патфиз учебник новый

421

ночной коме действуют патогенетические механизмы преренальной почечной недостаточности.

Расстройства вводно-солевого обмена и кислотно-основного состояния, составляющие патогенез печеночной комы, служат показанием к неотложной коррекции, несмотря на свою умеренную выраженность. Дело в том, что при снижении резистентности церебральных нейронов эффектами токсинов в других условиях незначительные по силе повреждающие воздействия вызывают цитолиз и апоптоз клеток головного мозга.

Во-первых, при печеночной коме следует подвергнуть неотложной терапией обратному развитию расстройства водно-солевого обмена (см. главы, посвященные расстройствам обмена натрия, воды и калия). Во-вторых, следует отменить назначение нейротропных средств со свойствами депрессантов, которые метаболизируются гепатоцитами.

Снизить образование аммиака в просвете кишечника – это обязательная цель терапии при печеночных энцефалопатии и коме. Для элиминации из просвета кишечника бактерий, образующих аммиак, внутрь назначают неомицин (внутрь по 0,5 г каждые 4 – 6 часов). Следует помнить о нефротоксичности неомицина, а также об ототоксичности данного антибиотика.

Лактулоза – это сахар, который практически не всасывается из просвета кишечника. Лактулоза, назначенная внутрь, поступает в просвет толстой кишки, где гидролизируется ферментами бактерий с образованием молочной кислоты. Под действием молочной кислоты аммиак превращается в аммониевый катион, который не абсорбируется из просвета кишечника. Одновременно действие кислоты вызывает диарею, усиливая выведение аммиака во внешнюю среду. Препарат лактулозы назначают внутрь в дозе 15 – 30 мл каждые 4-6 часов.

У больных в коме неомицин и лактулозу вводят в просвет кишечника по назогастроэнтеральному зонду. Препарат лактулозы можно вводить в просвет толстой кишки посредством клизмирования.

Из других препаратов, которые используют для лечения больных с печеночными комой и энцефалопатией, следует выделить метронидазол и антагонисты бензодиазепинов.

Патофизиология диареи

Под диареей понимают увеличение массы стула, выделяемого за сутки, до уровня более высокого, чем 250 г. Частая дефекация при меньшей массе стула, выделяемого за сутки, - это псевдодиарея, гипердефекация, а не истинная диарея. Гипердефекация характеризует синдром раздраженной кишки и является симптомом проктитов. Недержание кала - это не диарея, а результат нарушений регуляции сокращений мышц ануса и прямой кишки.В физиоло-

422

гических условиях содержание воды в стуле составляет 60-85%, а при диарее концентрация воды в стуле гораздо больше.

Диарея - это всегда причина опасных нарушений водно-солевого обмена. Есть два вида диареи - секреторная и осмотическая.

Секреторная диарея обусловлена патологическим ростом активной секреции осмолей в просвет кишечника.

Осмотическая диарея - результат недостаточного всасывания осмолей из просвета кишки или наличия в просвете кишечника неабсорбируемых осмолей. Неабсорбируемые осмоли в просвете кишечника могут быть экзогенными или представлять собой результат недостаточности пищеварения.

Диарея может быть секреторно-омотической (осмотически-секреторной). Например, при повреждении слизистой оболочки тонкой кишки, обусловленной инфекционными болезнями кишечника или его неинфекционным воспалением, снижение числа абсорбирующих (всасывающих) энтероцитов приводит к недостаточному всасыванию осмолей из просвета кишечника, и возникает осмотическая диарея. При этом в большей степени внутренняя поверхность стенок кишечника теряет абсорбирующие энтероциты, из-за чего на ней число секреторных энтероцитов начинает преобладать над числом всасывающих. Это обуславливает секреторную диарею.

Усиление моторики кишечника ускоряет продвижение химуса, что снижает кишечную абсорбцию воды и вызывает диарею.

Осмотическая диарея

Осмотическая диарея (табл. 3.9) может быть следствием поступления в просвет кишечника таких веществ как гидроксид магния и лактулоза, в результате которого в просвете кишечника появляются неабсорбируемые осмоли. Кроме того, осмотическая диарея может быть симптомом недостаточного всасывания. Голодание прекращает осмотическую диарею. При осмотической диарее общая осмотическая концентрация катионов натрия, калия и сопутствующих им анионов гораздо меньше, чем общее содержание осмолей. Данная разница осмотических концентраций приходится на содержание в каловых массах невсасываемых осмолей.

В двенадцатиперстной кишке трипсиноген превращается в трипсин по действием энтерокиназы, которая вырабатывается слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. Трипсин активирует неактивные формы химотрипсина, карбоксипептидаз А и В, а также эластазы. Врожденный дефицит энтерокиназы обуславливает недостаточность полостного пищеварения через низкую активность в просвете кишечника данных протеаз. В результате недостаточного пищеварения в кишечнике накапливаются неабсорбируемые осмоли,

423

что обуславливает осмотическую диарею.

Таблица 3.9

Этиопатогенетическая классификация осмотической диареи

Синдром Швахмана - моногенная болезнь, которая наследуется по аутосом- но-рецессивному типу и в частности характеризуется недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы.

Секреторная диарея представляет собой результат действия на кишечные энтероциты веществ со свойствами стимуляторов секреции. Выделяют эндогенные и экзогенные стимуляторы секреции. К эндогенным стимуляторам секреции относят:

1.Некоторые из цитокинов.

2.Желчные кислоты.

3.Гормоны, которые в частности высвобождают клетки нейроэндокринных опухолей.

Чаще всего эндогенными стимуляторами являются:

1.Энтеротоксины патогенных микроорганизмов, попавших в просвет кишечника.

2.Действующие начала некоторых слабительных, касторового масла и др. Панкреатическая холера - это диарея, обусловленная действием на энтероци-

425

ты гормона как эндогенного стимулятора кишечной секреции. Ее обуславливает опухоль поджелудочной железы, высвобождающая вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП). ВИП - это эндогенная лиганда к соответствующим рецепторам наружной клеточной поверхности кишечного энтероцита. Взаимодействие данного гормона со своими рецепторами на поверхности энтероцита активирует внутриклеточную систему вторичного мессенджера аденилатциклаза - циклический аденозинмонофосфат. Рост содержания в энтероците циклического аденозинмонофосфата увеличивает секрецию в просвет кишечника хлоридного аниона, который задерживает в просвете кишечника натриевые и калиевые катионы. Поэтому панкреатическую холеру характеризуют патологически низкие концентрации в сыворотке крови катионов калия и хлоридного аниона. При панкреатической холере быстро развивается опасное обезвоживание, так как больные за сутки могут терять до 20 л воды. Так как ВИП угнетает секрецию обкладочными клетками слизистой оболочки желудка, то при панкреатической холере резко снижается содержание протонов и хлоридного аниона в просвете желудка, то есть развивается ахлоргидрия.

Причиной диареи может быть опухоль поджелудочной железы, секретирующая гастрин и обуславливающая синдром Золингера-Эллисона (образование пептической язвы из-за гипергастринемии). Патогенез секреторной диареи вследствие гипергастринемии остается неясным.

Диарея может быть следствием медуллярной карциномы щитовидной железы.

Холерный энтеротоксин связывается с Gs- белком наружной поверхности энтероцитов, что обуславливает постоянную активацию системы аденилатциклаза - циклический монофосфат как причину секреторной диареи. При поражении слизистой оболочки кишечника энтеротоксином Shigellае диарея является секреторно-осмотической, так как данный энтеротоксин не только стимулирует секрецию, но и вызывает гибель и снижение числа абсорбирующих энтероцитов.

Хотя обычно Escherichia coli не является патогенным микроорганизмом, некоторые штаммы патогенны, так как высвобождают энтеротоксин, стимулирующей секрецию энтероцитами. Спектр микроорганизмов, высвобождающих энтеротоксины со свойством повышать секрецию осмолей в просвет кишечника, весьма широк.

Желчные кислоты и длинноцепочечные свободные жирные кислоты через действие пока неясного механизма стимулируют секрецию энтероцитами толстой кишки. Поэтому резекция подвздошной кишки и болезнь Крона, которую в морфопатогенетическом отношении характеризует повреждение слизистой оболочки в виде десквамации клеток ворсинок и воспаления, вызывают диарею через падение всасывания желчных и свободных жирных ки-

427

му при экзогенном голодании больных с недостаточным кишечным всасыванием диарея обычно подвергается обратному развитию, так как в просвет кишечника снижается поступление невсасываемых осмолей и субстратов их образования.

Осмотическая диарея при недостаточном всасывании - это нередко симптом недостаточной кишечной абсорбции углеводов. Дело в том, что недостаточное всасывание углеводов вследствие их высокой осмотической активности в особенности повышает содержание в просвете кишечника воды. Кроме того, после попадания углеводов в толстую кишку они метаболизируются до жирных кислот с короткой цепью, что еще в большей степени повышает количество осмолей в просвете кишечника. Клетки слизистой оболочки желудка (колоноциты) всасывают данные жирные кислоты, что снижает выраженность осмотической диареи. Жирные кислоты с короткой цепью - это органические анионы. Патологически интенсивная метаболизация углеводов бактериями в толстой кишке через рост содержания в ней органических анионов повышает перемещение в просвет кишечника из клеток и интерстиция кишечной стенки катионов натрия, калия, что еще в большей степени увеличивает осмоляльность кишечного содержимого и обостряет осмотическую диарею.

Стеаторею при синдроме сниженного кишечного всасывания вызывают:

1.Недостаточное поступление желчи в просвет кишечника.

2.Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы.

3.Патологическое изменение энтероцитов, в том числе и в результате хронических воспалительных заболеваний кишечника.

4.Обструкция лимфатических путей как причина недостаточного оттока липидов из интерстиция кишки с лимфой, а значит и низкого всасывания жиров из просвета кишечника.

Иными словами, для достаточных переваривания и всасывания липидов необходимы нормальная объемная скорость выделения желчи в просвет кишечника, достаточная активность в просвете кишечника соответствующих ферментов поджелудочной железы при щелочной реакции его содержимого, нормальное функциональное состояние энтероцитов, адекватный и незатрудненный отток лимфы от кишечной стенки и ненарушенная кишечнопеченочная циркуляция.

Гидроксилирование непереваренных жиров в просвете толстой кишки повышает проницаемость барьера слизистой оболочки кишки и стимулирует активную секрецию анионов колоноцитами. В результате растет объем каловых масс, светлеет стул.

Необходимое условие нормального кишечного всасывания липидов - это нормальное содержание в просвете кишечника солей желчных кислот. Дело в

428

том, что соли желчных кислот обладают свойством стабилизировать в просвете кишки мицеллы, которые образуются посредством слияния триглицеридов, холестерина, фосфолипидов и продуктов расщепления липидов желудочной липазой. Так как без стабилизации мицелл в просвете кишечника не происходит адекватной потребностям организма кишечной абсорбции липидов, то снижение содержания в просвете кишечника солей желчных кислот при холестазе нарушает кишечное всасывание липидов. Поэтому при холестатическом синдроме падают кишечная абсорбция липидов, и возникает стеаторея.

Колипаза, секретируемая поджелудочной железой, воздействует на мицеллы и служит точкой приложения действия панкреатической липазы. Связывание колипазы с мицеллой улучшается в результате воздействия панкреатической фосфолипазы А2 на лецитин мицелл. Данный фермент активируется под влиянием солей желчных кислот. Снижение активности фосфолипазы А2 изза низкой концентрации солей жирных кислот в просвете кишечника при холестазе - одно из звеньев патогенеза низкого кишечного всасывания липидов у больных с холестатическим синдромом. Гидролиз лецитина мицелл, который осуществляет фосфолипаза, делает их триглицериды доступными для переваривания.

При хронических холецистопанкреатитах стеаторея может быть особенно выраженной из-за низкого содержания желчных солей в просвете кишечника и падения секреции в его просвет панкреатических липаз.

Нормальное кишечное всасывание жиров невозможно без нормального функционального состояния кишечного энтероцита и достаточного числа данных клеток на единице площади абсорбционной поверхности. Если первый этап всасывания жиров, то есть образование в просвете кишечника мицелл, составляемых моноглицеридами и жирными кислотами при участии желчных кислот, невозможен без соответствующих активности в просвете кишечника панкреатических липаз и содержания там солей желчных кислот, то реализация второго этапа невозможна без нормального функционального состояния энтероцита. Во время второго этапа мицеллы захватываются наружными мембранами кишечных энтероцитов. Затем жирные кислоты и моноглицериды, составляющие мицеллы доставляются в эндоплазматический ретикулум, где служат субстратами ресинтеза триглицеридов. После этого триглицериды образуют глобулы, покрытые бета-липопротеинами, синтезированными в эндолазматическом ретикулуме. Экзоцитоз (выведение из клетки) глобул происходит через базальную часть мембраны энтероцита. В результате экзоцитоза глобулы попадают в межклеточное пространство, откуда поступают в лимфу в виде хиломикронов. Ряд моногенных болезней (абеталипопротеинемия и др.) и воспалительные (инфекционные и неинфекционные) заболевания кишечника как причины потери кишечником всасывающих энтероцитов обуславливают недостаточность многоступенчатого всасывания

429

липидов из просвета кишечника.

Заболевания, которые обуславливают механическое препятствие лимфоотоку от кишечной стенки (интестинальная лимфангиэктазия, интестинальная лимфома) снижают всасывание липидов в силу механического препятствия оттоку лимфы, содержащей липиды, в венозную кровь.

430

Глава 4. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ

Острые и хронические лейкозы

Лейкоз (лейкемия, белокровие) - клональная экспансия злокачественных миелоидных или лимфоидных клеток, которую характеризует рост содержания лейкоцитов в циркулирующей крови.

В данном контексте клон (греч., побег, срезанная ветка растения, используемая для его воспроизводства) - это совокупность злокачественных клеток, являющихся потомками одной малигнизированной. Клональная экспансия - патологическое возрастание числа клеток из такой совокупности, которое угнетает образование других клеток крови и блокирует окончательное созревание (дифференциацию) клеток той линии, на одном из этапов которой произошел канцерогенез клеток-предшественниц, обусловивший лейкоз.

Иными словами, лейкоз - это нарастающее размножение аномальных лейкоцитов с ростом их содержания в кроветворной ткани, других органах и в циркулирующей крови.

Лейкоз - это всегда дедифференциация клеток крови в результате которой на поверхности лейкоцитов определенного вида появляются антигены, которых нет на поверхности нормальных клеток. При этом антигены, характеризующие нормальную клетку, теряются. Это позволяет определить вид злокачественной клетки посредством исследования озлокачествленных клеток крови с использованием моноклональных антител.

Острый лейкоз длится несколько месяцев и сопровождается симптомами, характерными для острого инфекционного заболевания. Кроме того, синдром острого лейкоза характеризуют выраженная анемия, сниженная свертываемость крови и кровотечения, незначительное увеличение лимфатических узлов и селезенки.

Хронический лейкоз характеризует течение свыше одного года с постепенным нарастанием симптомов анемии, выраженным увеличением селезенки, печени, лимфатических узлов.

В зависимости от того, на какой линии дифференциации клеток крови произошел канцерогенез, выделяют лимфоидный, миелоидный, моноцитарный или мегакароицитарный виды лейкемии.

Кроме того, лейкозы классифицируют в зависимости от степени зрелости злокачественных клеток, а также их размеров. При этом выделяют три вида острой лимфоцитарной лейкемии и семь видов острой миелоидной лейкемии

(табл. 4.1, 4.2).

Этиология лейкозов идентична причинам канцерогенеза.