патфиз учебник новый

481

У мужчин, страдающих от сочетанной недостаточности секреции гормонов аденогипофиза, падает половое влечение, возникает импотенция, уменьшаются яички и исчезают некоторые из вторичных половых признаков, в частности волосы на лобке. Одновременно с падением либидо и инволюцией яичек появляются патологические изменения кожи. Она белеет, истончается, становится сухой и похожей на пергамент.

Содержание 17-гидрокси- и 17-кетостероидов в моче у больных с пангипопитуитаризмом снижено. Концентрация кортизола в плазме крови (диапазон нормальных колебаний – 0,22–0,68 мкмоль/л) также является аномально сниженной. При этом у больных нет нормальной реакции роста содержания кортизола в плазме крови как элемента стресса, в частности,вызываемого гипогликемией, лихорадкой. Это снижает резистентность организма к инфекциям, хирургическому стрессу и патологическому стрессу тяжелых ранений и травм.

Снижение секреции гормонов аденогипофиза может быть следствием нарушений образования и секреции рилизинг-факторов в гипоталамусе. Так, недостаточное образование и высвобождение в гипоталамусе гонадотропинрилизинг гормона приводит к аменорее у женщин и прекращению образования спермы у мужчин.

Этиология и патогенез гипотиреоза

Патологическое состояние гипотиреоза причиной своей имеет недостаточное образование тиреоидных гормонов, которое обуславливает системный дефицит действия гормонов щитовидной железы (табл. 6.1). Гипотиреоз может быть первичным или вторичным. Первичный гипотиреоз вызывают:

нарушения образования гормонов щитовидной железы, связанные с аутоиммунным тиреоидитом при циркуляции с кровью антитиреоидных антител;

эндемический дефицит йода в воде и пище;

наследственные патологические состояния ткани щитовидной железы;

побочные эффекты антитиреоидных лекарственных средств;

потеря части железы, связанная с лечением при гипертиреозе (состояние вследствие избыточного системного действия гормонов щитовидной железы).

Причинами вторичного гипотиреоза являются:

недостаточная стимуляция клеток щитовидной железы тиреотропином для образования гормонов щитовидной железы при соответствующей дисфункции аденогипофиза;

483

При первичном гипотиреозе потеря части ткани щитовидной железы обуславливает низкий уровень секреции тиреоидных гормонов как причину усиленной секреции тиреотропина аденогипофизом. В результате усиленного действия тиреотропина формируется зоб. Вторичный гипотиреоз – это чаще всего следствие неспособности аденогипофиза синтезировать тиреотропин в соответствии с потребностями организма. Послеродовый питуитарный некроз (синдром Шихана) и опухоли гипофиза – наиболее частые причины вторичного гипотиреоза.

В большинстве случаев первичный гипотиреоз связан со следующими заболеваниями:

с острым тиреоидитом, который развивается вследствие бактериального инфицирования ткани щитовидной железы (редкое заболевание);

485

с подострым тиреоидитом, обусловленным инфицированием ткани железы вирусом;

с аутоиммунным тиреоидитом (болезнь Хашимото, хронический лимфоцитарный тиреоидит).

Как при остром тиреоидите, так и при подостром тиреоидите проявлениями болезни являются лихорадка, болезненность железы при пальпации, а также ее увеличение. Морфопатогенез аутоиммунного тиреоидита составляется деструкцией части ткани железы посредством действий тиреоидных антител, циркулирующих с кровью, и лимфоцитарной инфильтрацией ткани железы. Нередким признаком аутоиммунного тиреоидита является зоб.

Полное отсутствие ткани щитовидной железы (тиреоидный дисгенез) – это редкая наследственная патология, которая встречается только у новорожденных девочек. Кроме того, возможны наследственные дефекты синтеза тиреоидных гормонов. Действие тиреоидных гормонов необходимо для нормального эмбрионального развития ткани головного мозга. Ребенок вырастает умственно отсталым, если во время внутриутробного развития формирование головного мозга не определяется действием тироксина. Тяжесть задержки умственного развития у детей вследствие недостаточного действия тиреоидных гормонов на организм плода во многом снижает эффект экзогенных тиреоидных гормонов после родов. Можно считать тяжесть умственной неполноценности детей с гипотиреозом прямой функцией его тяжести, а также длительности задержки терапии с использованием экзогенных тиреоидных гормонов.

Клинические проявления наследственного гипотиреоза могут быть неявными до 4 месяца жизни. К ним относят затруднения при глотании, хриплый плач, высунутый изо рта язык (следствие микседемы тканей ротовой полости и голосовых связок), недоразвитие мышц брюшного пресса как причину отвислого живота, запоры, пупочную грыжу, низкую температуру тела, патологическую сонливость, брадикардию, задержку роста, холодную пятнистую кожу. Задержка роста возникает в результате нарушений белкового синтеза, низкого кишечного всасывания нутриентов, а также недостатка минерализации костей. У детей с данными признаками гипотиреоза высока вероятность гипотиреоидной (микседематозной) комы.

Рак щитовидной железы – это самая частая эндокринная опухоль. В общей совокупности летальных исходов вследствие злокачественного клеточного роста 0,5% случаев связаны с раком щитовидной железы. В 10% случаев гиперплазия щитовидной железы трансформируется в ее рак. Факторами риска (условиями возникновения тиреоидной карциномы) являются дефицит экзогенного йода, поступающего во внутреннюю среду, а также действие ионизирующего излучения. Следует заметить, что риск гипотиреоидной комы при

486

раке щитовидной железы невелик, так как у большинства пациентов с тиреоидной карциномой выявляют эутиреоидное состояние.

Неотложное лечение при опасном обострении гипотиреоза и микседематозной коме

Неотложная терапия при критическом обострении гипотиреоза преследует следующие цели:

Срочное восстановление нормальной действующей концентрации тиреоидных гормонов в циркулирующей крови.

Идентификация и устранение действия факторов критического обострения гипотиреоза.

Обратное развитие расстройств обмена веществ, вторичных по отношению к тяжелому гипотиреозу.

Предупреждение и устранение критических расстройств внешнего дыхания и кровообращения.

Терапию препаратами на основе тиреоидных гормонов начинают немедленно при появлении признаков критического обострения гипотиреоза и микседематозной комы. При этом не дожидаются результатов исследований концентраций тиреоидных гормонов и тиреотропина в сыворотке крови. Предпочтительней использовать действие левотироксина (T4), так как максимум действия препаратов на основе тетрайодтиронина наступает не так быстро, как у средств на основе экзогенного трийодтиронина. Поэтому при использовании левотироксина реже встречаются такие осложнения системного эффекта экзогенных тиреоидных гормонов как нарушения сердечного ритма и ишемия миокарда.

Начальная доза левотироксина составляет 300-500 мкг внутривенно в одном шприце. Поддерживающие суточные дозы составляют 50100 мкг при внутривенном введении. При этом осуществляют мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ) с целью своевременного выявления расстройств сердечного ритма, а также ишемии миокарда. При появлении соответствующих изменений ЭКГ дозу левотироксина снижают на 25%.

Необходим активный поиск факторов риска критического обострения гипотиреоза и микседематозной комы с целью их элиминации. К факторам риска критического обострения гипотиреоза и микседематозной комы в частности относят:

Переохлаждение.

Инфекции (обычно дыхательных путей и легких).

487

Обострение систолической и диастолической дисфункций левого желудочка.

Травму любой степени тяжести.

Побочное действие лекарств (фенотиазинов, барбитуратов, экзогенных опиоидов, анестетиков, бензодиазепинов, препаратов лития и др.)

Нарушения мозгового кровообращения.

Кровотечение и кровопотерю.

Гипоксию.

Гиперкапнию.

Гипонатриемию.

Гипогликемию.

Гиповентиляция нередко составляет патогенез микседематозной комы. О вентиляционной дыхательной недостаточности свидетельствует лишь рост напряжения углекислого газа в артериальной крови и респираторный ацидоз, которые не проявляются какими-либо клиническими признаками. ИВЛ после эндотрахеальной интубации быстро устраняет респираторный ацидоз.

Гипогликемия обычно связана со вторичным гипотиреозом. Если при микседематозной коме выявляют гипогликемию как звено патогенеза стойкой утраты сознания, то начинают внутривенную инфузию 5% раствора глюкозы, периодически определяя ее концентрацию в сыворотке крови.

Гипонатриемия редко представляет собой значимое звено патогенеза микседематозной комы. Это относится и к гиперкальциемии.

Признаки застойной сердечной недостаточности, ишемия миокарда, расстройства сердечного ритма, экссудат в плевральной полости и полости перикарда, - все эти патологические явления вторичны по отношению к гипотиреозу и устраняются действием левотироксина.

Артериальная гипотензия при критическом обострении гипотиреоза может быть связана с риском летального исхода. Гипотензия служит показанием к внутривенной инфузии изоосмоляльных растворов, применению действия непрямых адреномиметиков (5-10 мг эфедрина внутривенно), непрерывной инфузии препаратов с положительным инотропным действием (допамин, добутамин). Следует учитывать, что действие левотироксина может существенно усилить эффекты вазопрессоров и средств, повышающих сократимость сердца.

Гипотермия, связанная с обострением гипотиреоза, устраняется действием экзогенных тиреоидных гормонов.

При микседематозной коме внутривенно вводят 300 мг гидрокортизона. За-

489

Грейвса), которая имеет семейный характер. При данной болезни патогенная мутация, закрепившаяся в ряду предшествующих поколений, превращает тиреотропиновый рецептор в локус аутоантигена, способного к стимуляции системы иммунитета. Вследствие стимуляции образуются аутоантитела. Образование комплекса аутоантиген-антитело на поверхности тиреотропинового рецептора воспроизводит эффект взаимодействия с ним тиреотропного гормона. В результате секреция тироксина выходит из-под контроля аденогипофизом и становится постоянно избыточной. Из-за высокого содержания тироксина в сыворотке крови концетрация в ней тиреотропина является патологически низкой.

Из других причин тиреотоксикоза следует выделить (Braverman L.E., 1996):

1.Токсические аденомы щитовидной железы, клетки которых, теряя признаки дифференцированных, начинают патологически интенсивно продуцировать тиреоидные гормоны.

2.Побочное действие йод-содержащих препаратов.

3.Тиреоидит как причина цитолиза клеток железы и высвобождения тиреоидных гормонов из своих депо.

Лечение тиреотоксического криза

Состояние тиреотоксического криза служит показанием к неотложной терапии. Неотложная терапия, направленная на устранение тиреотоксического криза, преследует следующие частные цели :

1.торможение синтеза тиреоидных гормонов;

2.блокада высвобождения гормонов щитовидной железы;

3.предотвращение трансформации тироксина в трийодтиронин для ослабления эффектов гормонов щитовидной железы на клетки мишени.

Такие лекарственные средства как тионамиды (пропилтиоурацил и метимазол), оказывают тормозящее действие на тиреопероксидазу. Напомним, что посредством активности данного энзима осуществляется такой необходимый этап синтеза гормонов щитовидной железы как окисление йода в апикальной части фолликулярной клетки. Пропилтиоурацил (ПТУ) не только угнетает синтез тиреоидных гормонов, но и тормозит трансформацию тетрайодтиронина (тироксина) в трийодтиронин. ПТУ назначают в дозе 150 мг per os или по назогастральному зонду каждые шесть часов. Уже через час после приема (введения) первой дозы ПТУ в значительной мере предотвращается окисление йода, и тем самым становится невозможной его ковалентная связь с молекулой тирозина. В результате приостанавливается синтез тиреоидных гормонов фолликулярными клетками щитовидной железы. Для эффективного устранения гипертиреоза препарат принимают или ПТУ вводят по зонду в