патфиз учебник новый

312

Метастазы характеризуются органной избирательностью метастазирования. Так, клетки рака легкого чаще метастазируют в кости, печень, головной мозг; рака желудка - в яичники, ткани дна таза; рака молочной железы - в кости, легкие, печень. Подобную тропность метастазирования определяют следую-

щие факторы:

-специфика обмена веществ в органе;

-особенности лимфо- и кровоснабжения;

-низкая эффективность механизмов антибластомной резистентности;

-положительный хемотаксис.

Рецидивирование новообразования - повторное его развитие того же гистологического строения на прежнем месте после его удаления или деструкции. Причиной этого процесса являются опухолевые клетки, оставшиеся в ткани при неполном удалении новообразования, либо в связи с предшествующим внедрением отдельных клеток бластомы в окружающую нормальную ткань.

Допускается также возможность внедрения в геном нормальной клетки в зоне роста новообразования содержащего онкогены участка ДНК из разрушившихся при хирургическом удалении или хемо- и лучевой терапии клеток бластомы. Повторное развитие опухоли нередко характеризуется ускоренным ее ростом. Это является результатом, с одной стороны, повреждения местных тканей в ходе хирургического или иного вмешательства, а с другой - снижения эффективности факторов системы иммунобиологического надзора.

Опухолевая прогрессия

Изменения в геноме, приводящие к трансформации нормальной клетки в опухолевую - лишь первый этап на пути дальнейшей модификации генома. В генетической программе, ставшей опухолевой, постоянно происходят изменения, в основе которых лежат следующие мутации. Это проявляется:

-фенотипически изменением биохимических, морфологических, электорофизиологических и функциональных признаков опухоли;

-изменениями различных свойств клеток бластомы, которые происходят независимо друг от друга, т.к. мутации каждого отдельного гена автономны;

-сроками изменений свойств разных клеток бластомы, которые сильно варьируют. Поэтому признаки их появляются и изменяются без какойлибо закономерной хронологии;

313

-тем, что при опухолевой прогрессии создаются клоны клеток с самой различной комбинацией признаков (феномен клональной селекции бластомы). В связи с этим разные субклоны клеток одного новообразования могут весьма существенно отличаться друг от друга;

-модификациями в геноме опухолевой клетки, которые наследуются, т.е. передаются дочерним клеткам.

Таким образом, опухолевая прогрессия - генетически закрепленное, наследуемое опухолевой клеткой и необратимое изменение одного или нескольких свойств клетки.

Процесс опухолевой прогрессии способствует высокой приспособляемости новообразований и создает условия для нарастания степени их атипизма и, следовательно - их злокачественности.

Взаимодействие опухоли и организма осуществляется при участии всех физиологических систем - нервной, эндокринной, иммуно-биологического надзора, кровообращения и других.

Результат взаимодействия опухоли и организма может проявляться:

-гибелью бластомных клеток. Это наблюдается наиболее часто. В организме эти клетки, как правило сразу же обнаруживаются и уничтожаются при участии факторов системы иммуно-биологичесго контроля;

-латентным "дремлющем" состоянием опухолевых клеток, которые делятся и образуют сравнительно небольшой клон, не имеющих стромы. Трофика их обеспечивается диффузией веществ из межклеточной жидкости и они,как правило, не инвазируются в окружающую нормальную ткань. Поэтому такую форму опухолевого роста обозначают как неинвазивную ("рак на месте"- cancer in situ. Подобное состояние может наблюдаться в течение ряда лет. Оно может завершиться либо гибелью клеток бластомы (при активации системы иммуно-биологического котроля), либо интенсификацией ее роста - приобретением способности к инвазии в окружающие ткани, метастазированию;

-прогрессирующем формированием новообразования с нарастанием степени его атипизма. В этом случае выделяют:

Местные эффекты новообразования:

1.инвазивный рост, сдавливающий и деструктирующий окружающие нормальные ткани, нарушающий микрогемо- и лимфомикроциркуляцию, что приводит к развитию недостаточности ткани или органа;

314

2.образование и выделение в межклеточную жидкость метаболитов, биологически активных веществ (гормонов, факторов роста, ферментов, иммунодепрессантов и др.), способных вызывать дисфункцию органов;

3.подавление активности местных факторов системы иммунобиологического контроля (фагоцитирующих клеток, лифоцитов, лизоцима, интерферронов и др., что способствует прогрессии опухолевого роста и развитию воспаления.

Системное влияние новообразования проявляется развитием ряда общих неспецифических синдромов (паранеопластических):

1.кахексия;

2.иммунопатологические состояния.

Кахексия у онкологических больных характеризуется общей слабостью и значительной потерей массы тела.

Ее причины:

-поглощение опухолевыми клетками субстратов метаболизма, что существенно расстраивает обмен веществ в организме;

-интоксикация организма продуктами распада опухоли и окружающих ее тканей;

-избыточное образование макрофагами и моноцитами факторов некроза опухолей, который усиливает катаболизм липидов в организме, поэтому его еще называют кахектином;

-снижение аппетита из-за опухолевой интоксикации и психической депрессии пациентов;

-болевой синдром (при распаде опухоли, сдавление ею окружающих тканей или прорастании в них);

-кровотечение из распадающейся ткани новообразования или аррозированных стенок сосудов при инфильтрации опухолью;

-нарушения питания, пищеварения и всасывания веществ в желудке и/или кишечнике при развитии в них опухолей или их метастазов.

Иммунопатологические состояния. У онкологических больных часто развиваются различные инфекции вследствие наличия у них своеобразного синдрома приобретенного иммунодефицита.

Причины:

315

-Антигенная перегрузка иммунной системы различными белками, образующимися при распаде опухолей.

-Иммуносупрессивное действие избытка глюкокортикоидов, обнаруженного при росте опухолей (что связывают с развитием стрессорного состояния).

-Повышение активности Т-супрессоров при росте некоторых опухолей (например, гепатом).

-Дефицит субстратов, необходимых для пролиферации и дифференцировки иммуноцитов.

У онкологических больных находят и другие иммунопатологические состояния: аллергические реакции, болезни иммунной аутоагрессии, патологическая толерантность.

Другие паранеопластические синдромы:

-Психоневрологические синдромы (психозы, слабоумие, невропатии, ней- ро-трофические расстройства).

-Эндокринопатии, которые являются результатом нарушения продукции, инкреции и эффектов гормонов, выделяемых как гормональноактивными опухолями, так и непораженными бластомой эндокринными железами.

-Тромбогеморрагические синдромы.

-Анемии.

Противоопухолевая защита организма

Воздействие на организм канцерогенных агентов, активация онкогенов и даже образование опухолевой клетки далеко не всегда приводят к формированию опухоли. Это возможно лишь при наличии важного условия - снижения эффективности механизмов противоопухолевой защиты, обеспечивающих антибластомную резистентность организма.

Антибластомная резистентность - свойство организма препятствовать проникновению канцерогенных агентов в клетку, ее ядро и/или их действию на геном; обнаруживать и устранять онкогены или подавлять их экспрессию; обнаруживать и разрушать опухолевые клетки, тормозить их рост.

Различают следующие механизмы противоопухолевой защиты:

1.Антиканцерогенные:

 препятствие проникновению канцерогенов в организм, клетку, ядро;

316

препятствие действию канцерогенов на геном клетки.

2.Антимутационные:

подавление экспрессии онкогена;

обнаружение и устранение онкогена.

3.Антицеллюлярные:

обнаружение и устранение опухолевой клетки;

обнаружение и торможение роста опухолевой клетки.

4.Неиммунные механизмы (осуществляют надзор за сохранением клеточного состава организма с помощью клеток и гуморальных факторов):

канцеролитические клетки (фагоциты, естественные киллеры, цитотоксические Т-лимфоциты);

фактор некроза опухолей альфа, который оказывает комплексное действие (усиливает образование активных форм кислорода макрофагами и нейтрофилами, находящимися в ткани новообразования; активирует процесс тромбообразования в микрососудах опухоли, ее ишемии и некроза; активирует секрецию лейкоцитами цитокинов с высоким канцеролитическим эффектом интерлейкина и интерферрона);

факторы аллогенного торможения и деструкции чужеродных клеток. К ним относят: факторы контактного торможения, подавляющие перемещение и пролиферацию опухолевых клеток;

альфа-липопротеины сыворотки крови и других биологических жидкостей. Доказано их прямое канцеролитическое действие в культуре опухолевых клеток. У пациентов с новообразованиями уровень их существенно снижен.

Указанные (а также некоторые другие) неспецифические антицеллюлярные механизмы противоопухолевой защиты имеют важное значение. Однако они недостаточно эффективны. Многие опухолевые клетки способны ускользать от их действия. Поэтому важное значение в системе противоопухолевой защиты имеют специфические факторы.

5.Иммунные механизмы, которые реализуют клеточное и гуморальное звенья иммунитета. К ним относят:

Цитотоксические Т-лимфоциты, активированные опухолевыми антигенами. Т-киллеры оказывают двоякое действие:

-при непосредственном контакте с опухолевой клеткой;

-опосредованно (дистантно) путем выделения в биологические жидкости организма различных цитотоксических агентов.

318

-Снижение содержания или устранение в окружающей человека среде канцерогенных агентов с помощью совершенствования технологических промышленных, сельскохозяйственных и бытовых процессов, сопровождающихся образованием канцерогенных агентов или применением веществ, потенциально вызвать опухоли. Для этого же принимаются меры по удалению, изоляции, инактивации и разрушению канцерогенных агентов, способных вызвать новообразования, в воздухе, воде, продуктах питания, косметических средствах.

-Проведение мероприятий по индивидуальной защите организма, особенно на производстве (например, с помощью специальной одежды, респираторов, дистанционных манипуляторов и др.

-Повышение общей противоопухолевой защиты организма путем реализации здорового образа жизни (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, систематизированные занятия спортом, упорядоченное питание), поддерживающего высокую активность специфических и неспецифических факторов системы иммуно-биологической защиты.

-Своевременное (максимально раннее) обнаружение и ликвидацию так называемых предопухолевых состояний. К ним относятся очаги избыточной клеточной пролиферации (например, эпителия в участках хронического воспаления); гипертрофии и гиперплазии тканей при эндокринопатиях (например, в молочных железах, матке, предстательной железе). Названные и другие изменения могут быть выявлены при систематизированных и тщательно проводимых массовых профилактических осмотрах и исследованиях (диспансеризации военнослужащих), особенно у пожилых людей, а также у пациентов, страдающих нарушением функций эндокринных желез, иммунопатологическими расстройствами, имеющих профессиональные вредности и других подобных групп населения.

Принципы лечения. В настоящее время в лечении злокачественных опухолей существует 3 метода лечения:

1.Хирургический метод, который предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей (абластика) с использованием мер по уменьшению рассеивания и по обезвреживанию опухолевых клеток в ране (антибластика).

2.Химиотерапия основана на высокой чувствительности быстро делящихся клеток к повреждающим факторам. Поэтому, принимая во внимание стадию клеточного цикла большинства опухолевых клеток, применяют различные по механизму действия препараты (антиметаболиты, алкилирующие препараты, алкалоиды, антибиотики). При некоторых видах опухолей эффективной оказывается гормонотерапия с применением глюкокорти-

319

коидов (лейкозы); адрогенов и эстрогенов (рак молочной железы, предстательной железы и др.).

3.Лучевая терапия основана на вышеназванном принципе. При этом используются различные виды ионизирующих излучений (рентгеновское, гамма и бетта - излучение и др.).

В последние годы для лечения онкологических больных все шире используют методы активации иммунной системы с помощью иммуностимуляторов (интерферон, вакцина БЦЖ, интерлейкин-2, левамизол и др.).

Знание современных положений этиологии и патогенеза опухолевого роста позволит военным врачам четко ориентироваться не только в вопросах диагностики и лечения этого тяжелого заболевания, но грамотно и целенаправленно организовывать и проводить мероприятия, направленные на поддержание механизмов противоопухолевой защиты организма военнослужащих в условиях их служебно-боевой деятельности.

320

Раздел II. ЧАСТНАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Глава 1. ПАТОГЕНЕЗ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОКСЕМИИ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхательная недостаточность - состояние неспособности системы внешнего дыхания поглощать из внешней среды кислород и (или) выделять в нее углекислый газ в соответствии с потребностями организма.

Дыхательная недостаточность - это следствие нарушений газообмена в конечных респираторных единицах (дольках легкого, респиронах), в участках легких (сегменты, доли и др.) или является результатом нарушений продвижения смеси газов по дыхательным путям.

Выделяют гипоксемическую дыхательную недостаточность (артериальную гипоксемию), гиперкапническую дыхательную недостаточность (гиперкапнию), острую и хроническую дыхательную недостаточность. Чаще выявляют изолированные артериальную гипоксемию и гиперкапнию, но эти два вида ДН могут развиваться одновременно.

При гипоксемической дыхательной недостаточности напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) ниже 60 мм рт. ст. при нормальном или сниженном напряжении в ней углекислого газа (РаСО2). Это наиболее частый вид дыхательной недостаточности. Причиной артериальной гипоксемии обычно являются острые заболевания и патологические состояния легких, при которых орган теряет свои терминальные респираторные единшпл (дольки легкого, респироны), поглощающие кислород. Примерами тут могут служить кардиогенный и некардиогенный отек легких, острая пневмония, респираторный дистресс-синдром взрослых и др.

Нарушения легочного газообмена обычно вызывают артериальную гипоксемию (гипоксемическую дыхательную недостаточность). Дело в том, что диффузионная способность легких для углекислого газа выше их диффузионной способности для кислорода, а падение выделения СО2 участками легких с низкой вентиляцией компенсируется усилением вентиляции других отделов легких.

Напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) тем больше, чем выше поглощение кислорода легкими, и тем меньше, чем ниже потребление кислорода организмом.

Когда поглощение кислорода легкими снижается расстройствами венгиляци- онно-перфузионных отношений в легких, угнетением активности инспираторных нейронов дыхательного центра, потерей поглощающих кислород ко-