратом образования глутамина. Следует заметить, что нет достоверной положительной связи между концентрацией аммиака в сыворотке крови и тяжестью печеночной энцефалопатии. Такая связь есть у концентрации глутамина в спинномозговой жидкости. Есть достаточно фактов, для того, чтобы считать глутамин нейротоксином. Из других эндогенных токсинов и продуктов их биотрансформации, а также нейромедиаторов, которые играют роль в патогенезе печеночной комы, следует выделить: а) ароматические аминокислоты, и триптофан в особенности; б) меркаптаны; в) короткоцепочечные жирные кислоты; в) октопамин; д) серотонин; e) гамма-аминомасляную кислоту

Патологические изменения высшей нервной деятельности и сознания при