патфиз учебник новый

531

Экстраполяция теории системных нервных расстройств и патологических нейрональных интеграции акад. Г.Н. Крыжановского на практику лечения тяжелых раненых позволяет постулировать принципы предупреждения патологической боли стандартизированной предоперационной подготовкой и анальгетическим компонентом общей анестезии.

Общее свойство всех видов анестезии - способность дезинтегрировать ЦНС. Дезинтеграция регуляторных систем и исполнительных аппаратов как причина автономизации их элементов - универсальная биологическая закономерность и существенный признак патологии. В этой связи дезинтефирующий относительно ЦНС эффект анестезии следует рассматривать как патогенное действие наркоза и причину недостаточности нервных тормозных механизмов, в том числе и в ноцицептивной системе. Неизбирательную, дезинтегрирующую и угнетающую ЦНС анестезию можно считать воздействием, способствующим образованию патологических систем нервной регуляции и центральных представительств патологической алгической системы (ПАС). Такая анестезия способствует большим повреждениям клеток и тканей на периферии посредством влияний.

При кровопотере и расстройствах микроциркуляции, вызванных тяжелыми ранениями и травмами, дефицит объема циркулирующей крови может достигать 20-30%. В таких условиях анестетики с вено-дилатирующим действием могут обусловить несостоятельность такого механизма аварийной компенсации гиповолемии, как веноконстрикция. Предпочтительней тут являются средства для общей анестезии с мягким симпатомиметическим эффектом (кетамин и пр.). Известны и другие положительные свойства анестезии кетамином: а) отсутствие выраженного депрессивного и дезинтегрирующего эффекта на центральную нервную систему; б) соматоанальгезия, вызывая которую, кетамин действует синергично с опиоидами.

Уже относительно давно известно, что превышение дозы фента-нила для индукции анальгезии, которую мы использовали при вводной анестезии у тяжелых раненых, не может существенно повысить эффективность обезболивания при оперативных вмешательствах. Превышение данной начальной дозы не повышает эффективность обезболивания, если за всю анестезию вводят 50-100 мкг/кг массы тела фентанила или эквивалентную дозу последующих наркотических анальгетиков данного ряда (альфентанил, суфентанил). Лишь одновременное использование вместе с центральным обезболиванием опиоидами проводниковой анальгезии повышает эффективность анальгетического компонента общей анестезии при использовании фентанила и других препаратов данного ряда.

532

Таблица 7.1

Принципы предупреждения и лечения патологической боли у тяжелых раненых

Анальгезию усиливали и поддерживали введением фентанила (100 мкг) перед наиболее травматичными моментами оперативного вмешательства и при признаках недостаточного обезболивания. К таковым в первую очередь относили двигательные реакции в ответ на хирургические манипуляции, не связанные с ними нистагм и мышечные подергивания, рост артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Первичную недостаточность тормозных механизмов в ноцицептивной системе устраняли стандартизированной предоперационной подготовкой как способом снижения тяжести токсемии и циркуляторной щпоксии. Гемодилюция при гемоконцентрации у большинства тяжелых раненых повышала текучесть крови, снижая ее вязкость. С учетом того, что острый период после тяжелых ранений и травм характеризует асинхронный рост сопротивлений легочных микрососудов пре- и посткапиллярного уровней, гемодилюцию как способ снижения вязкости крови считали способом улучшения легочного газообмена. Начиная намеренную гемодилюцию еще во время предоперационной подготовки, уповали на то, что рост доставки кислорода в клетку под дейст-

533

виями возрастания объема циркулирующей плазмы, циркулирующих эритроцитов (один из позитивных эффектов гемодилюции), а также вследствие мобилизации микрососудов снизит первичное угнетение тормозных механизмов в популяциях нейронов генераторов патологически усиленного возбуждения. При осуществлении гемодилюции ориентировались на известную формулу: кристаллоидные-гипосомоляльные растворы, коллоидные растворы, кровь.

Стандартизированную предоперационную подготовку считали показанной сразу после поступления в приемное отделение при следующих боевых ранениях и травмах:

огнестрельные проникающие ранения груди и живота;

закрытые травмы груди и живота;

минновзрывные ранения конечностей с разрушением одного-двух их сегментов;

анения с повреждениями крупных сосудов и массивной крово-потерей;

черепно-мозговые ранения как причины массивной кровопотери.

Для предоперационной подготовки в приемном отделении производили катетеризацию периферической вены или чрезкожно заводили катетер в одну из центральных вен по Сельдингеру. Верхнюю полую вену катетеризировали через подключичную вену, внутреннюю яремную, а нижнюю полую вену - через бедренную. В приемном отделении, в предоперационной и во время вводной анестезии последовательно вливали 0,8 л 5% раствора глюкозы, 0,8 л раствора Рингера, 0,4 л реополиглюкина и 0,4 л реополиглюкина. После снижения тяжести гиповолемии, частичного устранения секвестрации части эритроцитов и плазмы на периферии, мобилизации гемодилюцией резервов альбумина блокировали нервы. Производили блокады бедренного, седалищного нервов, межреберную блокаду (двустороннюю при проникающих ранениях живота), блокаду плечевого сплетения. С учетом повышенной чувствительности тяжелых раненых к резорбтив-ному действию местных анальгетиков одномоментно не вводили более 240 мг тримекаина (лидокаина). Блокируя ноцицептивные афференты, снижали интенсивность центростремительной ноцицеп-тивной импульсации. Тем самым устраняли вторичную недостаточность тормозных механизмов в популяции нейронов генератора патологически усиленного возбуждения.

Разработанные для улучшения исходов хирургического лечения тяжелых раненых предоперационную подготовку и анстезиологичес-кое пособие применили в отделении анестезиологии и реанимации военного госпиталя воюющей армии. В течение года (после внедрения) разработанную анестезию использовали при лечении тяжелых раненых. В предшествующие двенадцать месяцев (до внедрения) для лечения тяжелых раненых в госпитале использо-

534

валась анестезия-антипод. Ее характеризовали использование барбитуратов для вводной анестезии, анестезия закисью азота, отказ от проводникового обезболивания и стандартизированной предоперационной подготовки, меньшие дозы фентанила. Фентанил при проведении анестезии-антипода вводили по 100 мкг через 15-20 мин анестезиологического пособия и оперативного вмешательства.

До внедрения анестезию-антипод проводили 218 раненым, поступивших в госпиталь непосредственно с поля боя (первичные раненые), которые после разнообразных оперативных вмешательств были доставлены в отделение реанимации. Из данных 218 раненых умер 61 человек. После внедрения из 185 таких же раненых умерло 28. Летальность снизилась от 28 до 15%. Показатель соответствия составил 9,8 и свидетельствовал о высокодостоверной связи (Р < 0,01) между снижением летальности и изменением содержания анестезиологического пособия. Из 40 первичных раненых, поступивших до внедрения в госпиталь с огнестрельными проникающими ранениями живота, до внедрения умерло 15 (44%), а после внедрения из 31 таких же первичных раненых умерли 7 человек (снижение летальности от 37 до 23%). Из 25 первичных пострадавших с закрытыми травмами груди и живота до внедрения умерли 11 (44%), а после - 1 из 9 человек (11%). Из 10 раненых с торакоабдоминальными ранениями до внедрения умерли 5 человек (50%), а после внедрения из 8-2 человека (25%). Из 75 раненых и пострадавших, поступивших до внедрения в отделение с данными тремя видами боевых ранений и травм, умерли 31 человек (41%), а после внедрения из 48-10 человек (21 %). Показатель соответствия составил 5,5, что свидетельствовало о достоверном снижении летальности при данных трех видах ранений и травм на 20% (Р <

0,05).

Все первичные раненые как до, так и после внедрения поступали госпиталь с одних и тех же мест боевых столкновений на бронетехнике. Поэтому сроки эвакуации как до внедрения, так и после него были одинаковыми (0,5-1 ч). Одинаковой в двух совокупностях раненых была и частота шока II-IV степени, который констатировали на основании классификации тяжести шока в соответствии с величинами артериального давления и частоты сердечных сокращений. Если из раненых и пострадавших с огнестрельными проникающими ранениями живота, закрытыми травмами груди и живота, торакоабдоминальными ранениями, минно-взрывными ранениями и травмами, с проникающими ранениями груди находящимися в шоке II-IV степени до внедрения были признаны 47 человек из 133 (35%), то после 44 из 109 (40%). Показатель соответствия составил 0,9, что свидетельствует о недостоверных различиях по частоте состояния шока II-IV степени.

Наибольшего повышения эффективности хирургического лечения под действием разработанной анестезии мы ожидали у раненых и пострадавших с минно-взрывными ранениями и травмами нижних конечностей, которые не

535

сочетались с проникающими ранениями груди и живота, черепа, с закрытой черепно-мозговой травмой. При таких боевых повреждениях эффект анестезии как определяющего начального этапа интенсивной терапии был более значимым. Напомним, что первый закон реаниматологии (Ю.Н. Шанин) гласит: интенсивная терапия эффективна лишь при относительных сохранности структуры организма и координирующей функции центральной нервной системы (ЦНС). Из 46 раненых с минно-взрывными ранениями и травмами нижних конечностей, тяжесть состояния которых служила показанием к лечению в отделении реанимации, после внедрения умерли 4 человека (9%), тогда когда после внедрения из 37 таких раненых умерли 9 человек (24%). Это снижение летальности было особенно значительным при минновзрывных ранениях (от 29 до 10%), достоверность чего подтверждает показатель соответствия (4,9).

Об эффективности разработанных предоперационной подготовки и анестезии как способа предупреждения осложнений острого периода тяжелой раневой болезни говорит анализ сроков летальных исходов после проникающих ранений живота, груди и торакоабдоминальных ранений. Если до внедрения в первые-вторые сутки после ранений и поступления в госпиталь в отделении реанимации умерли 30% первичных раненых с данными боевыми повреждениями, то после внедрения в эти сроки из таких первичных раненых не умер никто. Если учесть, что до внедрения в первые-вторые сутки после тяжелых ранений и травм раненые погибали только в связи с такими осложнениями шока и кровопотери, как жировая эмболия, острая почечная недостаточность и респираторный дистресс-синдром взрослых, то разработанные предоперационную подготовку и анестезию можно считать эффективными способами предупреждения данных осложнений тяжелой раневой болезни. Следует заметить, что жировой эмболии и олигурической почечной недостаточности без первичного травматического повреждения почек у первичных раненых после внедрения не развивалось.

Итак, разработанные предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение как способы предупреждения динамической патологической алгической системы в период ее возможной индукции посредством сохранения нормальной системной регуляции компенсаторных процессов, а также структуры и массы эффекторов качественно улучшали исходы хирургического лечения тяжелых ранений и травм в военном госпитале.

536

Глава 8. ИММУНОДЕФИЦИТЫ

Иммунодефицит - патологическое состояние высокой предрасположенности к инфекции и связанным с ней заболеваниям вследствие недостаточности системной защитной иммунной реакции в ответ на антигенную стимуляцию, обусловленной дефектами развития или приобретенными расстройствами в одном или нескольких элементах системы иммунитета организма.

Выделяют шесть основных видов иммунодефицитов:

обусловленный нарушением образования антител, то есть дисфункцией продуцирующих антитела В-лимфоцитов;

вызванный расстройствами клеточного звена иммунной системы, то есть нарушением функционирования Т-лимфоцитов;

комбинированные иммунодефициты как результат одновременных расстройств функций В- и Т-лимфоцитов;

вследствие недостаточного фагоцитоза;

в результате нарушений в системе комплемента.

Первичный иммунодефицит вызывают генетически детерминированные дефекты гуморального и клеточного звена иммунной системы. Вторичный (приобретенный) иммунодефицит - это следствие целого ряда патологических состояний и заболеваний, первопричина которых не состоит в расстройствах и патологических изменениях эффекторов иммунной системы. Кроме того, вторичный иммунодефицит могут вызывать побочные эффекты лекарственных средств и лечебных воздействий. Например, у больных со злокачественными опухолями вторичный иммунодефицит могут обусловить эффекты цитотоксических средств и ионизирующих излучений. Ко вторичному иммунодефициту приводят нарушения всасывания нутриентов из просвета кишечника, нефротический синдром как причина потерь иммуноглобулинов с мочой, множественная миелома с макроглобулинемией, при которых увеличен синтез аномальных иммуноглобулинов, лишенных свойств антител, сниженное образование нормальных иммуноглобулинов при голодании, а также многие другие заболевания и патологические процессы.

Патогенез наиболее изученных врожденных иммунодефицитов на уровне иммунокомпетентных клеток

Расстройства дифференциации общего предшественника лимфоидных клеток приводят к блокаде образования Т- и В-лимфоцитов, что обуславливает тяжелую недостаточность системы иммунитета реакции в ответ на ее стимуляцию антигенами (табл. 8.1.).

537

Таблица 8.1

Врожденные иммунодефициты

Иммунодефициты в результате недостаточности и расстройств реакции на антигенную стимуляцию на уровне иммунокомпетентных клеток

Нарушения на уровне молекулярных иммунных систем и неспецифических клеток системы иммунитета

538

При этом из организменной реакции системы иммунитета выпадает работа клеточных и молекулярных эффекторов систем ее регуляции (Т-индукторы, Т-супрессоры и Т-хелперы, а также их цитокины) и клеток, через активацию которых происходит уничтожение и элиминация чужеродных иммуногенов и антигенов (В-клетки, плазматические клетки, Т-лимфоциты натуральные киллеры и цитотоксические Т-лимфоциты). Кроме того, при тяжелом иммунодефиците вследствие недостаточности стволовых клеток неэффективен эндоцитоз моно- и полиморфонуклеарами, что отчасти связано с критическим дефицитом иммуноглобулинов в качестве опсонинов.

Унекоторых больных недостаточность дифференциации клеток предшественниц лимфоцитов является результатом недостаточной активности аденозиндезаминазы. У 50% таких пациентов к положительному результату приводит переливание нормальных эритроцитов, содержащих данный фермент. При длительном течении заболевания, когда иммунодефицит сопровождается атрофией эпителия вилочковой железы, требуется дополнительное лечение экстрактами нормальной вилочковой железы (тимозин и др.). Тяжелый комбинированный иммунодефицит, вызванный полным отсутствием предшественников не только иммунокомпетентных, но и всех миелоидных клеток, получил название ретикулярного дисгенеза. Заболевание приводит к смерти вскоре после рождения.

Удетей с недостаточностью стволовых клеток нормальная реактивность иммунной системы может быть восстановлена трансплантацией гистосовместимого с организмом донора костного мозга от его брата или сестры.

В-лимфоцит - это иммунокомпетентная клетка, образуемая сумкой Фабрициуса, органом, локализация которого у млекопитающих до сих пор не выяснена. В-лимфоциты составляют 30 % всех циркулирующих с кровью лимфоцитов и сконцентрированы в фолликулярной зоне лимфатических узлов. В- лимфоциты образуют иммуноглобулины, таким образом участвуя:

в системной защитной реакции, направленной против патогенных микроорганизмов;

в иммунном надзоре за клетками своего организма, то есть в цитолизе потенциально злокачественных клеток;

в антитело-зависимой клеточной реакции цитотоксичности и реакциях повышенной чувствительности.

Как антитело-продуцирующие клетки В-лимфоциты образуют комплексы ан- тиген-антитело. При образовании комплексов на поверхности объектов фагоцитоза иммуноглобулины начинают функционировать в качестве опсонинов, что повышает эффективность защитной реакции фагоцитоза. Образование на поверхности объектов фагоцитоза комплексов антиген-антитело активирует систему комплемента по классическому пути. Активация системы

539

комплемента служит инициирующим моментом воспаления. Поэтому недостаточность образования В-клетками иммуноглобулинов приводит к недостаточности воспаления как защитной реакции, направленной на элиминацию носителей чужеродных антигенов. В-лимфоциты, секретирующие широкий спектр цитокинов, - необходимый эффектор системы регуляции системной иммунной реакции. В клетках-предшественниках В-лимфоцитов есть цитоплазматические иммуноглобулины. При этом поверхность клетокпредшественников иммуноглобулинов не содержит. Маркерами зрелости В- лимфоцитов являются антигены их наружной клеточной поверхности и цитоплазмы. Зрелые В-лимфоциты несут на наружной поверхности иммуноглобулины и рецепторы фракций системы комплемента. Антигены-маркеры зре-

лости (нормальной окончательной дифференциации) В-лимфоцитов - это

CD9, CD 10, CD 19, CD20, CD24, Fc-рецептор, В1, ВА-1, В4 и 1а.

Связанная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия (болезнь Брутона) - первич-

ный иммунодефицит, в основе которого лежит задержка нормальной дифференциации В-лимфоцитов. Болезнь Брутона встречается только у мужчин. Вследствие такой задержки у больного младенца нет своих зрелых В- лимфоцитов и эндогенных гамма-глобулинов плазмы крови. Заболевание начинает проявлять себя с шестимесячного возраста, в котором из плазмы крови ребенка элиминируются иммуноглобулины матери. В результате иммунодефицита, несмотря на нормальные свойства Т-лимфоцитов, у больного возникают очаги гнойной инфекции разной локализации. Иммунодефицит усиливается вследствие синдрома нарушенного кишечного всасывания, обычно связанного с лямблиозом. В частности, синдром составляют полиартрит, системный коллагеноз, вызывающий распространенный васкулит, а также дерматомиозит, который у части больных приводит к летальному исходу.

Транзиторная гипогамма-глобулинемия - иммунодефицит, схожий в своих проявлениях с болезнью Брутона и обусловленный замедленным становлением иммунной системы у новорожденных. В результате после элиминации иммуноглобулинов матери из плазмы ребенка в ней некоторое время нет зрелых В-лимфоцитов и достаточной концентрации гамма-глобулинов.

Связанная с полом гипогаммаглобулинемия при нормальном или повышенном содержании иммуноглобулинов М в плазме крови. Этот первичный иммуно-

дефицит характеризуют дефицит иммуноглобулинов G и А при нормальной или повышенной концентрации в плазме крови иммуноглобулинов М. У больных в плазме крови выявляют В-клетки, способные образовывать и нести на своей поверхности иммуноглобулины М. Грубых дисфункций Т- лимфоцитов нет. В основе синдрома лежит задержка трансформации продуцирующих иммуноглобулины М В-клеток в более зрелую форму В- лимфоцитов, образующую иммуноглобулины G. Большинство больных - женщины. Синдром часто возникает одновременно с нейтропенией, тромбоцитопенией, гемолитической анемией и В-клеточной лимфомой. Приобре-

540

тенный иммунодефицит с аналогичным патогенезом вызывают краснуха, недостаток транскобаламина II. Врожденный и наследуемый по аутосомнорецессивному типу недостаток в организме транскобаламина II (транспортный белок, вовлеченный в метаболизм витамина В12), может приводить к полному отсутствию в плазме крови гамма-глобулинов, агаммаглобулинемии. Врожденный недостаток витамина В12 ведет к мегалобластической анемии, гранулоцитопении и тромбоцитопении, снижающим общую резистентность организма, что вкупе с иммунодефицитом делает прогноз особенно неблагоприятным.

Тяжелый комбинированный иммунодефицит - весьма вариабельное в своих клинических проявлениях врожденное иммунопатологическое состояние, которое наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Кроме того, наследование тяжелого комбинированного иммунодефицита может быть связано с Х- хромосомой. В Соединенных Штатах этот иммунодефицит чаще выявляют у черных младенцев в возрасте до пяти месяцев. В основе тяжелого комбинированного иммунодефицита лежат дисфункции как В-, так и Т-лимфоцитов. Исследование иммунологического статуса больных выявляет:

сниженную концентрацию иммуноглобулинов в плазме крови или их полное в ней отсутствие;

нарушение клеточного звена иммунитета, которое проявляет себя полным угнетением реакции интенсификации митоза Т-клеток в ответ на действие специфических для них митогенов (фитогемагглютинина и др.);

снижение содержания в крови как В-, так и Т-лимфоцитов;

угнетения образования интерлейкина-2 клетками иммунной системы. Тяжелый комбинированный иммунодефицит вызывают:

♦ наследственная недостаточность энзима аденозиндеаминазы;

врожденный дефицит энзима пуриннуклеозидфосфорилазы;

генетически детерминированный дефект белков, которые, связываясь с дезоксирибонуклеиновой кислотой, определяют экспрессию генов из главного комплекса тканевой совместимости (система антигенов лейкоцитов человека).

Кроме того, тяжелый комбинированный иммунодефицит считают вариантом

болезни Незелофа.

Клинические проявления тяжелого комбинированного иммунодефицита складываются из сыпи, похожей на сыпь у больных корью, а также частых легочных инфекций (Candida, Pneumocystis carinii, вирус Эпштейн-Бар-ра, возбудитель ветряной оспы и др.). Нередкой является гиперпигментация кожи.