Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5293_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
190
эмоциям другого человека (у них нет способности к эмпатии), и
поэтому эти дети не представляют, как реагировать на намерения
других людей на эмоциональном уровне. Мы придерживаемся
мнения, что у детей могут быть расстройства экспрессии без су-
щественных нарушений понимания. Реакции на различные ощу-
щения, вызванные поведением других людей или несоответстви-
ем ожиданиям, например при фрустрации, могут по-раз но му про-
являться в поведении аутичного ребенка: отступление (избега-
ние), противодействие (агрессия) или странное поведение.
причины аутизма
5.6. Взгляды на причины и патогенез аутизма существенно изме-
нились за последние 25 лет {комментарий 1}. Теперь большее
внимание уделяется нарушениям развития нервной системы, не-
жели факторам среды. В настоящее время известно большое чис-
ло синдромов и их медицинские причины [392, 393]. Если мы
продолжаем рассматривать в качестве ключевого клинического
признака при аутизме отсутствие социальных контактов, то мо-
жем разделить этот комплекс нарушений на ряд форм в зависи-
мости от их
причин, природы и степени тяжести [см. рис. 5-1].
Можно выделить
следующие формы: 1) первичные и врожденные
(с установленны
ми и неизвестными причинами), 2) симптомати-
ческие постнаталь
ные формы, обусловленные поражением мозга и
регрессом (тогда аутизм является одним из симптомов мозгового
поражения), и 3) вторичные формы, причины которых непосред-
ственно не приводят к мозговой дисфункции.
1) Первичные (врожденные) и часто наследственные формы аутиз-
ма. Простейший контакт и навыки сближения с другим человеком
могут быть грубо нарушены с самого раннего возраста. В возрасте
от 1 года до 2 лет это также касается возможности сопереживания,
а на последующих этапах развития – способности понимать, о чем
думают другие люди и каковы их намерения (нарушения модели
психического). Нарушение способности к воображению вызывает
изменения со стороны праксиса и игры. Кроме того, регресс на ран-
них стадиях речевого развития может сочетаться с синдромами
смешанных импрессивных и экспрессивных расстройств.
Существуют различные клинические проявления, которые обра-
зуют ядро первичного аутизма. Высокофункциональный аутизм,
описанный Аспергером, также следует отнести к первичным фор-
мам. Хотя первичная форма является врожденной, необходимо
сделать одну оговорку, поскольку существует совсем немного де-
тей с аутизмом, у которых первоначально нормально развивавша-
яся речь претерпевает регресс в возрасте от 1 года до 2 лет, но при
этом мы не можем говорить о полном регрессе интеллектуального
развития [см. ниже под цифрой 2 пять регрессивных форм].
º Хотя сейчас имеются подтверждения того, что врожденные
формы могут наследоваться, пока еще многое остается неясным,
например в отношении взаимосвязи между социальным взаимо-
дейст ви ем, стереотипными интересами и поведением, с одной
1. Психоаналитическая интерпретация основной
акцент делает на реакции на «холодную» мать и
наличие очень сильной или слишком слабой сти-
муляции в раннем возрасте [89]. Такая точка зре-
ния достаточно долго сохранялась во Франции,
но затем была пересмотрена.
В случае первичного аутизма мы склонны пред-
полагать наличие комплекса врожденных мозго-
вых нарушений.
Конечно, следует учитывать, что эмоциональные
реакции родителей по отношению к ребенку могут
приводить к усилению проявлений аутистического
состояния.
У родителей также могут отмечаться врожденные
аутистические проявления, что способствует
фор-
мированию подобного поведения у детей, как
в
силу психологических, так и генетических причин.
Grewel [436] в качестве причины псевдоаутисти-
ческого синдрома отмечает небрежное и игнори-
рующее отношение к ребенку со стороны родите-
лей на ранних этапах его развития.
Таким образом, по-прежнему существует доста-
точно оснований при лечении аутизма уделять
внимание особенностям взаимодействия взрос-
лых с ребенком.
191
5.
Аутизм: спектр расстройств социальных контактов
стороны, и невербальным IQ и развитием устной речи – с другой.
Lord и соавт. [631] считают, что эти функциональные сферы сле-
дует рассматривать отдельно {комментарий 2 в разделе 5.2}. Со-
гласно этим авторам, отклонения в указанных функциональных
сферах отражают поведенческие фенотипы внутри аутистическо-
го спектра. Piven [833] утверждает, что должно существовать вза-
имодействие множества генов {комментарий 2}. В семьях детей
с аутизмом встречаются формы с легкими и неразвернутыми про-
явлениями (ПРР-Н). Вот почему теперь мы говорим о широком
аутистическом фенотипе, включающем четыре фактора: наруше-
ния познавательных функций, нарушения коммуникации, пугли-
вое и ригидное поведение, а также нарушения социальных кон-
тактов.
Аутизм гораздо чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (4:1),
и гораздо чаще у братьев и сестер аутистов, чем у других детей.
У монозиготных близнецов существует высокая конкордант-
ность по наличию аутизма, а у дизиготных близнецов она низкая
[878, 1005]. У многих родственников аутистов имеются частные
проявления развернутого синдрома; возможно, что один изменен-
ный ген соответствует одному нарушению {комментарий 3}.
Следует отметить, что в случае врожденных форм прием на пер-
вых четырех неделях беременности талидомида
1
может быть при-
чиной развития аутизма. Он приводил к нарушениям слуха, гла-
зодвигательным расстройствам; при исследовании структуры
мозга выявлены изменения в его стволе [1018]. Эти отклонения
сходны с теми, что проявляются у лабораторных мышей, у кото-
рых отсутствует ген HOXA-1. Этот ген важен для развития мозга в
раннем эмбриогенезе, как и ген RLEN, локализованный в хромо-
соме 7q22. Считается, что данный ген, кодирующий белок рилин,
который участвует, например, в развитии послойной структуры
коры, оказывается измененным у некоторых больных аутизмом.
Белок рилин также чувствителен к токсическим веществам, при-
меняемым в сельском хозяйстве [560], так что можно предполо-
жить наличие взаимодействия между средовыми факторами и
генными изменениями, имеющего клинические последствия.
Гиперсеротонинемия, эффективность антагонистов серотонина,
таких как рисперидон, а также снижение центральной серотонин-
ергической чувствительности при аутизме находятся в одном ря-
ду с предполагаемым генетически обусловленным нарушением
транспорта серотонина [190] или изменением гена серотонинер-
гических рецепторов, локализующегося в 13q.
Генетические локусы могут преимущественно находиться в хро-
мосомах X, Y, 7 и 15. Wolpert и соавт. [1174] выявили у трех аутис-
тов, между которыми не было родственных связей, изодицентри-
ческие 15-е хромосомы с изменениями в проксимальной области
1
Седативное снотворное лекарственное средство, получившее широкую
известность из-за своей тератогенности; было установлено, что в период
с 1956 по 1962 год в странах, где применялся талидомид, родилось несколь-
ко тысяч детей с врожденными уродствами после приема этого препарата
матерями на ранних сроках беременности. – Примеч. науч. ред.
2. В случае легкого аутизма не обязательно
должна иметь место вызывающая его мутация,
определяющая отсутствие продукта, кодируемого
определенным геном. Генетический полиморфизм,
встречающийся в обычной популяции, либо вари-
ации, которые вызывают легкие нарушения
функционирования гена, приводят к повышению
предрасположенности к аутизму, и под влиянием
определенных внешних условий могут развивать-
ся его клинические проявления. Это обозначается
как мультилокусная эпистатическая генетическая
модель.
3. При аутизме патогенетическое влияние могут
оказывать различные гены, поскольку вовлечены
различные мозговые механизмы. Не существует
какого-то главного генного локуса, ответственно-
го за аутизм. Таким образом, при описании гене-
тических основ аутизма лучше говорить о мульти-
локусной модели и взаимодействии ряда генов.
При этом анализ генного сцепления у сиблингов
при данном полигенном нарушении оказывается
неэффективным.
4. В 1998 Vargha-Khadem и соавт. [1111] обследо-
вали 15 членов семьи K.E. с оральной и речевой
диспраксией и с экспрессивными расстройствами
речи (в частности, с нарушениями повторения слов
и псевдослов), у которых имелись изменения со
стороны лобной речевой области, особенно хво-
статого ядра. Fisher и соавт. [323] и Lai и соавт.
[602] выявили у членов этой семьи генетическую
аномалию в области 7q31 с наследованием по
аутосомно-доминантному типу.
Lie и соавт. [602] описали членов семьи K.E. с на-
рушениями устной речи без аутизма. Предпо ла га-
емый ген, расположенный в 7q31, получил назва-
ние SPCH1. Wassink и соавт. [1141] наблюдали
в парах сиблингов сцепление с хромосомой 7q
только в случаях выраженных нарушений устной
речи. Это показывает, что у некоторых детей
с аутизмом могут быть такие речевые нарушения,
которые сами по себе не приводят к аутизму или
умственной отсталости.
192
15q11.2. De Martino описал удвоение области 15q11-q13 материнской
хромосомы (синдром Ангельмана [раздел 6.1.1], сопровождавше-
еся регрессом по аутистическому типу, вербальной агнозией и
эпилептической активностью на ЭЭГ в зоне сильвиевой борозды.
В 1999 году у двух мальчиков с безречевым (асимволическим)
синдромом и сестры-близнеца с тяжелой дисфазией развития без
аутизма были выявлены аномалии в области 7q хромосомы 7 [38].
Здесь можно задаться вопросом, не нашли ли авторы хромосом-
ную аномалию, типичную скорее для тяжелых речевых нарушений,
нежели для первичного аутизма. Безречевое аутистическое рас-
стройство у братьев вторично привело к аутизму и могло быть бо-
лее тяжелым вариантом выраженного расстройства рецептивной
речи у сестры-близнеца.
Таким образом, необходимо четко определять вариант тяжелого
расстройства устной речи у детей с аутистическим поведением и
отличать его от первичного аутизма. Это подтверждается и дру-
гими данными {комментарий 4}.
º Примеры кандидатных генов, которые предположительно от-
вечают за нейромедиаторные нарушения, обусловливающие
симп томы аутизма у детей:
Серотонин является наиболее часто упоминаемым медиатором.
Ген, отвечающий за 5HT2-рецептор серотонина, локализован на
хромосоме 13q. Недостаточность серотонинергической модуляции
зубчатомозжечково-таламо-кортикальных путей может быть при-
чиной определенных аутистических поведенческих проявлений
{комментарий 5}.
При аутизме также предполагаются нарушения на уровне цент-
ральных дофаминергических путей. Ген, отвечающий за D2-рецеп-
тор дофамина, локализован на хромосоме 11q.
Рисунок 5-I. Аутистическое поведение: различные клинические варианты
наличие аутистического поведения
спектр первичных аутистических расстройств
врожденный или с ранним началом
у высокофункциональных аутистов,
в виде относительно изолированного нарушения
или в сочетании с другими расстройствами
и умственной отсталостью
вторичный или псевдоаутизм
– при дисфазии развития;
– при выраженном эмоциональном игнорировании;
– при неидентифицированных сенсорных дефектах
симптоматический аутизм
развивается в некоторых случаях
после герпетического энцефалита
или в связи с синдромом Веста
в качестве сопутствующего
(коморбидного) расстройства
при различных синдромах,
сопровождающихся умственной отсталостью,
идентифицированных и неустановленных,
метаболических и нейродегенеративных заболеваниях
<
<
<
<
193
5.
Аутизм: спектр расстройств социальных контактов
Выше упоминавшаяся область 15q11-q13 также кодирует fbr GABAA
рецепторы, которые играют важную роль для кортико-лимби чес-
кой передачи сенсорной информации. У детей с аутизмом сниже-
но количество этих GABAA рецепторов.
Фермент дофамин-β-дегидроксилаза, который играет роль в син-
тезе норадреналина, связан с геном TSC1, мутация которого вызы-
вает туберозный склероз. Существует также генетическая взаимо-
связь между аутизмом и биполярными расстройствами. В семьях,
где одновременно имели место биполярные расстройства и аутизм,
Delong и Nohria [252] смогли выявить некоторые неврологические
нарушения; при сочетаниях же аутизма с неврологическими нару-
шениями (проводились ЭЭГ, МРТ, кариотипирование и др.) они
наблюдали очень мало семейных случаев биполярных расстройств
настроения. В более поздней публикации Delong и соавт. [253]
описали вариант аутизма, который в семьях был сцеплен с боль-
шим аффективным расстройством, необычными способностями,
особенно гиперлексией, при этом отмечалась положительная ре-
акция на терапию флуоксетином – селективным ингибитором
обратного захвата серотонина. Эти исследования показывают,
что проявления аутистического расстройства (фенотипа) могут
широко варьировать, и, таким образом, исходы в сопоставимых
группах пациентов зависят от того, как определяется аутизм.
Первичный ранний детский аутизм встречается как у интеллек-
туально развитых, так и у умственно отсталых детей. Часто имеют
место расстройства устной речи, иногда отмечаются диспраксия
или проявления церебрального паралича. В целях нозологической
точности важно не классифицировать эти симптомы как неотъем-
лемые составляющие аутизма. Мы предполагаем, что эти симпто-
мокомплексы являются сопутствующими феноменами. У многих
детей между ними не существует несомненной связи. Здесь мы
можем упомянуть детей с первичной умственной отсталостью,
у которых формируется аутистикоподобное поведение.
Очень важно дополнить диагностические критерии очень ранним
появлением симптомов [289]. Под этим подразумевается более
раннее начало, чем возраст 30 месяцев, приводимый в DSM-IV
[см. 5.4 и таб. 5-I].
Первичное аутистическое поведение при синдромах, сопровожда-
ющихся умственной отсталостью известной или неизвестной при-
роды. Иногда аутизм встречается при врожденной краснухе и ранне-
детской энцефалопатии с умственной отсталостью.
Чаще аутизм
встречается как поведенческий фенотип при известных нейропси-
хиатрических синдромах, таких как синдром
Жиля де ла Туретта,
синдром Ангельмана, синдром Вильямса, синд
ром фрагильной
X-хромосомы, синдром 47,XXY [см. таб. 6-II]. Аутизм встречается
при факоматозах (нейрокожных синдромах), таких как туберозный
склероз и гипомеланоз Ито. Он наблюдается также у многих детей
с недиагностированным отставанием психического развития.
Аутистическое поведение встречается при целиакии, синдроме
Лоуренса–Муна–Бидля, нарушениях пуринового обмена, гипокаль-
циурии, лактацидозе, мальабсорбции триптофана. Описаны случаи
аутизма после применения вальпроата во время беременности.
5. Folstein и Mankoski [329] отмечают, что локус,
расположенный рядом с областью 7q31, может
обусловливать аутизм и нарушения устной речи,
но не исключено и то, что за каждое из этих рас-
стройств ответственны разные локусы. Как пока-
зывают сравнительные морфометрические ис-
следования [1180], у детей с аутизмом имеется
уменьшение объема затылочно-теменной области
мозга, а у детей с речевыми нарушениями – уве-
личение объема височных отделов. Триптофан
служит предшественником 5-гидрокситриптамина
(5-HT); снижение уровня триптофана приводит к
аутизму либо к усилению его проявлений, а инги-
биторы обратного захвата серотонина уменьшают
симптомы аутизма. Повышение уровня сыворо-
точного 5-HT более чем у 30% детей с аутизмом
может отражать нарушения со стороны централь-
ных серотонинергических путей. Chugani и соавт.
[165] с помощью позитронной эмиссионной томо-
графии с использованием маркеров триптофана
показали, что у обычных детей до пятилетнего воз-
раста показатели содержания серотонина во всем
мозге более чем на 200% выше, чем у взрослых.
После 5 лет происходит снижение значений серо-
тонина. У детей с аутизмом эти показатели значи-
тельно ниже. Высокий уровень 5-HT может при-
водить к уменьшению элиминации синапсов и за-
медлению созревания связей в мозге.
194
2) Симптоматические формы включают аутистическое поведе-
ние как симптом постнатального мозгового поражения и при
синдромах, сопровождающихся регрессом психического разви-
тия. Ornitz [786] разграничивает первичную форму врожденного,
возможно, генетически обусловленного аутизма и вторичную
форму, которая может быть вызвана поражением мозга. Мы на-
зываем эту форму симптоматической. Тем не менее некоторые
факторы, которые здесь упоминаются, могут играть роль прово-
цирующих и способствовать развитию аутизму, не являясь его
причиной. Не следует исключать возможность врожденной гене-
тически обусловленной предрасположенности.
Аутизм встречается у глухих детей, но у них он связан с выражен-
ностью отставания психического развития, а не со степенью глухо-
ты [540]. Этот тип аутизма возникает в результате таких повреж-
дающих факторов, как энцефалит, особенно вызванный вирусом
простого герпеса, и осложнений перинатального периода, таких
как респираторный дистресс-синдром, особенно у детей, родив-
шихся с очень низкой массой тела. Клинические проявления мо-
гут развиваться на ранних этапах либо появляться позднее в фор-
ме регресса.
Аутизм описан при дисгенезии левой височной доли [1149] как
сопутствующее расстройство при левосторонней височной олиго-
дендроглиоме [495], при паранеопластическом лимбическом энце-
фалите с гиперденсивными повреждениями в височных отделах
[893], после затылочной лобэктомии [524], а также после герпети-
ческого энцефалита, перенесенного в период новорожденности
или позднее, с двусторонней деструкцией височных долей [см.
МРТ слева]. Аутистическое поведение при поражении височной
доли напоминает синдром Клювера–Бьюси [250]. При многих
симптоматических формах аутизма заинтересованными оказыва-
ются височно-медиальные отделы. На основе клинических дан-
ных не всегда удается провести разграничение между истинной
или первичной формой аутизма и симптоматической, которая яв-
ляется полиэтиологической.
Эпилепсия встречается примерно у одной трети детей с аутизмом.
Многие из них попадают под эту и перечисленные ниже категории.
Аутистическое поведение может встречаться у детей, которые раз-
вивались нормально в первые месяцы жизни, но затем были
отбро-
шены назад, например, в результате синдрома Веста, который
мог
быть вызван туберозным склерозом, либо несколько позже из-за
синдрома Ретта или аутоиммунного лимфопролиферативного синд-
рома [962]. Регресс в развитии может также иметь место при липи-
дозах и других нейродегенеративных заболеваниях [198], наруше-
ниях аминокислотного обмена, в частности гистидинемии,
однако
не всегда бывает очевидным. У детей с невыявленной и не
леченой
фенилкетонурией формируются аутизм и умственная отсталость.
Регресс по аутистическому типу часто встречается у детей, которым
была назначена хирургическая операция по поводу эпилепсии
и у которых имеются повреждения височной доли, особенно в пра-
вом полушарии [1056]. У них могут иметь место дизэмбриопласти-
ческие нейроэпителиальные опухоли, мезиальный темпоральный
МРТ двухлетнего мальчика с аутизмом, перенес-
шего в периоде новорожденности герпетический
энцефалит. У мальчика отсутствуют речь и игра;
с ним не удается установить глазной контакт;
определяется потеря тканей в обеих височных
долях (низкая интенсивность сигнала на T1-взве-
шенных изображениях, показано стрелками,
и высокая интенсивность сигнала на T2-взве шен-
ных изображениях).
195
5.
Аутизм: спектр расстройств социальных контактов
склероз и энцефалит Расмуссена. Наконец, аутизм встречается у де-
тей с нелеченым гипотиреозом и с недостаточно леченной фенил-
кетонурией без явного регресса. Все дети с первичным отставанием
в развитии, у которых позднее появляются аутистические черты,
должны быть обследованы на возможность регресса по аутисти-
ческому типу [о расстройствах устной речи и аутизме см. 5.3.2].
В таких случаях остается неясным, не оказался ли аутизм незаме-
ченным в раннем возрасте. Пять распознаваемых форм регресса,
связанных с аутизмом, приводятся здесь в той последовательно-
сти, в которой они возникают на протяжении онтогенеза:
Синдром Ретта. Остановка в развитии, которая встречается у
девочек, возникает в 6–18 месяцев. Изначально выглядит как ре-
гресс с характерными проявлениями в речевой и двигательной
сферах [подробнее в разделе 6.4.6]. Существует период, во время
которого происходит регресс речевого развития либо оно оста-
навливается и ребенок начинает избегать контакта. В DSM-IV
синдром Ретта классифицируется как подтип аутизма. Это непра-
вильно хотя бы потому, что данное заболевание имеет установ-
ленную причину и по существу не является аутистическим рас-
стройством. Сам Ретт [780] также считал, что данный синдром не
следует приравнивать к аутизму из-за различий в клинической
картине. Размеры черепа у детей с синдромом Ретта уменьшены,
в то время как при аутизме может наблюдаться макроцефалия.
Аутистический регресс. Предыстория снижения речевой продук-
ции в возрасте 18–24 месяцев или ранее часто встречается у детей,
которым позже ставят диагноз аутизм [592, 967, 1082]. Треть роди-
телей наблюдают начало речевого развития с последующим умень-
шением речи на ранних этапах ее формирования {комментарий 6}.
Такие дети начинают осваивать слова, а затем в течение несколь-
ких недель или месяцев их словарный запас сокращается, после
чего речевое развитие уже не возобновляется либо происходит
лишь частичное восстановление утраченного. Это не сопровожда-
ется другими симптомами регрессивной энцефалопатии либо ха-
рактерными потираниями и моющими движениями рук, как при
синдроме Ретта. Такое нарушение называют первичной формой
аутизма, в частности, потому, что нет никаких других симптомов
регресса. Не удивительно, что у некоторых маленьких детей дан-
ное нарушение выступает в качестве ранней формы дезинтегра-
тивного расстройства (синдрома Геллера) и что аутистический
регресс и синдром Геллера – это расстройства, которые принадле-
жат одному континууму. У некоторых детей с аутистическим ре-
грессом развивается затылочная эпилепсия [730], которая пере-
крывается с синдромом Ландау–Клеффнера (см. ниже в пункте 3),
так что их следует различать. При синдроме Ландау–Клеффнера
эпилептический очаг локализуется ближе к центральным отделам
височной доли. Затылочная эпилепсия обычно встречается в изо-
лированном виде, протекает относительно доброкачественно и
не сопровождается аутистическим регрессом. В случае аутистиче-
ских проявлений при затылочной эпилепсии не прослеживается
прямой связи клинических проявлений приступов и эпилепсии
с изменениями на ЭЭГ, с одной стороны, и с лечением эпилепсии
6. Rapin и Katzman [859] отмечают, что аутистиче-
скому регрессу нередко предшествуют такие стрес-
совые ситуации, как болезнь, рождение
другого
ребенка или переезд семьи. Они проводят
разгра-
ничение между аутистическим регрессом и синд-
ромом Ландау–Клеффнера, даже несмотря на то,
что другие авторы не видят существенных разли-
чий между ними [732]. Следует обратить внимание,
что описываемый здесь аутистический регресс
сопровождается вербальной слуховой агнозией,
которая является признаком синдрома Ландау–
Клеффнера.
Shinnar и соавт. [967] обследовали 177 детей с
регрессом устной речи. Средний возраст, к кото-
рому относится период регресса, составлял 22,8
месяца; аутизм или аутистические черты имели
место у 88% детей. У мальчиков и у детей младше
3 лет вероятность развития аутизма была сущест-
венно выше. Если регресс происходит после 3 лет,
то вероятность развития аутизма снижается, но
возрастает вероятность появления эпилептиче-
ских приступов. Потеря речевых навыков часто
сопровождается регрессом в когнитивной и по-
веденческих сферах.
Как отмечают Tuchman и Rapin [1082], из 585 де-
тей, у которых были диагностированы расстрой-
ства аутистического спектра, регресс речи наблю-
дался у 176 детей (30%) (в среднем на 21-м меся-
це жизни), и у 66 из них имела место эпилепсия.
У этих 66 детей нарушения на ЭЭГ сна были выяв-
лены в 59%, в то время как из 155 детей с регрес-
сом речи без эпилепсии нарушения на ЭЭГ сна
выявлены только у 14%, а среди детей, у которых
не было ни регресса, ни эпилепсии, – только
в 6% случаев.
196
и симптомами аутизма – с другой. Противоэпилептическая тера-
пия, как правило,
не приводит к улучшению в отношении аутисти-
ческих проявлений.
Другой метод лечения состоит в применении
кортикостероидов.
Регресс поведения по аутистическому типу у самых маленьких
детей также встречается при туберозном склерозе с выраженными
изменениями в височных долях мозга, которые приводят к эпи-
лепсии, сопутствующей этому заболеванию [264].
Ранняя детская деменция (синдром Геллера), или дезинтегра-
тивный психоз. В DSM-IV этот синдром упоминается в рубрике
«дез ин тегративные расстройства детского возраста», а в МКБ-10 –
в руб рике «другие дезинтегративные расстройства детского воз-
раста» (с тем, чтобы отличать их от синдрома Ретта). У маленьких
детей, как мальчиков, так и девочек, которые нормально развива-
лись до возраста 24 месяца, иногда в течение нескольких месяцев
происходит регресс, в результате которого они утрачивают речь,
жесты, праксис и навыки игры, что сопровождается аутистиче-
ским поведением и недержанием. По мнению Burd и соавт. [128],
регресс не сопровождается расстройствами со стороны двигатель-
ной сферы и праксиса. Детское дезинтегративное расстройство
встречается очень редко; Heller описал этот синдром в 1930 году
[приводится по 407], и до 1992 года было известно не более 100
случаев. В более старшем возрасте отмечаются эпилептические
приступы, агрессия и самоповреждения. Mouridsen и соавт. [717]
обследовали 39 детей с дезинтегративным расстройством – эпи-
лепсия встречалась у них более чем в два раза чаще, чем у детей
с истинным первичным аутизмом. Большое число пациентов, ко-
торых наблюдали эти авторы, резко контрастирует с отмечавшей-
ся редкостью детского дезинтегративного расстройства. Каких-
либо характерных изменений лабораторных показателей или дан-
ных МРТ не имеется. Остается неясным, представляет ли детское
дезинтегративное расстройство нозологическую единицу, которая
может быть полностью отделена от других форм аутистического
регресса, сопровождающихся эпилепсией. На основании клини-
ческих и генетических признаков детское дезинтегративное рас-
стройство можно отличить от синдрома Ретта и синдрома Ландау–
Клеффне ра.
Аутистический регресс в младшем возрасте также следует отли-
чать от синдрома Ландау–Клеффнера, при котором происходит
быстрый распад понимания речи (обычно слуховая вербальная
агнозия) и отмечаются эпилептические приступы (средний воз-
раст 5–7 лет, однако начало также описано в более старшем и млад-
шем возрастах) [о синдроме Ландау–Клеффнера см. гл. 3]. Изме-
нения на ЭЭГ включают изменения в височных отделах с наличи-
ем острых волн. У многих детей с синдромом Ландау–Клеф фне ра
[397, 800] также наблюдаются электрический эпилептический ста-
тус во время медленного сна (ESESS) или продолжительные ком-
плексы пик-волна во время медленного сна (CSWSS). При лечении
противоэпилептическими препаратами речь улучшается только
у половины детей, но возможно ее улучшение при применении
кортикостероидов.
197
5.
Аутизм: спектр расстройств социальных контактов
Электрический эпилептический статус во время медленного сна
(ESESS) или продолжительные комплексы пик-волна во время мед-
ленного сна (CSWSS) являются электроэнцефалографическими
паттернами, которые выявляются у детей 4–5 лет и более старше-
го возраста, иногда при наличии в анамнезе поражений ЦНС и
различных клинических проявлений. Картина ЭЭГ иногда сопро-
вождается различными типами эпилептических приступов. Часто
отмечается глубокий аутистический регресс речи, познавательных
функций и поведения [9]. Вот почему некоторые авторы считают
такие изменения на ЭЭГ признаком тяжелой формы синдрома
Ландау–Клеффнера. Синдром Ландау–Клеффнера является наиме-
нее тяжелой формой в рамках аутистического спектра. Клини чес-
кие проявления обычно носят необратимый характер, однако счи-
тается, что течение эпилепсии имеет хороший прогноз [9], даже не-
смотря на то, что лечение может продолжаться длительное время.
3) Реактивные и вторичные формы аутизма. При них бывает не-
возможно установить контакт, даже если ребенок хочет этого.
В случае тяжелых расстройств речевого развития экспрессивная
сторона контакта сопряжена со значительными трудностями. При
этом иногда появляются признаки поведения с выраженным из-
беганием социального взаимодействия.
Глухота и слепота, а также врожденная слуховая вербальная агно-
зия и ее приобретенная форма (синдром Ландау–Клеффнера) обу-
словливают значительные ограничения в установлении контакта,
даже несмотря на то, что ребенок хочет этого.
Во многих случаях у недоношенных детей с гидроцефалией
или ретролентальной фиброплазией и слепотой, часто в сочета-
нии с церебральным параличом, эпилепсией и умственной отста-
лостью, отмечаются первичный и вторичный аутизм [301].
Эмоциональная холодность по отношению к ребенку и его аф-
фективное игнорирование при общем отставании развития и рас-
качиваниях головой и телом могут нарушить процесс установления
контакта, и Grewel рассматривает такое состояние как псевдо-
аутизм {см. комментарий в разделе 5.5}. В этих случаях также
страдает формирование привязанности. Это не имеет отношения
к истинному аутизму. Поведенческие нарушения частично обра-
тимы при активной и эмоционально насыщенной терапии. Таких
детей можно встретить, например, в детских домах, где они были
оставлены.
Синдромы, связанные с выраженным эмоциональным игнориро-
ванием, следует отличать от анаклитической депрессии Спитца,
обусловленной длительной разлукой с близкими [995, 996]. Такое
состояние связано с внезапной разлукой с матерью после шести-
месячного возраста, при том, что до этого момента отношения
мать–ребенок были благополучными. Наблюдаются потеря веса,
отставание в развитии, плаксивость, а затем сонливость и апатия
с отсутствием экспрессивных реакций. Такие дети встречаются в
районах боевых действий и стихийных бедствий.
198
Таблица 5-II. Перечень аутистических синдромов, их клинический контекст, этиология и проявления
расстройства
аутистического
спектра (в порядке
уменьшения тяжести)
этиология симптом
нарушение
глазного
контакта,
языка тела
и совместного
внимания
симптом
нарушение
устной речи
симптом
стереотипность
и психическая
ригидность
симптом
отсутствие
эмпатии
и модели
психического
симптом
отсутствие
символической
игры
у детей
с умственной
отсталостью
причины,
обусловливаю-
щие умственную
отсталость
+++ +++ (речь
практически
отсутствует)
+++ +++ +++
аутизм
каннеровского типа
у детей с легкой
умственной
отсталостью
врожденные,
часто наслед-
ственные формы
с регрессом
+++ ++ (речь
крайне
ограничена)
+++ +++ +++
высоко -
функциональный
аутизм у детей
с хорошим интел -
лектом, включая
синдром Аспергера
врожденные,
часто наслед-
ственные
формы
варьирует
++
варьирует
+ (семантико-
прагматическое
расстройство)
варьирует
++
варьирует
++
варьирует
++
легкий аутизм
у детей с ГРДВ
и другими
когнитивными
и социально-
эмоциональными
нарушениями,
также обозначается
как первазивное
расстройство развития,
неуточненное
неясна +, варьирует +, варьирует +, варьирует +, варьирует +, варьирует
симптоматические
формы,
развивающиеся
после поражений
мозга
асфиксия,
энцефалиты,
синдром Веста,
опухоли и др.
+, варьирует
+, варьирует +, варьирует +, варьирует +, варьирует
вторичный
или псевдо аутизм
при тяжелой дисфазии
развития, выраженном
игнорировании и т.д.
вторичный
по отношению
к другим
расстройствам
варьирует +++ (часто) +, варьирует – +, варьирует
В левом столбце приводятся формы аутизма в порядке уменьшения степени тяжести. Две последние формы могут варьи-
роваться по степени тяжести. Здесь не приводятся формы с регрессом с изменениями на ЭЭГ. Симптомы: +++ = часто
и/или значительно выражены, ++ = выражены умеренно, + = легкие и иногда отсутствуют. Описание форм аутизма
в порядке уменьшения степени тяжести см. в разделе 5.5. Описание врожденных и наследственных форм, вторичных
и симптоматических форм, а также дифференциальный диагноз форм с регрессом см. в том же разделе и на рис. 5–I.
199
5.
Аутизм: спектр расстройств социальных контактов
морфофункциональные
и нейрохимические изменения при аутизме
5.7. Взаимосвязи между клиническими проявлениями, нарушени-
ями со стороны нервных сетей и молекулярно-генетическими ме-
ханизмами еще остаются далекими от полного понимания. Тем
не менее нейробиологические основы аутизма начинают прояс-
няться. Вот почему начиная с 1980-х годов меньше внимания стало
уделяться роли среды и воспитания {комментарий 1 в разделе 5.6}.
При аутизме эпилепсия наблюдается с частотой, значительно пре-
вышающей среднепопуляционную; аутизм входит в структуру ря-
да хорошо изученных нейропсихиатрических синдромов [обзор
в таб. 6-II].
Хотя еще в 1974 году Rutter предполагал наличие мозговых нару-
шений у детей с аутизмом [916a], только в 1978 году Damasio и
Maurer предложили неврологическую модель детского аутизма
[227], в которой существенная роль отводится структурным по-
вреждениям и нейромедиаторным нарушениям. Существует не-
сколько патологоанатомических исследований, в которых эти от-
клонения рассматриваются детально {комментарий 1}. В настоя-
щее время применяются и другие методы {комментарий 2}.
Мозг аутистов либо имеет обычные размеры, либо увеличен
(мегалэнцефалия). Кроме того, обнаружен ряд особенностей на
кортикальном и нейрональном уровнях. Некоторые из этих нейро-
нальных изменений позволяют объяснить, с чем связаны нейро-
медиаторные нарушения.
º Макроцефалия неоднократно подтверждалась у детей с аутиз-
мом с помощью МРТ и других методов, и она наиболее значитель-
на до возраста 12 лет [205, 603]. У детей с аутизмом обычно отсут-
ствуют признаки мозгового поражения, приводящего к атрофии;
мозг аутиста скорее можно охарактеризовать как макроцефали-
ческий [47, 68]. Макроцефалия (на самом деле мегалэнцефалия)
выявляется у 20–40% аутистов. Вначале прирост общих размеров
мозга идет очень быстро, а затем его темпы снижаются. Начиная
с подросткового возраста увеличение размеров соответствует нор-
ме. Увеличение размеров происходит главным образом за счет
прироста белого вещества (см. обзор [832]). Общее количество
нейронов не меняется {комментарий 3}.
Как отмечают Gillberg и de Souza [395], макроцефалия имеет ме-
сто у 20–25% аутистов с СА и лишь у 10% низкофункциональных
аутистов. У половины пациентов с СА, у которых имела место ма-
кроцефалия, на момент рождения она отсутствовала, но появилась
в течение первых лет жизни [206]. Мегалэнцефалия, патологиче-
ское увеличение размеров мозга, не происходит за счет всех его
областей. Возможно, она является результатом взаимодействия
между генами, стимулирующими рост, и генами, тормозящими
его {комментарий 4}.
При аутизме нарушения затрагивают обширные области нервных
сетей. Они выявляются в височных отделах и лимбической систе-
ме, в лобных долях и мозжечке. От премоторных отделов лобных
долей идут пути к мозжечку. Отсюда выходят мозжечковые тала мо-
1. В 2003 году мозг менее 50 аутистов был под-
вергнут патологоанатомическому исследованию.
Это слишком небольшое количество для того,
чтобы делать выводы о нарушениях внутри-
утробного развития. Вот почему в настоящее
время применяются методы нейровизуализации.
2. В статье Deb и Thomson [236] представлен
обзор исследований, проведенных с помощью
методов нейровизуализации: исследования по
аутизму включают сравнительно неудачные
исследования с помощью КТ, а также МРТ, при
которых было выявлено больше отклонений.
Schifter и соавт. с помощью ПЭТ показали нару-
шения миграции (фокальная пахигирия) и сниже-
ние метаболизма. ПЭТ представляется более
чувствительным методом, чем МРТ, но исследо-
вания, проведенные с помощью ПЭТ и ОФЭКТ
(однофотонная эмиссионная компьютерная
томография), дают противоречивые результаты.
Биохимические исследования до последнего вре-
мени оказывались неудачными. В качестве обзо-
ров см. работы Piven [832], Rapin и Katzman
[859],
Rumsey и Ernst [912] и Frank и Pavlidis [336].
3. Casanova и соавт. [144] отметили, что у аутис тов
в полях 9, 21 и 22 височной и префронтальной
коры число мини-колонок больше, а их размеры
меньше. При этом в каждой миниколонке отмеча-
ются меньшее количество нейронов и уменьше-
ние
пространства, занимаемого нейропилем.
Общая плотность нейронов не отличается от той,
что была определена в контрольной группе.
4. У взрослых аутистов большой мозг и мозжечок,
за исключением ствола мозга и червя, также
существенно крупнее по сравнению с контроль-
ной группой, а в мозжечке содержится большее
количество белого вещества [458]. Piven и соавт.
[834] установили, что мозг аутистов, особенно
мальчиков, несколько крупнее, однако этого нель-
зя сказать в отношении лобных долей. Уве ли че-
ние размеров также не относится к гиппокампу
и миндалевидному комплексу мозга, которые
имеют скорее меньшие размеры [923]. Мозо-
листое тело, особенно его задние отделы [657],
также имеет меньшие размеры [297].