Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5293_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
70
чаях, ко гда симптомы возникают внезапно, необходимо рассма-
тривать вероятность регресса в развитии или неврологического
заболевания.
Рис. 2-I. Клиническая структура и коморбидность
при расстройствах с дефицитом внимания
дефицит внимания,
без отвлекаемости,
сверхфокусированный
сверхфокусированное
расстройство
внимания
спектр расстройств
с дефицитом
внимания
континуум
←
→
с нарушениями поведения
|
СФРВ с негибким,
доминантным поведением
и реактивной агрессивностью;
часто с тревогой,
вызываемой новизной
избегание ощущений,
тревожность
континуум
←
→
в структуре:
|
– синдромов, сопровождающихся
умственной отсталостью;
– церебральных органических синдромов
и черепно-мозговой травмы;
– эпилепсии с психомоторными приступами;
– аутистических расстройств;
– раннедетской дисфазии развития –
нарушений функций правого полушария
как побочный эффект или под действием:
– медикаментов;
– токсических веществ
На рисунке показаны континнум между сверхфокусированным и слабофокусированным вниманием (верхняя горизон-
тальная линия с двумя стрелками), а также связь с нарушениями поведения (посередине слева и справа), клиническая
структура основных расстройств (внизу слева) и коморбидность у детей с легкими дисфункциями (внизу справа).
1
В английском варианте – Deficit in Attention, Motor control, and Perception (DAMP), что примерно соответствует ГРДВ в
сочетании с расстройством развития координации движений. Концепция DAMP принята и широко применяется в скан-
динавских странах (Примеч. перев.).
с коморбидностью
= ГРДВ-плюс
|
– с синдромами трудностей обучения;
– с диспраксиями;
– дефицит внимания, двигательного контроля
и восприятия (ДВДКВ)
1
;
– с синдромом Туретта;
– чаще c низким невербальным IQ,
чем c низким вербальным IQ;
– чаще с дисфункцией правого полушария,
чем с дисфункцией левого полушария;
– чаще у мальчиков, чем у девочек
с нарушениями поведения
|
ГРДВ с импульсивностью
и агрессивностью
поиск ощущений
и сниженная тревожность
дефицит внимания
с отвлекаемостью,
импульсивностью
и гиперактивностью
слабофокусированное
расстройство
внимания
без гиперактивности
и импульсивности
= РДВ
71
2. Расстройства внимания: клинические формы и лечение
º Клиническая структура и коморбидность при расстройствах
с дефицитом внимания могут выглядеть совершенно по-разному
[рис. 2-1]. ГРДВ может наблюдаться при других клинических со-
стояниях, например при височной эпилепсии или аутизме. В ряде
случаев ГРДВ сопровождается дисфазией развития. Kinsbourne
обозначает ГРДВ с коморбидностью как «ГРДВ-плюс». Некоторым
расстройствам в детской психиатрии ГРДВ сопутствует как сим-
птом [см. 2.5].
º
Обсуждение патогенеза ГРДВ предполагает существование раз-
лич
ных возможностей и концепций. ГРДВ может рассматриваться
как функционально-анатомическая или анатомо-метаболическая
патология. Поэтому при ГРДВ могут иметься или не определяться
(до 80% случаев!) демонстрируемое повреждение головного моз-
га или генетические предпосылки. Соответствующие симптомы
чаще встречаются у мальчиков.
2.3.2. В то время когда Lou с соавт. [636] опубликовали в 1984 году
результаты своих исследований, свидетельствующих о гипопер-
фузии лобных долей при ГРДВ, стало очевидным, что ГРДВ пред-
ставляет собой расстройство развития (см. обзор Himelstein с со-
авт. [485]).
º Изменения мозговой структуры. К настоящему времени описа-
но лишь несколько структурных изменений мозга у детей с чистым
ГРДВ. В группе из 85 детей с ГРДВ у 2% выявлены нарушения ней-
рональной миграции в виде гетеротопий и у 9% патологические
скопления жидкости в субтенториальном пространстве [768].
Изменения, затрагивающие кору и подкорковую область лобной
доли, обнаружили Overmeyer с соавт. [793]. Другие авторы проде-
монстрировали уменьшение объема лобных долей и мозжечка
(Kates с соавт. [555] and Castellanos с соавт. [150]). Данные отличия
от структуры мозга здоровых людей сохраняются на протяжении
всей жизни и не поддаются изменениям под действием лечения
метилфенидатом.
º Отклонения на ЭЭГ. Насколько нам известно, при рутинной ЭЭГ
отсутствуют изменения, типичные для ГРДВ, однако их удается
выявить при ЭЭГ-картировании мозга. Обследование групп паци-
ентов с ГРДВ и РДВ [153] показало, что оценка количественных
характеристик ЭЭГ позволяет сделать вывод о значимых отличиях
от здоровых сверстников, указывающих на существование двух
нейрофизиологических подтипов: одного – с замедлением, а вто-
рого – с усилением активности в лобных отделах, то есть сопрово-
ждающихся гипо- или гиперактивацией. Эти изменения позволяют
предполагать нарушения функционирования внутри фронто-стри-
арной системы и согласуются с данными функциональной нейро-
визуализации (см. далее). В аналогичных исследованиях [153] было
показано увеличение мощности тета-активности в лобных отве-
дениях и диффузное снижение мощности в альфа- и бета-полосах
частот. Н.Л. Горбачевская и соавт. [416] показали у детей с ГРДВ
усиление в лобно-центральных областях тета-активности, расце-
ниваемой ими как медленный роландический ритм. Они рассма-
тривают данную особенность в качестве ключевого нарушения,
Нейрофункциональные и функционально-
анатомические основы ГРДВ
72
отражающего дефицит торможения в сенсомоторной системе.
Найденное также снижение мощности альфа- и бета-ритмов они
считают неспецифическим для ГРДВ.
При ГРДВ могут быть обнаружены изменения при исследовании
вызванных потенциалов и паттернов когерентности, но они не
имеют отчетливой связи с наблюдаемой симптоматикой. В работе
Lahat с соавт. [600] показаны изменения при исследовании слухо-
вых вызванных потенциалов, что может указывать на нарушения
со стороны структур ствола головного мозга.
Из сказанного можно заключить, что нейрофизиологические на-
рушения, хотя они и имеются при ГРДВ, не могут объяснить его
симптомов, как, например, нейромедиаторные нарушения.
º Функциональная нейровизуализация. В нескольких исследовани-
ях с использованием магнито-резонансной томографии и одно-
фотонной эмиссионной компьютерной томографии предполага-
ется наличие изменений при ГРДВ. Между тем данные факты и
их специфичность пока являются предметом дискуссии [70]. Lou
с соавт. [636] опубликовали результаты исследования мозгового
кровотока в 1984 году. У 11 пациентов с ГРДВ они продемонстриро-
вали гипоперфузию в белом веществе лобных долей, а у 7 пациен-
тов – также в области хвостатого ядра, что позволило предположить
в качестве этиологического фактора перенесенный гипокси чес ки-
ишемический эпизод. После назначения метилфенидата перфузия
изменилась в несколько раз. В 1989 году Lou с соавт. [637] обнару-
жили низкую активацию в области правого хвостатого ядра при
чистом ГРДВ и хвостатого ядра с двух сторон при ГРДВ-плюс. В
1998 году Lou с соавт. выявили с помощью однофотонной эмисси-
онной компьютерной томографии снижение регионального моз-
гового кровотока в правом хвостатом ядре у детей с ГРДВ по срав-
нению со здоровыми испытуемыми. Эти изменения оказались
наиболее выраженными в условиях оценки надмодальностного
внимания (мыслительное распознавание слов) [635]. Pontius [837]
также предполагает нарушения функций лобной доли и хвостато-
го ядра {комментарий 1}.
º Правое и левое полушария головного мозга {см. комментарий 2}.
º Хвостатое ядро (стриатум). Хвостатое ядро играет ключевую
роль в интеграции двух систем внимания – переднемозговой систе-
мы для эндогенного, произвольного внимания и заднемозговой си-
стемы, которая активируется за счет внешних (экзогенных) стиму-
лов [Posner]. Hynd с соавт. [510] обнаружили, что при ГРДВ умень-
шены размеры левого хвостатого ядра. Castellanos с соавт. [149]
показали, что у здоровых испытуемых размеры хвостатого ядра
справа несколько меньше ожидаемых, а у пациентов с ГРДВ по-
добная асимметрия отсутствует. Ими установлено и то, что левое
хвостатое ядро в большей степени активируется во время терапии
метилфенидатом, что позволяет предполагать изначально сни-
женную дофаминергическую активность в левом полушарии. В
отличие от Hynd с соавт. [510] и Castellanos с соавт. [149], Ayl ward
с соавт. [43] не обнаружили каких-либо отклонений от нормаль-
ной асимметрии хвостатого ядра при ГРДВ. Однако по их данным
у мальчиков с ГРДВ достоверно меньше объем бледного шара сле-
1. Новая гипотеза была выдвинута Lou с соавт.
[634]: церебральная ишемия способствует воз-
никновению нарушений в работе дофаминерги-
ческой нейромедиаторной системы.
2. низкий невербальный iq,
правое полушарие и грдв [762]
По нашим данным, у детей с низким невербаль-
ным IQ, который часто определяется при невер-
бальных трудностях обучения, ГРДВ встречает
ся в
два раза чаще, чем у детей с низким вербаль
ным
IQ, часто обнаруживаемым при дисфазии разви-
тия. Это указывает на роль правого полушария в
генезе ГРДВ. Мы подошли к анализу этой дихото-
мии с помощью изучения двух противоположных
вариантов трудностей обучения с выраженной
симптоматикой, при этом у пациентов имели ме-
сто РДВ с гиперактивностью или без таковой.
Были обследованы две группы детей: 44 ребенка
«невербальной группы» с показателями вербаль-
ного IQ не менее 95 (вербальный IQ ≥ 95) в соче-
тании с низким невербальным IQ (невербальный
IQ был как минимум на 25 баллов ниже, чем вер-
бальный), а также 45 детей «вербальной группы»
с показателями невербального IQ от 95
и выше (невербальный IQ ≥ 95) при низких значе-
ниях вербального IQ (вербальный IQ по крайней
мере на 25 баллов ниже невербального).
На основании результатов неврологического
обследования не удалось получить убедительных
подтверждений синдрома поражения правого
полушария у большинства пациентов «невербаль-
ной группы» с трудностями обучения. Тем не менее
прослеживалась достаточно четкая связь между
дисфункцией правого полушария и невербальными
трудностями обучения, с одной стороны, а с дру-
гой – между дисфункцией правого полушария
и РДВ. С учетом приводимых здесь клинических
данных мы рассматриваем РДВ и недостаточно
сформированные зрительно-пространственные
функции как наиболее важные компоненты низ-
кого невербального IQ, а также как функции, обе-
спечиваемые правым полушарием и страдающие
при его поражениях.
73
2. Расстройства внимания: клинические формы и лечение
ва, как
и объем этого образования с обеих сторон, по сравнению с
нормаль
ными показателями. Исследования с применением пози-
тронной эмиссионной томографии подтвердили наличие нейро-
метаболических нарушений в премоторной и верхней лобной ко-
ре [1185], а также в области хвостатого ядра с двух сторон при ГРДВ
с коморбидными расстройствами и с правой стороны при чистой
форме ГРДВ. Данные нейрометаболические изменения имели ча-
стично обратимый характер при назначении метилфенидата.
º Мозжечок. В современных исследованиях предполагается уча-
стие мозжечка, прежде всего церебелло-таламо-префронтального
контура, в обеспечении внимания. Castellanos с соавт. [149] уста-
новили уменьшение размеров мозжечка у пациентов с ГРДВ.
Berquin с соавт. [86] и Mostofsky с соавт. [716a] при обследовании
46 мальчиков с ГРДВ обнаружили уменьшение размеров червя
мозжечка, особенно его задне-нижнего отдела (дольки VIII–X).
Нарушение функций червя мозжечка может служить причиной
ухудшения показателей времени выполнения заданий. Мозжечок
играет роль в формировании дефицита внимания.
º Мозолистое тело. Мозолистое тело – еще одна структура, уча-
ствующая в реализации функций внимания. Межполушарное вза-
имодействие дает возможность для распределения функций между
двумя полушариями головного мозга во время чувствительного
восприятия и при выполнении движений [853], а часть мозоли-
стого тела между префронтальными областями играет важную
роль в механизмах извлечения из долговременной зрительной
памяти [462]. При поступлении слабой внешней стимуляции мо-
золистое тело имеет большое значение для обеспечения поддержи-
ваемого
внимания при выполнении интеллектуальных заданий
[909]. По
утверждению Banich [53], мозолистое тело облегчает па-
раллельный
процессинг, благодаря чему операции, осуществляе-
мые одним полушарием, могут быть отделены от тех функций, ко-
торые одновременно выполняет другое полушарие. В разделе 1.1.3
тома I рас сматривается интегративная роль мозолистого тела.
По-видимому, у детей с ГРДВ имеется уменьшение размеров пра-
вой лобной доли и задних отделов правого полушария, а также
уменьшение средне-сагиттальных размеров мозолистого тела
в области колена (genu), валика (splenum) и кпереди от валика
[512]. В других работах показано уменьшение размеров области
перешейка (isthmus) и валика наряду с расширением задних от-
делов боковых желудочков мозга [595]. Ряд исследователей под-
твердили наличие изменений со стороны мозолистого тела при
ГРДВ [390], но другие не обнаружили их [559, 794]. Между тем
нарушения функций мозолистого тела не всегда сопровождаются
видимыми изменениями его строения, например при морфомет-
рическом анализе.
Таким образом, при ГРДВ обнаруживаются изменения со стороны
лобных долей, подкорковых узлов, мозолистого тела и мозжечка.
Размеры этих структур несколько уменьшены. ГРДВ сопровождает-
ся нарушениями функционирования фронто-стриарной системы
[970] и дисбалансом между левым полушарием (гипоактивация)
и правым полушарием (гиперактивация с отсутствием тормозя-
74
щего контроля со стороны левого полушария). Роль мозолистого
тела до конца не выяснена.
Учитывая совокупность всех представленных данных, ГРДВ мож-
но рассматривать как результат нарушения функционирования
лобных долей в сочетании с дисбалансом между левым полуша-
рием (гипоактивация) и правым полушарием (гиперактивация с
отсутствием тормозящего контроля со стороны левого полушария).
Поддерживаемое внимание в значительной степени связано с пра-
вым полушарием. Слуховое поддерживаемое внимание без про-
странственной латерализации также нарушается у пациентов с
поражением правого полушария, сопровождающимся односторон-
ним игнорированием. Тем самым оно находится в зависимости
от задней системы пространственной ориентации в правом полу-
шарии и тесно связано с норадренергической системой.
2.3.3. Нейромедиаторные механизмы дефицита внимания, им-
пульсивности и гиперактивности привлекают все возрастающий
интерес {см. комментарий 1}. Согласно существующей гипотезе
предполагаются нарушения функционирования мозговых систем,
включающих проводящие пути, нейроны и нейроны-мишени, свя-
занные с определенным нейромедиатором (см. обзор [890]). Это
касается проводящих путей, соединяющих мозговой ствол, сред-
ний мозг и особенно лимбическую систему и префронтальные об-
ласти, которые отвечают за регуляцию поведения и внимание.
Кроме того, для систем, обеспечивающих саморегуляцию, по всей
вероятно сти, характерна асимметрия [1086]. По Tucker и William-
son [1086], правое полушарие в основном выполняет воспринима-
ющие функции, поддерживая общий уровень внимания и актива-
ции и интегрируя двустороннее поступление информации. Работа
правого полушария и его перцептивной восприимчивости контро-
лируется за счет баланса норадреналин (НА) – серотонин (5ГТ). НА
ингибирует спонтанную основную активность и делает мозг чув-
ствительным к новизне. Согласно этой модели активность НА при-
водит к дефициту внимания при ГРДВ. Теоретически избыток НА
(и снижение 5ГТ) должны вызывать усиление поисковой активно-
сти, как это бывает у лиц, стремящихся к новым ощущениям.
McCraken [682] высказал предположение о том, что препараты из
группы стимуляторов тормозят норадренергическую структуру
locus coeruleus, участвующую в реакции активации (но в то же
время увеличивают высвобождение ДА). При низком уровне НА
(и высоком 5ГТ) должно отмечаться избегание новизны, как у лиц
со сверхфокусированным вниманием.
Парадоксально, но пациенты с СФРВ хорошо реагируют на назна-
чение антагонистов 5ГТ, например пипамперона, тогда как паци-
енты с депрессией и компульсивными расстройствами, на первый
взгляд приближающимися к СФРВ, хорошо отвечают на терапию
агонистами 5ГТ, особенно ингибиторами обратного захвата серо-
тонина. Данный парадокс может быть связан с чувствительностью
к различным рецепторам.
Левое полушарие контролирует управляющие функции посредст-
вом фокусирования внимания на сложных двигательных операци-
Нейромедиаторные механизмы ГРДВ
1. коротко о нейромедиаторах
Взаимодействие нейронов осуществляется в ме-
стах контактов аксонов с нейронами-мишенями.
Эти контакты называются синапсами. После того
как к нейрону-мишени посылается сигнал, из ак-
сона в синаптическую щель высвобождается хи-
мическое вещество, которое называется нейро-
медиатор. Нейромедиаторы избирательно распо-
знаются специальными рецепторами на мембра-
не нейрона-мишени постсинаптическими рецеп-
торами. Вслед за этим происходит активация
нейрона-мишени. Если произошла активация
достаточного количества рецепторов, то нейрон-
мишень начинает посылать импульсы к следую-
щим нейронам. После высвобождения в синапти-
ческую щель одна часть молекул нейромедиатора
разрушается, а другая возвращается в пресинап-
тический нейрон посредством так называемого
обратного захвата.
Основными нейромедиаторами являются дофамин
(ДА), норадреналин (НА), серотонин или 5-гидро-
кситриптамин (5ГТ) и ацетилхолин (АХ). Нейроны
с преимущественно функционирующими нейро-
медиаторами сгруппированы в системы, находя-
щиеся в определенных отделах или проекционных
зонах. Выделяются, например, дофаминергиче-
ская, серотонинергическая, норадренергическая
системы.
Среди основных эффектов нейромедиаторов –
влияние на настроение, в частности агрессивность
и депрессия (функции 5ГТ), активация, двигатель-
ная активность и внимание (функции ДА), возбуж-
дение, восприимчивость нового, поисковая актив-
ность (функции НА). Медикаментозные средства
оказывают специфическое влияние на нейроме-
диаторы – действуют на уровне синаптической
щели. Некоторые препараты усиливают действие
медиаторов, например, за счет подавления их
обратного захвата или предотвращения расще-
пления, тогда как другие тормозят их действие,
блокируя постсинаптические рецепторы.
75
2. Расстройства внимания: клинические формы и лечение
ях. Его функции обеспечиваются за счет баланса дофамин (ДА) –
ацетилхолин (АХ), который поддерживает готовность к выполне-
нию движений. ДА придает двигательным актам точность и целе-
направленность, способствует увеличению поступления инфор-
мации и участвует в регуляции работы лимбических систем по-
ощрения. Снижение уровня ДА делает двигательную активность
бесцельной, как это наблюдается у гиперактивных детей.
В цереброспинальной жидкости у детей с ГРДВ обнаружено низ-
кое содержание метаболита ДА гомованилиновой кислоты, что
послужило обоснованием для концепции об истощении ДА [960].
В этой концепции действие ДА связывается с импульсивностью и
гиперактивностью при ГРДВ. Избыток ДА вызывает персеверации
и стереотипное поведение, вероятно, являющиеся аналогом сверх-
фиксации, негибкости и, возможно, даже обсессивного поведения
(см. рубрику 5 в этом разделе).
Существует тесное взаимодействие между контролирующими
нейромедиаторными системами двух полушарий [654]. Совре мен-
ные данные, полученные той же научной школой, свидетельствуют
о существовании баланса не только между левым и правым полу-
шариями головного мозга, но также между его передними и зад-
ними, вентральными и дорсальными отделами. Предпо ла га ется,
что дофаминергическая система в левом полушарии связана с
вентральными и передними структурами, а норадренергическая
система правого полушария – с дорсальными и задними.
Таким образом, при объединении функционально-анатомической и
нейромедиаторной моделей внимания и целенаправленной деятель-
ности ГРДВ можно рассматривать с позиций гипофункции до фа-
мин ергической системы, локализующейся в передне-вентральных
отделах
левого полушария, и/или гиперфункции норадренергической
системы
в задне-дорсальных отделах правого полушария [654]
(отвлекаемость и поиск ощущений).
Согласно другой интересной концепции Gray [429], поведенческие
реакции на условные стимулы регулируются среди прочих меха-
низмов за счет антагонизма между системой активации поведения
(САП) и системой торможения поведения (СТП) {комментарий 2}.
Нейромедиаторная гипотеза дефицита внимания основывается
также на положительном терапевтическом действии амфетамина
[471, 861, 960], который впервые предложил использовать Wender
[1145]. По мнению Kinsbourne, ГРДВ находится на одном полюсе
континуума форм дефицита внимания (слабофокусированное
внимание), тогда как другой его полюс представлен сверхфоку-
сированным расстройством внимания (СФРВ). Ребенок со сверх-
фокусированным вниманием (см. дифференциальный диагноз) –
противоположность ребенку со слабофокусированным внимани-
ем, или «истинным ГРДВ». Избыточная активация ассоциируется
с гиперпродукцией ДА, низкая активация – с недостаточной вы-
работкой ДА, избыточным образованием НА и низкой серотони-
нергической активностью (5ГТ). Однако агонисты ДА (L-допа) и
предшественники ДА (фенилаланин и тирозин) оказывают незна-
чительное действие на дефицит внимания или вообще не влияют
на него. Рассматривая эти возможные патогенетические механиз-
2. Согласно концепции Gray [429], поведенческие
реакции на условные стимулы регулируются среди
прочих механизмов за счет антагонизма между
системой активации поведения (САП) и системой
торможения поведения (СТП).
САП частично вклю чена в мезолимбическую до-
фаминергическую систему и активирует поведе-
ние, направленное на поиск поощрения и нена-
казуемое.
СТП в основном интегрирована в септогиппокам-
пальную норадренергическую и серотонинерги-
ческую системы, поддерживает реакции избега-
ния непоощряемого поведения и наказаний. Ин-
дивидуумы, у которых доминирует САП, отличают-
ся импульсивностью. Многие агрессивные дети с
ГРДВ (которые ведут поиск ощущений) невоспри-
имчивы к наказаниям и не избегают их (слабость
СТП). Кроме того, дети с ГРДВ и нарушенным по-
ведением сверхчувствительны к вознаграждени-
ям; несмотря на наказания, они демонстрируют
персевераторные реакции, направленные на по-
иск награды (сильная САП – слабая СТП) [668].
Показатели состояния вегетативной нервной
системы показывают, что для детей с антисоци-
альным поведением характерен низкий уровень
активации (arousal). Поэтому можно предполо-
жить, что эти агрессивные дети могут находиться
в поиске стимуляции, что и делает их относительно
неустрашимыми [849a]. Слабость СТП может озна-
чать такой нейромедиаторный баланс, как высо-
кий НА – низкий 5ГТ.
76
мы дефицита внимания и других нарушений поведения, мы всту-
паем в область биологической психиатрии, в которой с позиций
нарушений в метаболизме катехоламинов сегодня рассматрива-
ются такие основные заболевания, как депрессия, обсессивно-
компульсивное расстройство и шизофрения.
2.3.4. Рассмотрим основные положения современных концепций
о роли нейромедиаторных нарушений при ГРДВ и других рас-
стройствах, которые обобщаются в таблице 2-II.
º При ГРДВ со слабофокусированным вниманием, которое являет-
ся генетически детерминированным расстройством, показано на-
рушение созревания лобно-стриарных дофаминергических систем
(со снижением их активности), что подтверждается нейрофармако-
логическими данными. В современных гипотезах рассматривается
существование при ГРДВ дефицита дофаминергической активно-
сти в лобной мезолимбической системе и повышенной норадренер-
гической активности в ядре locus coeruleus (голубое пятно), нахо-
дящемся в области моста мозга [682]. Основные пути норадренер-
гической системы начинаются в locus coeruleus и в боковой систе-
ме покрышки (tegmentum), откуда направляются к передним отде-
лам мозга. В locus coeruleus содержатся α
2
-адренорецепторы, ко-
торые избирательно стимулируются клонидином [604], который
тем самым тормозит продукцию норадреналина. В locus coeruleus
также имеется нейромедиатор тирамин. В нейропсихологических
концепциях основная роль отводится нарушениям функций лобной
доли и расстройствам управляющих функций (см. обзор Penning-
ton с соавт. [814]).
º При ГРДВ со сверхфокусированным вниманием предполагается
повышенная активность дофаминергической системы [576], по-
скольку чрезмерная активность дофаминергической системы со-
четается с избеганием социальных контактов, персеверациями,
избыточной подвижностью и стереотипным поведением. Дофа мин
является активатором поведения, поисковой и исследовательской
активности, направленных главным образом на вознаграждения
биологического характера. Однако гипотеза о чрезмерной актив-
ности дофаминергической системы представляется нам неубеди-
тельной для объяснения социального избегания. Когнитивная ри-
гидность при СФРВ является более правдоподобным объяснени-
ем для социального избегания. Мы наблюдали появление поведе-
ния со сверхфокусированным вниманием у детей после приема
слишком высокой дозы метилфенидата, что, по-видимому, отра-
жает дофаминергические и/или серотонинергические эффекты,
которые наблюдаются при СФРВ. У детей с ГРДВ могут наблюдать-
ся симптомы тревожного расстройства, причиной которых, воз-
можно, является активация серотонинергической системы. В таких
случаях импульсивность и гиперактивность выражены меньше,
чем у детей с ГРДВ без повышенной тревожности. Однако эти
случаи не могут быть четко отнесены к сверхфокусированному
вниманию [836].
º
Другим сопутствующим расстройством у некоторых детей с ГРДВ
бывает расстройство личности, называемое патологическим по-
Краткое изложение
современных концепций
о роли нейромедиаторов в генезе ГРДВ
1. повышенная активность норадренергической
системы ответственна за дефицит внимания и
реакций на новые стимулы у детей с ГРДВ.
снижение активности дофаминергической
системы является причиной импульсивности
и гиперактивности у детей с ГРДВ.
снижение активности серотонинергической
системы приводит к поиску ощущений с агрес-
сивностью и снижением чувства страха.
повышенная активность серотонинергической
системы ответственна за избегание ощущений
и страх, а также за реактивную агрессивность,
когда ребенка заставляют приспособиться
к обстоятельствам.
По-видимому, специалисту необходимо проводить
разграничение между трудностями с прекращени-
ем активности и трудностями включения в новые
виды деятельности, когда он имеет дело с ребен-
ком, имеющим психическую ригидность (сверх-
фокусированное расстройство внимания – СФРВ).
Трудности включения в новые виды деятельности
наблюдаются у детей с аутизмом, у которых также
отмечается испуг по отношению к новым людям
и социальным взаимодействиям.
77
2. Расстройства внимания: клинические формы и лечение
иском ощущений, которое сопровождается слишком рискованным
и иногда антисоциальным поведением (см. раздел 2.5). По ряду
клинических и биохимических признаков поиск ощущений пред-
ставляет собой противоположность по отношению к сверхфокуси-
рованному расстройству внимания. По-видимому, в основе поведе-
ния с поиском ощущений лежит повышенная активность норадре-
нергической системы (характеристика ГРДВ!) с одновременным
снижением серотонинергической активности [846, 1189] или со-
стояние гипоактивации, особенно если дофамин вырабатывается
в недостаточных количествах. Активация норадренергической
системы является одним из компонентов тревожности.
Серотонинергическая система участвует также в торможении по-
ведения при возникновении сигналов опасности, то есть в форми-
ровании тревоги, уровень которой снижен у пациентов с поиском
ощущений; кроме того, эта система имеет отношение к агрессив-
ности (снижение 5ГТ). Во многих отношениях поведенческая ре-
акция при повышении уровня 5ГТ представляется противополож-
ной по сравнению с признаками увеличения дофаминергической
активности, что предполагает существование взаимодействий.
Однако взаимосвязей между уровнями метаболитов дофамина и
5ГТ у пациентов с поиском ощущений и здоровых испытуемых не
было обнаружено, но вместе с тем была установлена высокодо-
стоверная корреляция с уровнем норадреналина [1189]. Эти данные
позволяют предполагать наличие сниженной активности серото-
нинергической системы у пациентов с патологическим поиском
ощущений {см. комментарий}.
Кроме того, при значительно выраженной тенденции к поиску ощу-
щений определяются более низкие показатели моноаминоксидазы
(МАО) в тромбоцитах, чем при легко выраженной тенденции [1189].
МАО является регулятором обмена моноаминовых нейромедиато-
ров, к которым относятся ДА, НА и 5ГТ, и функция этого фермен-
та имеет четкую генетическую обусловленность. Thieme с соавт.
[1065] обнаружили, что у взрослых пациентов с поиском ощуще-
ний значительно увеличен уровень тирамина. Такие же результа-
ты были получены у 28 мальчиков с положительной реакцией на
терапию метилфенидатом. Тирамин вызывает высвобождение
НА из мест его накопления, в частности в области голубого пятна
(locus coeruleus).
Хотя синтез ДА и НА постепенно возрастает в период от рождения
до трехлетнего возраста, образование каждого из нейромедиаторов
имеет характерное онтогенетическое «расписание» в различных
отделах мозга. Определенный баланс их активности, по-види мо му,
служит необходимым условием для оптимального распределения
между поиском ощущений и защитой от чрезмерной стимуляции.
По нашему мнению, как с клинических, так и с биохимических
позиций ось между слабофокусированным вниманием (ГРДВ)
и сверхфокусированным вниманием (СФРВ) представляет собой
не то же самое, что ось «выраженный поиск ощущений – слабый
по
иск ощущений». В обоих случаях поведенческий континуум дол-
жен
представлять собой различные аспекты общего биологиче-
ского механизма.
2.
аспекты функций серотонинергической системы
Если у пациентов с патологическим стремлением
к поиску ощущений имеется низкий уровень серо-
тонинергической активности, то становится понят-
ным, почему такие препараты, как серотонинер-
гические амфетамины или метилфенидат, снижа-
ют симптомы, связанные с поиском активности,
а их высокие дозы приводят к сверхфокусирова-
нию внимания, и родители в таких случаях сообща-
ют: «Мой ребенок стал похож на зомби». Низкая
серотонинергическая активность была обнаруже-
на также у пациентов с агрессивным поведением,
а серотонинергические препараты снижали у них
агрессивность. Серотонинергическое влияние
метилфенидата на агрессивность отличается от
его действия на невнимательность и импульсив-
ность, которое является антагонистическим по
отношению к НА.
С другой стороны, ингибиторы обратного захвата
серотонина эффективны в терапии депрессии и
обсессивно-компульсивных расстройств. Этот
очевидный парадокс можно объяснить несколь-
кими путями, например, тем, что поиск ощущений
у детей может являться раннедетским маниакаль-
ным предвестником маниакально-депрессивного
расстройства. Возможно также, что развитие раз-
личных расстройств связано с разными типами
серотонинергических рецепторов и возрастным
фактором. Так, по мере увеличения возраста про-
исходит снижение серотонинергической функции.
78
У многих детей с ГРДВ определяются также нарушения памяти и
когнитивных функций. При этом следует иметь в виду, что прояв-
ления ГРДВ бывают связаны с ситуацией [544], но не определяют-
ся ситуацией в полной мере.
Симптомы становятся более выраженными, когда ребенок стал-
кивается с неструктурированной ситуацией или с пространствен-
ными ограничениями, когда к его вниманию и когнитивным спо-
собностям предъявляются повышенные требования, а также в
условиях социального стресса. Именно поэтому они становятся
наиболее очевидными у детей школьного возраста, хотя у большин-
ства пациентов первые симптомы появляются значительно рань-
ше. С самого начала неблагоприятное взаимодействие с окружа-
ющим миром способно усиливать потенциально слабо выражен-
ные нарушения и приводить к расстройствам поведения. Если
условия внешнего окружения ребенка таковы, что в них не пре-
обладает стресс и особенностям поведения ребенка не придается
слишком большого значения, то такие дети не привлекают к себе
особого внимания. По-видимому, в этом заключается объяснение
того факта, что данный синдром наблюдается только в странах
с высоким уровнем индустриального развития. Под роб ный обзор
патогенеза ГРДВ представлен в публикации Kinsbourne [574].
дифференциальный диагноз при ГРДВ
2.4. При наличии у ребенка чрезмерной подвижности и отвлека-
емости следует проводить дифференциальный диагноз с различ-
ными состояниями. Процедура обследования рассматривается в
последнем разделе настоящей главы. В обобщенном виде диффе-
ренциальный диагноз представлен в таблице 2-I. Внутри строгих
рамок форм истинного и первичного дефицита внимания (рубри-
ки 1–3) и за пределами этих рамок (рубрики 4–11) мы хотели бы
остановиться на разграничении следующих расстройств:
1) РДВ без гиперактивности и импульсивности представлено в
DSM-IV [20, 296, 997] как подтип РДВ с преимущественными на-
рушениями внимания. Хотя у этих детей должны отмечаться зна-
чительные трудности школьного обучения, имеющиеся наруше-
ния оказываются не столь заметными для родителей и специали-
стов. Любой стимул для этих детей имеет новизну и вызывает ре-
акцию. Наблюдается отвлекаемость на внешние факторы, нару-
шения избирательного и поддерживаемого внимания. Дефицит
внимания, связанный с внешними отвлекающими факторами,
имеет отчетливую ситуационную зависимость. Некоторые виды
окружающей обстановки создают в этом отношении наибольшие
сложности. По этому детям с данным расстройством особенно ре-
комендуется пребывание в четко структурированной окружающей
обстановке и использование ясных рабочих планов. Эрго но ми чес-
кие меры могут также давать благоприятный эффект.
Trommer с соавт. [1079] продемонстрировали различия со стороны
когнитивных функций между детьми с РДВ и ГРДВ при выполне-
нии задания с реакцией выбора, в котором дети с РДВ проявили
1. Дефицит внимания без импульсивности
и гиперактивности, РДВ
2. Чистый или классический ГРДВ
(формы с преимущественной импульсивностью-
гиперактивностью или сочетанная с дефицитом
внимания)
3. ГРДВ-плюс (с коморбидными расстройствами)
4. Первичные формы трудностей обучения
с дефицитом внимания
при выполнении школьных заданий
5. Сверхфокусированное расстройство внимания
(СФРВ) или отсутствие гибкости
в последовательностях психических реакций
6. Ранние приобретенная энцефалопатия
и дефицит внимания
7. Очень активный и темпераментный ребенок
8. Нарушения внимания,
вызванные внутренней отвлекаемостью
9. Дефицит избирательного внимания
10. Пароксизмальная потеря внимания
11. Синдром Weinberg
12. Двигательная нестабильность
13. Экстрапирамидное непроизвольное
беспокойство
14. Психиатрические коморбидные расстройства
при ГРДВ [2.5]
79
2. Расстройства внимания: клинические формы и лечение
импульсивность и способность к улучшению результатов при по-
вторном выполнении задания, а дети с ГРДВ оказались более не-
внимательными и их показатели в ходе тренировки не улучша-
лись. Эти данные не согласуются с последующими наблюдениями
Lahey с соавт. [601], предложивших разграничение по показателям
«невнимательность-дезорганизация» и «гиперактивность-им пуль-
сивность». РДВ следует дифференцировать с синдромом Weinberg
[рубрика 11].
2) Чистая форма ГРДВ. Частота ее встречаемости составляет око-
ло 2% [1029]. Дефицит внимания с отвлекаемостью, импульсив-
ностью и гиперактивностью – классическое гиперкинетическое
расстройство в его чистой форме (классификация МКБ-9/10 [514]).
В отличие от ГРДВ с трудностями обучения (см. ниже рубрику 4),
эта форма представляет собой первазивный синдром с хрониче-
ским течением, проявляется на протяжении всей жизни, начина-
ясь как только ребенок самостоятельно встает на ноги, а иногда
даже во время беременности. Тем не менее в классификации DSM
это расстройство определяется достаточно произвольным образом
{комментарий 1}. ГРДВ чаще встречается у мальчиков, чем у дево-
чек. ГРДВ имеет более высокую распространенность, чем РДВ (без
гиперактивности), но реже, чем формы, описанные в рубриках 3
и 4. Дети отличаются высокой активностью, невнимательностью,
импульсивностью и не могут концентрироваться на ка ком-либо
задании в течение продолжительного времени. Ре зультаты тести-
рования достаточно информативны: дети неспособны фокусиро-
вать внимание, особенно при выполнении сложных и новых зада-
ний. Уже известные задания, выполняемые автоматически, оказы-
ваются для них более легкими. Каких-либо очаговых неврологиче-
ских симптомов или парциальных нейро психологических наруше-
ний не обнаруживается. Поскольку имеющиеся у них проблемы
не столь существенны, эти дети редко обращаются в неврологи-
ческие клиники. У них не обязательно присутствуют трудности
обучения, и они довольно хорошо усваивают учебные материалы
во время школьных занятий. Как правило, ГРДВ не связано с ран-
ним мозговым повреждением, а имеет наследственную природу и
проявляется обычно у членов семьи мужского пола [91, 710, 782].
Наследственный характер ГРДВ точно установлен, но его конкрет-
ные механизмы окончательно не выяснены. Наследование, веро-
ятно, является полигенным, и его изучение затруднено в связи с
существованием коморбидности с психиатрическими расстрой-
ствами. Представляющими интерес кандидатными генами явля-
ются один или несколько генов дофаминовых рецепторов. Нам
кажется, что данный синдром ГРДВ представляет собой контину-
ум, к которому относятся также дети с импульсивным когнитив-
ным стилем (см. ниже рубрику 7). В области специального обуче-
ния по отношению к детям этой группы применяется термин
«структуропатия» [285]. Нарушения социальных аспектов пове-
дения становятся у этих детей очевидными, если они демонстри-
руют чрезмерную импульсивность, отсутствие форм поведения,
регулируемого правилами [см. выше] либо склонность к поиску
ощущений [см. ниже рубрику 13].
1. Классификация DSM, по мнению Todd [1074],
является достаточно произвольной. ГРДВ пред-
ставляет собой не категориальное, а количе-
ственное расстройство, и к тому же генетически
гетерогенное. Хотя два подтипа и существуют,
но имеется и континуум показателей функции
в популяции. Кроме того, в одной семье каждый
из двух подтипов может быть представлен в виде
скрытой формы, если другой имеет яркие прояв-
ления. Это делает классификацию DSM недо-
статочно четкой для проведения генетических
исследований.