патфиз учебник новый

381

Таблица 2.6. (продолжение)

382

Таблица 2.6. (продолжение)

При симпатолитическом типе ортостатической артериальной гипотензии (табл. 2.7) она представляет собой следствие блокады в каком-либо из звеньев рефлекторной дуги симпатических рефлексов, направленных на предотвращение снижения артериального давления вследствие перевода тела в вертикальное положение. Чаще всего у больных симпатолитическая артериальная гипотензия возникает вследствие побочного действия лекарств, блокирующих синаптическую передачу в симпатических ганглиях и возбуждение альфа-один-адренорецепторовы, а также влияющих на высвобождение норадреналина из нервных окончаний.

Часто недостаточная эффективность симпатических рефлексов, обеспечивающих постоянство артериального давления вне зависимости от положения

383

тела, обусловлена системными типовыми патологическими процессами, обусловленными длительной гиподинамией (в том числе и в горизонтальном положении), голоданием и др. Следует заметить, что длительная гиподинамия в горизонтальном положении предрасполагает к артериальной гипотензии любого происхождения.

Таблица 2.7

Симпатиколитическая артериальная гипотензия

384

Побочное действие нейротропных средств (бензодиазепинов и др.)

385

Таблица 2.7. (продолжение)

Синдром идиопатической ортостатической артериальной гипотензии составляют ортостатическая артериальная гипотензия, сухость кожи как следствие низкого потооделения, аномальная стабильность частоты сердечных сокращений, усиление периферических рефлексов (элемент денервационного синдрома), нарушение регуляции мочеиспускания (недержание мочи) при нормальных когнитивных функциях. У части больных возникает импотенция. Особенно часто данный синдром сочетается с паркинсонизмом. Морфопатогенез синдрома у части больных составляет дегенерация симпатических нервов и ганглиев. Следствиями низкой системной адренергической стимуляции при данном синдроме является низкий уровень активации ренин- ангиотензин-альдостеронового механизма и аномально сниженная концентрация катехоламинов в циркулирующей крови.

386

Глава 3. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Патофизиология ротоглотки и пищевода. Патогенез дисфагии

Ротоглотка и пищевод перемещают пищевой комок изо рта в желудок и защищают дыхательные пути от аспирации. Эти функции регулируются через нейромышечные взаимодействия, которые обуславливают последовательные расслабление и сокращение сегментов ротоглотки и пищевода, что обуславливает их перистальтику, продвигающую пищевой комок по направлению к желудку. Ротоглотка и верхняя часть пищевода состоят из поперечнополосатых мышц, а остальной пищевод из гладких мышц. Перистальтика сегментов ротоглотки и пищевода, состоящих из поперечно-полосатых мышц, полностью регулируется центральной нервной системой, а в гладкомышечной части пищевода регуляция перистальтики осуществляется локальной системой нервной регуляции стенки пищевода. Болезни поперечнополосатых и гладких мышц, центральной нервной системы и локальной системы нервной регуляции стенки пищевода обуславливают нарушения продвижения пищи изо рта в желудок и аспирацию.

Нарушения перистальтики задерживают (блокируют) продвижение пищевого комка из ротовой полости в желудок, что проявляется затруднением при глотании (дисфагией) или болью при глотании, то есть одинофагией.

Перистальтика и тоническое сокращение нижнего пищеводного сфинктера предотвращают рефлюкс содержимого желудка в пищевод и глотку. Недостаточность перистальтики и нижнего пищеводного сфинктера вызывают эзофагит вследствие рефлюкса содержимого желудка. Попадание содержимого желудка из глотки в дыхательные пути может вызвать бронхиальную астму или обострить ее до астматического статуса.

Аксоны мотонейронов, локализованных в ядре черепно-мозговых нервов, иннервируют поперечнополосатые мышцы ротоглотки и верхней части пищевода без каких-либо синаптических переключений, находясь в составе языкоглоточного и блуждающего нервов. Данные аксоны оканчиваются на концевых моторных пластинках в поперечнополосатых мышцах ротоглотки и пищевода. Там же, в области ствола головного мозга локализована констелляция нейронов, составляющих центр глотания. Регуляторные влияния нейронов центра глотания на мотонейроны, иннервирующие поперечнополосатые мышцы ротоглотки и верхней трети пищевода, обуславливают глотательный рефлекс.

При нарушениях кровообращения в области ствола возникают особо выраженные расстройства глотания, причем двусторонние инфаркты в области ствола обуславливают наиболее тяжелые и стойкие нарушения. Цитолиз нейронов ствола головного мозга снижает силу сокращений мышц глотки при

387

глотании, исключает из участия в акте глотания мышцы языка. Все это может быть причиной аспирации пищевых масс и жидкостей, а также пневмонии соответствующего генеза (аспирационной).

Кроме нарушений мозгового кровообращения, дисфагию на уровне глотки вызывают:

1.Полиомиелит как вирусное поражение нейронов ствола головного мозга.

2.Амиотрофический латеральный склероз, который в морфопатогенетическом отношении в основном характеризует дегенерация мотонейронов в головном мозге, его стволе и спинном мозге.

Слабость мышц языка может быть симптомом особой формы амиотрофического латерального склероза с избирательным поражением определенной части ствола головного мозга. Болезнь Паркинсона (неврологический синдром, чаще вызываемый атеросклерозом сосудов головного мозга, кровоснабжающих базальные ганглии, который характеризуется мышечным дрожанием, ригидностью движений, семенящей походкой, согбенным положением тела и маскообразным лицом) также может вызывать слабость мышц языка.

Патологические изменения мышц языка и глотки вследствие полимиозита, дерматомиозита и миопатий (дистрофическая миотония, офтальмоплегическая миопатия) также могут вызывать дисфагию и аспирацию. Патологические изменения ацетилхолиновых рецепторов при миастении, а также болезни и патологические состояния, которые обуславливают сухость слизистой оболочки полости рта, ксеростомию, - еще одни из причин дисфагии у определенной совокупности больных. В частности ксеростомия может быть следствием побочного действия холинолитиков.

Причинами дисфагии вследствие патологических изменений верхнего пищеводного сфинктера и поперечно-полосатых мышц могут быть заболевания, обуславливающие патологические изменения миоцитов (дерматомиозит) или стриктуры данного уровня, возникающие вследствие оперативных вмешательств на гортани. Кроме дисфагии о дерматомиозите свидетельствуют характерная (гелиотропная) сыпь на лице, выраженная мышечная слабость (особенно в верхних и нижних конечностях), а также биохимические маркеры воспаления мышц (рост активности в крови ферментов альдолазы, лактатдегидрогеназы и креатинфосфокиназы).

Одной из причин дисфагии данного уровня является синдром (болезнь) сужения верхнего пищеводного сфинктера. Это наследственное заболевание, для которого характерно увеличение перстневидно-глоточной мышцы. Прогрессирующее сужение верхнего пищеводного сфинктера может обусловить возникновение в нижней части глотки выпячивания в дорзальном направлении, которое называют дивертикулом Зенкера.

388

Дисфункции на уровне тела пищевода также могут быть причинами дисфагии. Их обуславливают:

1.Ахалазия.

2.Диффузный спазм пищевода.

3.Склеродерма.

Ведущее звено патогенеза ахалазии (греч., отсутствие расслабления) - это недостаточность нехолинергической-неадренергической (тормозной) нервной регуляции расслабления и сокращения гладких мышц тела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Медиаторами тормозных регуляторных влияний являются окись азота и вазоактивный интестинальный пептид. Холинергическая нервная регуляция при этом остается нормальной. В результате полностью угнетается перистальтика пищевода при недостаточном расслаблении нижнего пищеводного сфинктера. Угнетение перистальтики тела пищевода, устойчивый спазм нижнего пищеводного сфинктера приводят к задержке пищи в средних и нижних отделах пищевода, и проталкивание пищевого комка в желудок осуществляется за счет силы тяжести столба жидкости, которой запивают пищу.

Диффузный спазм пищевода - это также следствие недостаточности тормозной регуляции при нормальной холинергической регуляции сокращения нижнего пищеводного сфинктера. О диффузном спазме пищевода свидетельствуют загрудинные боли, напоминающие стенокардию. Боль такого характера - это проявление стойкого спазма тела пищевода и пищеводного сфинктера.

Склеродерма (один из первичных коллагенозов) на уровне пищевода приводит к замещению нормальных мышц стенок полого органа плотной фиброзной тканью. В результате угнетается перистальтика стенок пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера. Зияние нижнего пищеводного сфинктера обуславливает заброс кислого содержимого желудка в просвет нижней трети пищевода (гастроэзофагеальный рефлюкс), что вызывает пептические язвы ее слизистой оболочки, воспаление стенки желудка (эзофагит) и вторичные стриктуры пищевода. У части больных действие протонов в качестве генотоксических канцерогенов приводит к образованию аденокарциномы пищевода.

Патогенез язвенной болезни (пептических язв) желудка и двенадцатиперстной кишки. Характеристика защитных механизмов слизистой желудка и повреждающих факторов его содержимого

Под язвенной болезнью следует понимать ряд заболеваний различного происхождения, которые в основном характеризует образование язв и эрозий слизистой оболочки. Язвы и эрозии образуются в результате преобладания

389

влияний факторов, повреждающих слизистую оболочку (высокие концентрация протонов и активность пепсина в содержимом желудка, инфицирование просвета желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori), над действием физиологических механизмов защиты слизистой оболочки от повреждающих факторов содержимого желудка:

1.Секреция в просвет желудка слизи, которая защищает его эпителиоциты от действия повреждающих факторов.

2.Секреция в просвет желудка нейтрализующих протоны бикарбонатных анионов.

3.Ненарушенный кровоток по микрососудам стенки желудка. Благодаря нормальной микроциркуляции из стенки желудка выводятся протоны, а ее эпителиоциты в достаточном количестве получают субстраты анаболизма.

4.Высвобождение клетками желудка простагландинов-вазодилятаторов со свойствами факторов клеточного роста эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и стимуляторов секреции бикарбонатных анионов.

Язвы, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, которые образуются изза преобладания деструктивных свойств ее содержимого над действием защитных физиологических механизмов слизистой оболочки называют пептическими.

Повышенная секреция в просвет желудка протонов в основном представляет собой фактор образования пептической явы двенадцатиперстной кишки. Кроме того, к образованию пептических язв, то есть к дисбалансу между действием повреждающих факторов и защитных механизмов, относят курение, действие нестероидных противовоспалительных средств, генетический фактор (полигенно наследуемая предрасположенность), нарушения эвакуаторной функции желудка. Свою роль в расстройствах микроциркуляции стенки желудка, предрасполагающих к образованию пептических язв, может играть хронический отрицательный психоэмоциональный стресс.

Защитные механизмы слизистой оболочки стенки желудка

Регуляторные влияния, стимулирующие синтез пепсина и соляной кислоты клетками слизистой оболочки желудка, одновременно повышают выделение в просвет желудка слизи, а также образование и секрецию бикарбонатных анионов поверхностными клетками слизистой оболочки желудка.

Слизь (в частности входящие в ее состав вода, фосфолипиды и бикарбонатные анионы) формирует гель, который экранирует эпителиоциты. В результате возникает градиент концентрации протонов между просветом желудка и поверхностью эпителиоцитов его слизистой оболочки. Если в отдельные мо-

390

менты рН содержимого желудка может быть меньшим, чем 2,0, то непосредственно у поверхности эпителиоцитов фиксируют рН, составляющий 7,0.

Эндогенные простагландины стимулируют секрецию бикарбонатных анионов поверхностными эпителиоцитами желудка и слизистой оболочки проксимальной части двенадцатиперстной кишки. У больных с пептическими язвами двенадцатиперстной кишки секреция бикарбонатных анионов клетками слизистой оболочки проксимальной части двенадцатиперстной кишки всегда снижена. Предположительно фактором снижения секреции бикарбонатных анионов может быть инфицирование просвета желудка и двенадца-

типерстной кишки Helicobacter pylori.

Нормальное образование в слизистой желудка таких факторов клеточного роста как эпидермальный и альфа-трансформирующий представляет собой необходимое условие адекватной регенерации эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, без которой невозможно эффективное действие защитных механизмов.

Простагландины слизистой желудка (Е2 и др.) образуются добавочными (шеечными) и париетальными (обкладочными) клетками.

Простагландины повышают интенсивность действия защитных механизмов слизистой желудка посредством:

1.Снижения секреции соляной кислоты париетальными клетками.

2.Усиления секреции слизи и бикарбонатных анионов.

3.Увеличения кровотока в слизистой оболочке, что повышает элиминацию из нее протонов во внутреннюю среду организма.

4.Снижения обратной диффузии свободных ионов водорода.

5.Усиления клеточной пролиферации поверхностных клеток.

Угнетающее влияние гастроинтестинального гормона соматостатина на секрецию соляной кислоты можно считать регуляторным влиянием, действие которого направлено на снижение деструктивных свойств содержимого желудка после эвакуации пищи из его просвета.

Повреждающие факторы желудочного содержимого

Соляная кислота образуется и секретируется обкладочными клетками, которые в основном находятся в слизистой оболочке дна желудка. Основные стимуляторы ее секреции - это гистамин, гастрин и ацетилхолин. Угнетают секрецию соляной кислоты некоторые из простагландинов и соматостатин. Гистамин, который в основном высвобождают энтерохромафинные клетки слизистой оболочки желудка, стимулирует секрецию соляной кислоты, возбуждая свои Н2-рецепторы, что активирует внутриклеточную систему циклического аденозинмонофосфата. Гастрин и ацетилхолин повышают секрецию соляной кислоты, возбуждая свои рецепторы на поверхности обкладочной