патфиз учебник новый

341

1.Резкое ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания на стороне пневмоторакса.

2.Тимпанит при перкуссии на стороне поражения.

3.Смещение границы абсолютной и относительной сердечной тупости в направлении от стороны поражения (результат смешения средостения).

4.Низкая амплитуда смещения грудной клетки при дыхании на стороне пневмоторакса.

Результаты исследований газов крови и кислотно-основного состояния при остром напряженном пневмотораксе и при осложненном спонтанном пневмотораксе свидетельствуют о тяжелой артериальной гипоксемии и о респираторном ацидозе. Напряженный пневмоторакс служит показанием к немедленной пункции и дренированию плевральной полости. Если технически неотложное дренирование произвести невозможно, то иглой большого диаметра просто пунктируют плевральную полость, превращая напряженный пневмоторакс в менее опасный открытый пневмоторакс. Пункцию плевральной полости производят на уровне мечевидного отростка по срединноподмышечной линии. Пункция в какой-либо точке на передней поверхности грудной клетки (второе межреберье и др.) более опасна. О напряженном пневмотораксе свидетельствует выход воздуха с характерным звуком по игле после пункции плевральной полости.

Патогенез дыхательной недостаточности при реберном клапане

«Реберный клапан» - это нефиксированный фрагмент грудной клетки, который формируется в результате множественных переломов ребер при закрытой травме груди. На высоте самостоятельного вдоха, когда абсолютная величина отрицательного давления в плевральной полости достигает максимального уровня, реберный клапан смешается в сторону легких. В экспираторную фазу, когда давление в плевральной полости выше атмосферного, реберный клапан смещается в направлении от легких. В результате аномальных смещений клапана возникает рестриктивное расстройство внешнего дыхания с критически низкими величинами дыхательного объема. Действие патогенетического механизма «реберного клапана» - это не единственное звено патогенеза ОДН при закрытых травмах груди. Его также составляют влияния патологической боли как фактора тех же рестриктивных расстройств альвеолярной вентиляции, а также патологическая вариабельность венгиляционноперфузнонных отношений респиронов. У части больных острую дыхательную недостаточность удается устранить эффективным регионарным обезболиванием местными анальгетиками и экзогенными опиоидами, а также самостоятельным дыханием ПДКВ и непрерывным положительным давлением: в дыхательных путях. При расстройствах сознания и системного кровообраще-

342

ния, обусловленных артериальной гипоксемией, связанной с реберным клапаном, прибегают к длительной ИВЛ и трахеостомии. Известны положительные результаты хирургической фиксации отломков ребер (и с одного и с другого конца), или внешней, или посредством торакотомии при обязательной двухпросветной вентиляции легких. После торакотомии продолжают эффективную анальгезию без угнетения внешнего дыхания, применяют самостоятельное дыхание с ПДКВ и другие способы лечения дыхательной недостаточности (лечебную бронхоскопию и др.).

343

Глава 2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Патофизиология кровообращения

По данным ВОЗ в экономически развитых странах (США, Япония, Канада, Германия, Швеция и др.) сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти людей в 45-52%.

Недостаточность кровообращения – это такое нарушение гемодинамики, при котором клетки органов и тканей не обеспечиваются кислородом и питательными веществами соответственно их потребностям в данныий момент.

Недостаточность кровообращения обычно подразделяют на сердечную, сосудистую и смешанную (что наблюдается чаще).

В свою очередь каждая из этих форм может протекать по типу острой или хронической; быть компенсированной, субкомпенсипрованной или декомпенсированной.

Сердечная недостаточность и дисфункции левого желудочка. Определение и основные звенья патогенеза. Наиболее частые заболевания сердца, способствующие его недостаточности

Сердечная недостаточность - это неспособность сердца забирать кровь из емкостных сосудов, вызывать легочное кровообращение и выбрасывать кровь в аорту в соответствии с потребностями организма при нормальном общем венозном возврате. Иными словами, сердечная недостаточность - это падение производительности сердца как насоса системного кровообращения при нормальных объеме циркулирующей крови и тонусе емкостных сосудов, то есть при оптимальных величинах и состоянии детерминант общего венозного возврата.

Наиболее частая причина сердечной недостаточности - это систолическая дисфункция левого желудочка. Систолическая дисфункция левого желудочка - это снижение способности левого желудочка выбрасывать кровь из своей полости в аорту. Систолическую дисфункцию вызывает падение сократимости левого желудочка, снижающее его ударный объем. Систолическая дисфункция обуславливает недостаточность минутного объема кровообращения (МОК), то есть несоответствие относительно низкой величины МОК потребностям всего организма.

Систолическая дисфункция вызывает компенсаторную дилатацию левого желудочка. В результате дилатации растет конечный систолический объем левого желудочка. Рост конечного систолического объема демпфирует рост конечного систолического давления левого желудочка, обусловленный падением его фракции изгнания и ударного объема. Таким образом, дилатация

344

предотвращает застой крови в легких, обусловленный систолической дисфункцией. Когда данная компенсаторная реакция становится несостоятельной, возникает вторичная легочная венозная гипертензия. Легочная артериальная гипертензия (следствие легочной венозной гипертензии) повышает постнагрузку правого желудочка. Его ударный объем падает. Падение ударного объема повышает давление крови в правом желудочке (конечное систолическое, конечное диастолическое). Рост конечного диастолического давления правых желудочка и предсердия вызывает общую венозную гиперемию.

Диастолическая дисфункция левого желудочка - это падение его способности перекачивать кровь из системы легочной артерии в свою полость, то есть активно обеспечивать свое диастолическое наполнение. Диастолическая дисфункция проявляется ростом отношения конечного диастолического давления левого желудочка к его конечному диастолическому объему. Патогенез диастолической дисфункции во многом составляется падением податливости стенок левого желудочка.

Выделяют три главных этапа диастолического наполнения левого желудочка:

1.Релаксация.

2.Пассивное заполнение.

3.Заполнение посредством сокращения предсердий.

В основе релаксации лежит активное выведение кальция из нитей актинамиозина, которое расслабляет сокращенные саркомеры миокарда и увеличивает их длину. В результате длина саркомеров возвращается на конечный диастолический уровень. При ишемии гипоэргоз клеток сердца угнетает активное выведение кальция, и релаксация становится недостаточной. Снижение релаксации уменьшает диастолическое наполнение. Снижение диастолического наполнения вызывает легочные вторичные венозную и артериальную гипертензии и соответствующие симптомы (одышку, кашель и пароксизмальное ночное диспноэ).

После релаксации происходит пассивное наполнение полости левого желудочка кровью, которое происходит под действием градиента давлений между полостями левого предсердия и левого желудочка. Детерминантой объема крови, поступающей при пассивном наполнении в желудочек, является податливость его стенок. Связанный с ишемией гипоэргоз угнетает выведение кальция из нитей актина-миозина и снижает податливость. Снижение податливости уменьшает пассивное наполнение.

В физиологических условиях 15-20% конечного диастолического объема левого желудочка поступает в его полость посредством активного сокращения стенок левого предсердия. При ригидности стенок левого желудочка посредством сокращения стенок левого предсердия в левый желудочек поступают 45-50% конечного диастолического объема. У больных с ишемией и патоло-

345

гической ригидностью стенок левого желудочка мерцательная аритмия резко повышает вероятность кардиогенного отека легких. Дело в том. что мерцательная аритмия нарушает согласованность сокращений саркомеров миокарда левого предсердия. В результате снижается диастолическое наполнение посредством сокращения левого предсердия. При этом, несмотря на компенсаторную дилатацию левого предсердия, в нем растет среднее давление. Рост среднего давления в левом предсердии вызывает легочную венозную гипертензию и кардиогенный отек легких.

К причинам диастолической дисфункции левого желудочка относят:

1.системные инфильтративные болезни на уровне сердца (амилоидоз и др.),

2.гипертоническую болезнь с патологической гипертрофией левого желудочка;

3.гипертрофическую кардиомиоиатию.

Следует заметить, что у 30-40% больных с сердечной недостаточностью нет систолической дисфункции левого желудочка.

Чаще всего острая сердечная недостаточность - это быстро разнившаяся систолическая или диастолическая дисфункция левого желудочка. При острой систолической дисфункции ударный объем левого желудочка снижается в такой степени, что падение МОК обуславливает артериальную гипокапнию и циркуляторную гипоксию. При острой диастолической дисфункции вторичная легочная венозная гипертензия обуславливает отек легких.

Наиболее частая причина сердечной недостаточности - это ишемическая болезнь сердца и ее последствия. В результате обширного инфаркта происходит ремоделирование желудочка, то есть эксцентрическая и концентрическая гипертрофия сегментов сердца, не вовлеченных в зону инфаркта при истончении и дилатации сегментов в зоне инфаркта. Факторами риска ремоделирования являются неэффективная реваскуляризация7 в остром периоде, обширный инфаркт, инфаркт передней локализации, а также хроническая артериальная гипертензия. Ремоделирование дискоординирует сокращение и расслабление сегментов, что служит причиной как систолической, так и диастолической дисфункции.

Часть кардиомиоцитов в зоне инфаркта сохраняют жизнеспособность посредством гибернации. то есть перестают сокращаться и всю доступную свободную энергию расходуют исключительно на сохранение жизнеспособности. Реваскуляризация восстанавливает сокращения данных клеток рабочего

7 Реваскуляризация - восстановление или увеличение проходимости обтурированной тромбом и сгенозированной венечной артерии действием тромболитических средств, чрезкожиой чрезпросветной пластикой венечной артерии или наложением венозного шунта в обход локуса стеноза и тромбом венечной артерии посредством экстренного аортокоронарного шунтирования.

346

миокарда. Если сократительная функция не восстанавливается реваскуляризацией, но клетки сохраняют жизнеспособность, го говорят о станинге. И станнинг и гибернация могут быть звеньями патогенеза систолической и диастолической дисфункции.

Патогенез застойной сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность - это патологическое состояние аномальных изменений миокарда, скелетных мышц, расстройств функций почек, избыточной активации симпатического отдела автономной нервной системы и других сложных расстройств нейрогуморальной регуляции. Стимулами для системных патологических реакций, вызывающих звенья патогенеза сердечной недостаточности и свойственные данному патологическому состоянию расстройства нейрогуморальной регуляции, являются систолическая дисфункция левого желудочка и падение минутного объема кровообращения. Вследствие низкого ударного объема, а также снижения скорости выброса крови в аорту падает наполнение кровью артериального русла В результате снижается уровень возбуждении барорецепторов артериальной стенки, что растормаживает симпатические кардиостимудирующие и вазоконстрикторные нейроны сосудодвигательного центра продолговатого мозга.

В частности патологическое состояние сердечной недостаточности вызывается и составляется активацией ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма. Вследствие активации механизма в плазме крови растут активность ренина, а также концентрация ангиотензина - II. Под действием ангиотензи- на-II усиливается высвобождение норадреналина симпатическими нервными окончаниями, ослабляются вагальные влияния, а также интенсифицируется секреция альдостерона. В результате повышается общее периферическое сосудистое сопротивление, в организме задерживается натрий, возрастает объем внеклеточной жидкости, появляются отеки, а также увеличивается выделение калия вместе с мочой.

Все это повышает как преднагрузку сердца, так и его постнагрузку. У больных с ишемической болезнью сердца, вызывающей сердечную недостаточность, увеличение преднагрузки и постнагрузки повышают потребность сердца в кислороде, вызывая ишемию миокарда, что обуславливает прогрессирование ишемической дилатационной кардиомиопатии.

Кроме того, при сердечной недостаточности ангиотензин-II угнетает эндоте- лий-зависимую релаксацию венечных артерий и действует как фактор клеточного роста кардиомиоцитов, вызывающий патологическую гипертрофию левого желудочка.

Усиленная адренергическая стимуляция на периферии по мере возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности раньше всего происхо-

347

дит на уровне сердца. По мере прогрессирования сердечной недостаточности последствия усиленной адренергической стимуляции начинают испытывать клетки произвольных мышц и почечная паренхима. Усиление адренергической стимуляции, повышающей уровень возбуждения β-адренорецепторов почечной паренхимы - это один из факторов активации ренин-ангиотензин- альдостеронового механизма у больных с сердечной недостаточностью.

Избыточная адренергическая стимуляция миокарда индуцирует апоптоз миоцитов, служит одной из причин патологической гипертрофии левого желудочка, вызывая точечный некоронарогенный миокардиосклероз. При хронической сердечной недостаточности, сердце реагирует на длительно сохраняющуюся высокую действующую концентрацию эндогенных катехоламииов в циркулирующей крови снижением чувствительности и числа своих β1- адренорецепторов. При этом патогенез сердечной недостаточности характеризуется угнетением функции барорецепторов. Угнетение функции барорецепторов ослабляет парасимпатические влияния на синоатриальный водитель ритма, что обуславливает патологически низкую вариабельность сердечного ритма.

Патогенетическая классификация кардиомиопатий

Кардиомиопатии - это первичные патологические изменения структуры и функции сердца, которые обуславливают недостаточность его насосных функций и не являются следствием ишемической болезни сердца, артериальной гипертегоии, клапанных стеноза и недостаточности (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Классификация кардиомиопатий ВОЗ

348

Патогенетическая классификация кардиомиопатий выделяет следующие их виды:

Дилатационная - увеличение размеров левого желудочка и систолическая дисфункция.

Гипертрофическая - патологическая гипертрофия при отсутствии артериальной гипертензии и аортального стеноза.

Рестриктивная (инфильративная) - низкая податливость стенок левого желудочка как причина его систолической дисфункции.

Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия - это болезнь полностью неизвестной этиологии, преимущественно вызывающая дисфункции сердца. Данное заболевание характеризуется дилатацией и систолической дисфункцией левого желудочка при нормальной толщине его стенок. Частота болезни - 3-10 случаев у 100000 представителей основной популяции.

Первичные заболевания сердечной мышцы - это нечастые причины сердечной недостаточности. Некоторые выделяют четыре вида кардиомиопатий: дилатационную (застойную), гипертрофическую, рестриктивную и облитеративную. Кардиомиопатия всех видов может быть следствием системных заболеваний на уровне сердца (гемохроматоз, различные эндокринопатии, расстройства обмена веществ и др.). Дилатационная кардиомиопатия - более частая причина сердечной недостаточности, чем гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии. Облитеративная кардиомиопатия - это редкая причина сердечной недостаточности (СН), вызывающая СН у жителей разви-

тых стран. Дилатационная кардиомиопатия характеризуется дилатацией левого желудочка, которая может сопровождаться или не сопровождать-

ся дилатацией правого желудочка. При дилатационной кардиомиопатии клетки сердца левого желудочка гипертрофированы, варьируя по размерам. Варьирует и внеклеточный фиброз. В 25% случаев дилатационная кардиомиопатия является наследственным заболеванием, имеющим семейный характер. Из других причин дилатационной кардиомиопатии (табл. 2.2) следует выделить вирусную инфекцию, а также заболевания соединительной ткани: системную красную волчанку, болезнь Churg-Strauss, узелковый полиартериит (редкие причины). Выделяют идиопатическую дилатационную кардиомиопатию и дилатационную кардиомиопатию беременных. Дилатационная кардиомиопатия вызывает расстройства сердечного ритма предсердного и желудочкового) происхождения, а также «функциональную» недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов.

349

Таблица 2.2

Причины дилатационной кардиомиопатии

Гипертрофическая кардиомиопатия - это семейная наследственная болезнь, которая наследуется по аутосомно-доминантному типу. Встречается и спорадическая гипертрофическая кардиомиопатия. Гипертрофическую кардио-

миопатию характеризует асимметричная гипертрофия межжелудчоковой

350

перегородки, в результате которой из-за смыкания стенок желудочка в подклапанпом пространстве аортального клапана возникает препятствие выбросу крови из левого желудочка в фазу изгнания Существуют и другие виды гипертрофической кардиомиопатии. В Японии, например, выявляют апикальную гипертрофию. Известна симметричная гипертрофическая кардиомиопатия, при которой аномальное утолщение всех сегментов левого желудочка трудно отличить от его патологической гипертрофии, обусловленной гипертонической болезнью. В результате гипертрофической кардиомиопатии, снижается податливость левого желудочка и растет его конечное диастолическое давление. Патогенез СН вследствие гипертрофической кардиомиопатии составляет недостаточность митрального клапана. При гипертрофической кардиомиопатии нередкими являются расстройства сердечного ритма предсердного и желудочкового происхождения. Желудочковые аритмии у больных с гипертрофической кардиомиопатией могут быть причинами внезапной сердечной смерти.

Рестриктивная и облитеративная кардиомиопатии характеризуются ригидными стенками и низкой податливостью левого желудочка, размеры ко-

торого существенно не увеличены. Патогенез расстройств кровообращения в данном случае в основном составляется диастолической дисфункцией левого желудочка. Синдром рестриктивной кардиомиопатии вызывается амилоидозом, саркоидозом, гемохроматозом и другими инфильтративными болезнями. Эндомиокардиалышй фиброз (причина рестриктивной кардиомиопатии) в развитых странах встречается весьма редко. Эндокардиальный фиброз в подклапанном пространстве двухстворчатого и трехстворчатого клапанов ведет к облитерации полости желудочков, ограничивая их диастолическое наполнение.

Расстройства сердечного ритма как причины сердечной недостаточности

Сердечные аритмии нередко осложняют сердечную недостаточность у больных с гипертрофической кардиомиопатией (вторичной и первичной). Особенно к расстройствам ритма сердца предрасполагает гипертрофия левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью, обусловленной гипертонической болезнью. Причинами аритмии тут служат ишемия, связанная со снижением плотности капилляров в стенке левого желудочка и ростом потребности гипертрофированных кардиомиоцитов в кислороде. Мерцательная аритмия служит фактором тромбогенеза в левом предсердии. После образования предсердного тромба риск тромбоэмболии легочной артерии находится в прямой связи с тяжестью систолической дисфункции левого желудочка. Тахиаритмии вызывают сердечную недостаточность посредством:

Снижения времени диастолического наполнения