патфиз учебник новый

391

клетки, что активирует внутриклеточную систему кальция и протеинкиназы C. Возбуждение и активация данных рецепторов и внутриклеточных систем стимулируют водородно-калиевые (Н+/К+) АТФазные каналы, что обуславливает образование и секрецию протонов.

Значение в патогенезе язвенной болезни расстройств секреции в просвет желудка пепсиногена остается неясным.

Несомненной является связь между инфицированием просвета желудка Helicobacter pylori и развитием язвенной болезни. Данный микроорганизм - это грамотрицательная аэробная палочка, которая имеет жгутики и образует уреазу. Предположительно Helicobacter pylori вырабатывает уреазу, липополисахариды и клеточный токсин, которые могут активировать клеточные эффекторы воспаления слизистой оболочки желудка, в частности действуя как хемоаттрактанты.

Нестероидные противовоспалительные средства вызывают язвенную болезнь, снижая образование простагландинов, расширяющих микрососуды слизистой желудка и действующих как факторы клеточного роста клеток слизистой оболочки желудка.

Патогенез хронического атрофического гастрита

Хронический атрофический гастрит - это заболевание, которое в морфопатогенетическом отношении характеризуют атрофия слизистой оболочки желудка и усиление пролиферации ее эпителиоцитов.

Если хронический атрофический гастрит начинается с воспаления слизистой оболочки желудка в его антральном отделе, то его патогенез связан с Helicobacter pylori. Постепенно прогрессирующее воспаление слизистой оболочки антрального отдела приводит к атрофии слизистой оболочки. На поздней стадии болезни атрофия приводит к исчезновению париетальных клеток. Поэтому до атрофии с исчезновением обкладочных клеток секреция соляной кислоты не претерпевает патологических изменений, а секреция гастрина, которая растет при снижении рН (увеличении концентрации протонов) в просвете желудка и его стенке, также находится на нормальном уровне. Данный вид гастрита связан с высоким риском рака желудка и часто приводит к образованию язв антрального отдела. Инфицирование Helicobacter pylori служит причиной воспаления в стенке желудка, которое происходит во многом через активацию нейтрофилов и выход данных клеточных эффекторов воспаления в интерстиций. Активированные нейтрофилы быстро погибают, высвобождая свободные кислородные радикалы, то есть генотоксические канцерогены. Это служит причиной малигнизации эпителиоцитов слизистой оболочки желудка. Следует заметить. что одного инфицирования просвета желудка Helicobacter pylori недостаточно для развития рака желудка. Можно

392

считать. что канцерогенез в слизистой оболочке желудка определяет взаимодействие разнообразных эндо- и экзогенных этиологических факторов.

Патогенез гастрита, начинающегося в области дна желудка, составляет аутоиммунное поражение его париетальных клеток. В результате образования на поверхности париетальных клеток иммунных комплексов аутоантигенантитело в стенке желудка по классическому пути активируется система комплемента, то есть происходит индукция алгоритма аутоиммунного воспаления. В результате реализации алгоритма воспаления и связанной с ним вторичной альтерации повреждаются и погибают не только обкладочные, но и главные клетки. На определенном этапе развития гастрита данного генеза деструкция париетальных клеток и падение секреции соляной кислоты достигают такой выраженности, что снижение концентрации протонов в просвете желудка стимулирует секрецию гастрина. Поэтому данный вид гастрита нередко характеризует гипергастринемия (повышенная активность гастрина в плазме крови).

Острый панкреатит

Летальность при остром панкреатите составляет 5-10%. Такая высокая частота летальных исходов обусловлена критическими состояниями вследствие критических состояний вторичных относительно острого воспаления поджелудочной железы.

Острый панкреатит – это острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, который может распространяться на прилежащие к железе органы и ткани и вызывать патологические процессы в органах, отдаленных от первичного воспалительного очага. При остром панкреатите в отличие от хронического сохраняется возможность обратного развития воспаления, восстановления нормальной структуры железы, а также ее эндокринной и экзокринной функций.

Тяжелый панкреатит отличают множественная системная недостаточность или такие местные осложнения, как некроз, ложная киста и свищ.

В ранние стадии острого панкреатита его морфопатогенез характеризуется интерстициальным отеком паренхимы железы и некрозом перипанкреатической жировой клетчатки. Прогрессирование острого панкреатита может привести к некрозу участков железы, который, как правило, сопровождается некрозом окружающей орган жировой ткани.

Ключевое звено патогенеза острого панкреатита – это активация ферментов поджелудочной железы. Действие еще не определенно выявленных активаторов панкреатических энзимов связано с механическим препятствием оттоку панкреатического секрета и забросом в железу желчи. Кроме того, активация ферментов поджелудочной железы может быть обусловлена действием

393

эндогенных токсинов и экзогенных ядов, а также может происходить в результате ишемии ткани железы. Перейдя в активированное состояние, трипсин становится способным активировать такие панкреатические ферменты как калликреин, фосфолипазу А2 и эластазу. В результате начинается самопереваривание (аутодигестия) ткани железы. Выход активированных панкреатических ферментов в циркулирующую кровь вызывает вазодилатацию и артериальную гипотензию, рост проницаемости стенок микрососудов как причины образования патологического третьего пространства внеклеточной жидкости, а также диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В наиболее тяжелых случаях синдром множественной системной недостаточности вследствие острого панкреатита составляют острая недостаточность системного кровообращения вследствие падения сократимости сердца и общего периферического сосудистого сопротивления, а также острая дыхательная недостаточность. Нередко синдром составляется острой почечной недостаточностью.

У 80% пациентов с острым панкреатитом его развитие обусловлено холедохолитиазом или токсическим действием этанола. В 20% случаев возникновение острого панкреатита связано с действием других этиологических факторов (табл. 3.1).

В 10% случаев острого панкреатита (ОП) он является идиопатическим, то есть непосредственная причина ОП не идентифицируется. Следует учитывать, что у примерно 2/3 пациентов с идиопатическим острым панкреатитом эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет выявить билиарный микролитиаз и застой желчи в желчевыводящих путях. У таких больных обратное развитие ОП индуцирует эндоскопическая сфинктеротомия и (или) эндоскопическая холецистэктомия.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показана больным с неоднократным ОП неизвестной этиологии. Данное исследование предпринимают с целью выявления микролитиаза, врожденных аномалий строения желчевыводыщих путей (холедохоцеле и прочие), а также других причин обструкции общего желчного протока и его сфинктера. Компьютерная томография печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы посредством рентгенологического, ультразвукового и магнитнорезонансного исследования также могут дать информацию о причине ОП.

Отличительным признаком острого панкреатита является длительная сверлящая боль в эпигастральной области. В отличие от боли вследствие перфорации внутренних органов у боли, вызванной ОП, нередко нет определенной локализации. Боль вследствие ОП имеет нарастающий характер, достигая предельной силы через 30 – 60 мин после возникновения. Достигнув максимальной интенсивности, боль не теряет предельной выраженности в течение часов и дней. Нередкой является иррадиация боли в область спины. Болезненность в эпигастральной области может быть значительной, но симптомы

394

раздражения брюшины выявляются далеко не всегда, что связано с ретроперитонеальной локализацией поджелудочной железы. Следует учитывать схожесть признаков ОП и ишемии кишечника.

Таблица 3.1

Причины острого панкреатита

Холедохолитиаз, холелитиаз, билиарный микролитиаз

Токсическое действие этанола

Побочное действие лекарственных средств (6-меркаптопурин и др.)

Травмы и ранения живота

Последствия операций на органах живота

Ишемия:

при искусственном кровообращении и в результате его последствий;

вследствие васкулита;

обусловленная эмболией и тромбозом сосудов, снабжающих артериальной кровью поджелудочную железу.

Гиперкальциемия

Гиперлипидемия

Пенетрация пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Опухоли поджелудочной железы

В силу действия причин, связанных с беременностью

Как осложнение пересадки части поджелудочной железы или ее клеток

Уремический синдром при болезни почек крайней стадии

Микоплазмоз

Вирусные инфекции (свинка, Коксаки B вирус, вирус иммунодефицита человека и др.)

Действие ядов (скорпионов, пауков и др.)

Паразитозы (аскаридоз желчевыводящих путей и др.)

Большинство больных с тяжелым ОП страдают от частой рвоты, которая служит показанием к периодической аспирации желудочного содержимого. Частая рвота и секвестрация части внеклеточной жидкости (ВнЖ) в ретроперитонеальном очаге воспалительной альтерации обуславливают дефицит

395

объема ВнЖ и гиповолемию. Поэтому тяжелый острый панкреатит служит показанием к постоянной катетеризации мочевого пузыря с целью мониторинга диуреза при одновременном слежении за динамикой других величин показателей объема ВнЖ. Дефицит ОвнЖ устраняют внутривенными инфузиями изоосмоляльных и других плазмозамещающих растворов.

Субфебрильная лихорадка у больных с острым панкреатитом заставляет заподозрить вторичную инфекцию и начать превентивную антибиотикотерапию.

Выбухание живота – частый признак тяжелого острого панкреатита. Аккумуляция внеклеточной жидкости в зоне воспалительной альтерации – это защитная реакция, снижающая концентрацию в экссудате активированных панкреатических ферментов, то есть факторов аутодигестии. В результате секвестрации внеклеточной жидкости в третьем пространстве зоны воспалительной альтерации растет объем содержимого верхних отделов ретроперитонеального пространства. Это смещает содержимое верхнего этажа брюшной полости в вентральном направлении, что служит причиной выпячивания живота. Раздражение и сенсибилизация ноцицепторов париетальной брюшины, обусловленные очагом воспаления в забрюшинном пространстве, вызывают рефлекторную тонкокишечную непроходимость. Метеоризм кишечника вследствие непроходимости усиливает выпячивание живота. Следует заметить, что побочное действие экзогенных опиоидов угнетает кишечную непроходимость, и без того уже угнетенную действием рефлекторного механизма. В этой связи явными следует признать преимущества длительной эпидуральной блокады соответствующего уровня, которую надо осуществлять осторожно, дабы не вызвать опасной артериальной гипотензии вследствие преганглионарной симпатической блокады при дефиците объема ВнЖ.

Такие признаки геморрагического ОП как кровоизлияние в околопупочной области (симптом Куллена) или кровоизлияния в подкожную клетчатку и кожу боковых отделов живота (симптом Грея-Тернера) являются редкими признаками ОП и свидетельствуют о его тяжести.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – это причина летального исхода при остром панкреатите более частая, чем инфекционные осложнения и сепсис. Непосредственными причинами острой дыхательной недостаточности являются: а) высокое стояние диафрагмы вследствие роста объема содержимого верхних отделов забрюшинного пространства, а также кишечного метеоризма; б) ателектазирование базальных отделов легких и двухсторонний экссудат в плевральной полости; в) респираторный дистресс-синдром взрослых, обусловленный системной воспалительной реакцией (осложнение ОП). При развитии РДСВ как осложнения ОП летальность является очень высокой.

Омыление (сапонификация) – это процесс превращения в мыло, в основе ко-

396

торого лежит гидролитическое действие щелочи на жиры. Вследствие аутодигестии создаются условия для омыления в очаге забрюшинного воспаления, связанного с острым панкреатитом. При сапонификации происходит связывание свободного кальция, вызывающее гипокальциемию. Гипокальциемия, связанная с ОП, у части больных может служить показанием к внутривенному введению препаратов экзогенного кальция. Следует учитывать, что патогенез ОП характеризует гипоальбуминемия, которая снижает общую концентрацию кальция в циркулирующей крови. Гипокальциемия вследствие ОП – это неблагоприятный прогностический признак.

Рост активности амилазы в сыворотке крови как признак ОП обладает низкой специфичностью (менее 70%). Активность фермента в сыворотке растет при перфорации внутренних органов, почечной недостаточности, ишемии кишечника, воспалении слюнных желез и др. Размеры молекулы амилазы обуславливают ее свободную миграцию в состав ультрафильтрата почечных клубочков. Поэтому, если острый панкреатит не осложняется острой почечной недостаточностью, то рост активности амилазы в сыворотке крови сохраняется недолго.

Между ростом активности в сыворотке крови панкреатической липазы и острым панкреатитом существует более достоверная связь, чем в случае роста активности амилазы. Особенно высока вероятность острого панкреатита тогда, когда характерный болевой синдром сочетается с ростом в сыворотке активности того и другого энзима. Рост активности липазы в сыворотке сохраняется при ОП дольше, чем рост активности амилазы.

Наиболее надежным способом выявления одной из двух наиболее частых причин ОП, то есть желчнокаменной болезни или токсического действия этанола, считают одновременное определение активности в сыворотке крови аланинаминотрансферазы и концентрации в ней билирубина (растут при холедохолитиазе) и ультразвуковое исследование желчевыводящих путей. Обусловленный непроходимостью как осложнением ОП кишечный метеоризм затрудняет ультразвуковое исследование.

Для оценки тяжести острого панкреатита применяют критерии Ranson (табл.

3.2).

Летальность, связанная с ОП, варьирует в зависимости от выявления у пациента числа критериев Ranson (табл. 3.3).

При лечении больных с ОП прекращают всякое поступление пищи и напитков per os в просвет желудочно-кишечного тракта. Одновременно для предотвращения острых преренальной почечной недостаточности и азотемии производят инфузии гипо-, изоосмоляльных и коллоидных плазмозамещающих растворов (см. главу, посвященную расстройствам водно-солевого обмена) (Ranson J.H.C., 1995). При сохранении острой кишечной непроходимости в течение более 7 дней, а также у пациентов с персистирующими рвотой

397

или болью после приема пищи применяют смешанное искусственное питание, которое ускоряет выздоровление и реабилитацию. Для обеспечения энтерального компонента лечебного питания за связку Трейтца заводят длинный назоэнтеральный зонд.

Таблица 3.2

Критерии Ranson (Ranson J.H., Rifkind K.M., Roses D.F. et al., 1974)

Летальность при остром панкреатите в зависимости от числа критериев

Для обезболивания предпочтительней длительная эпидуральная блокада без гипотензии с использованием местных анальгетиков, лишенных побочного эффекта, угнетающего кишечную моторику.

При тяжелом панкреатите, связанном с высоким риском некроза поджелу-

398

дочной железы, обязательным считают превентивное использование антибиотиков. Если эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выявляет холедохолитиаз, то после обратного развития ОП прибегают к соответствующим плановым оперативным вмешательствам. В период реабилитации после ОП больному следует отказаться от спиртного. При такой причине ОП как гиперлипидемия первого типа назначают терапию с использованием гиполипидемических средств.

К осложнениям ОП относят: а) гиповолемический шок при действии септической составляющей патогенеза; б) острую дыхательную недостаточность; б) некроз поджелудочной железы; в) ложную кисту железы.

Компьютерное сканирование (рентгенологическое или ультразвуковое) во время первых четырех часов после возникновения ОП в 90% случаев некротизации части поджелудочной железы выявляет ее некроз как осложнение острого панкреатита. В результате некроза создаются условия для септического воспаления соответствующей локализации. Это обуславливает показания к хирургическому вмешательству и целенаправленной (основанной на результатах бактериологического исследования) антибиотикотерапии

При фебрильной лихорадке и устойчивом лейкоцитозе у больных с ОП ультразвуковое исследование обычно визуализирует признаки некроза или ложную кисту железы. В результате потери железой вследствие ОП интрапанкреатических протоков часть панкреатического секрета аккумулируется в паренхиме железы, формируя полости, заполненные секретом. Если такая полость сохраняется в течение 4 недель, то констатируют возникновение ложной кисты. Когда диаметр кисты более 5-6 см, прибегают к ее дренированию (лапаротомическому, чрезкожному или эндоскопическому). Если ложная киста сообщается с общим панкреатическим протоком, то ее чрезкожное дренирование противопоказано. После дренирования производят бактериологическое исследование содержимого кисты для придания целенаправленности антибактериальной терапии. Ложную кисту больших размеров, прилегающую к желудку и двенадцатиперстной кишке, дренируют посредством эндоскопической цистогастростомии и цистоэнтеростомии.

Свищи поджелудочной железы обусловлены деструкцией панкреатических протоков. Их возникновение следует заподозрить, когда острый панкреатит осложняется асцитом или плевральным экссудатом. Внутренние свищи могут сообщаться с просветом толстой кишки, тонкой кишки и желчевыводящих путей. Внешние свищи сообщаются с внешней средой через кожу. Для диагностики внешних свищей достаточно фистулографии. Для выявления внутренних свищей производят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Свищи поджелудочной железы служат показанием для планового хирургического лечения.

399

Патофизиология печени

Синдром острой печеночной недостаточности связан с расстройствами всех функций печени и потому характеризуется:

1.Расстройствами водно-солевого обмена вследствие вторичного альдо-

стеронизма и асцита (см. ниже), вызванного низкой преднагрузкой сердца, которая снижается из-за роста сосудистого сопротивления портальной системы, несмотря на усиление коллатерального тока крови по венозным сосудам. Недостаточность преднагрузки сердца служит причиной низких величин ударного объема левого желудочка, что посредством снижения уровня активации барорецепторов стенок сосудов артериального русла активирует симпатические эфференты вазоконстрикторной зоны сосудодвигательного центра продолговатого мозга. В результате происходит констрикция приносящих артериол нефрона, и активируется ренин- ангиотензин-альдостероновый механизм. Кроме того, вторичный альдостеронизм представляет собой реакцию на снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Общее периферическое сосудистое сопротивление падает из-за увеличения образования окиси азота в ответ на рост силы трения плазмы крови и форменных элементов об эндотелиальные клетки сосудов портальной системы при росте ее сосудистого сопротивления (см. главу, посвященную расстройствам водно-солевого обмена).

2.Расстройствами кислотно-основного состояния, то есть лактатным мета-

болическим ацидозом типа B (результат низкого глюконеогенеза с утилизацией молочной кислоты в качестве субстрата).

3.Коагулопатией потребления (результат низкой инактивации активированных эндогенных прокоагулянтов гепатоцитами) и расстройствами свертывания, обусловленными недостаточным образованием факторов свертывания дифференцированными клетками печени.

4.Печеночной энцефалопатией (см. ниже).

Острая печеночная недостаточность обуславливается циррозом в его конечных стадиях. Ее вызывают вирусный гепатит, лекарственный гепатит, обострение аутоиммунного гепатита, болезнь Вильсона, гемохроматоз, дефицит α1-антитрипсина. У части больных с острой печеночной недостаточностью она связана с раком печени.

Желтуха. Этиопатогенетическая классификация. Причины и патогенез неконъюгированной желтухи

Желтуха - это желтое окрашивание кожи, слизистых оболочек, мочи и жид-

400

костей, которые содержат полости организма, обусловленное накоплением в крови и внутренней среде билирубина.

Нерастворимый (непрямой, конъюгированный) билирубин образуется из гемоглобина закончивших свой жизненный цикл эритроцитов. Он поступает в гепатоциты в виде коллоидного агрегата, связанного с альбумином. При интактном фильтрационном барьере почечных клубочков непрямой билирубин не поступает в состав мочи, так как вместе с альбуминами задерживается гликосиаловым покрытием подоцитов. В гепатоцитах через конъюгацию с глюкуроновой кислотой непрямой билирубин становится прямым, то есть растворимым в воде. В конъюгированной форме билирубин вместе с желчью выводится в просвет кишечника.

Выделяют два вида желтухи:

1.С преимущественным ростом содержания в крови “непрямого билирубина”

2.С преимущественным ростом содержания в крови “прямого билирубина.” Рост содержания в крови непрямого билирубина обуславливают:

1.Рост образования билирубина (неконъюгированная желтуха).

2.Снижение захвата непрямого билирубина клетками печени (конъюгированная желтуха).

3.Нарушение конъюгации непрямого билирубина в гепатоцитах.

Образование патологических нежизнеспособных эритроцитов и гемолиз служат причинами избыточного образования билирубина и желтухи первого вида. Кроме того, неконъюнированную желтуху вследствие роста образования в организме билирубина обуславливают разрушение донорских эритроцитов после массивных гемотрансфузий, а также резорбция гематом. Все это служит причиной временного преобладания образования конъюгированного билирубина над его захватом клетками печени.

Доставка билирубина к гепатоцитам с кровью падает при застойной сердечной недостаточности и у больных с циррозом и портальной гипертензией. Все это снижает захват непрямого билирубина гепатоцитами и обуславливает неконъюгированную желтуху.

Наружная клеточная поверхность гепатоцита содержит участки со специфическим свойством связывать конъюгированный билирубин, соединенный с альбумином (связывающие белки). Печеночные клетки содержат белок лигандин, который связывает билирубин и предположительно переносит соединенный с альбумином билирубин внутрь гепатоцита. В результате связывания билирубина с лигандином и его переноса в гепатоцит билирубин становится менее стойко связанным с билирубином. Можно считать, что нормальная (адекватная поступлению к гепатоцитам конъюгированного билиру-