Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5293_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
200
кортикальные и мозжечковые ретикулярно-гипоталамо-лимби чес-
кие пути. Считается, что определенную роль также играют темен-
ные доли и связывающие их волокна мозолистого тела.
º Височные области, гиппокамп и миндалевидный комплекс. Еще
в 1975 году Hauser и соавт. на основании пневмоэнцефалографиче-
ского исследования предположили наличие при аутизме дисфунк-
ции медиальных отделов височных долей [466]. Авторы проводят
параллели с поражением медиальных отделов височных долей у
взрослых (неотличимые от корсаковского синдрома с ретроградной
амнезией, расстройством запоминания и отсутствием эмоциональ-
ных реакций), а также с синдромом Клювера–Бьюси, характеризу-
ющимся отсутствием эмоциональных реакций и нарушением зри-
тельного распознавания [1076]. Отсутствие эмоциональных реакций
на зрительные стимулы может возникать в результате нарушения
связей между зрительной и лимбической системами мозга [67].
B 1982 году DeLong и соавт. [250] также указывали на возможность
патологических изменений в височных долях. В 1997 году Bolton
и Griffiths [105] выявили туберсы в височных долях у больных ту-
берозным склерозом, у которых наблюдался аутизм. В 1985 году
Bauman и Kemper [68, 69] обнаружили изменения в височной до-
ле, особенно в лимбической системе (энторинальная кора, гиппо-
камп и миндалевидный комплекс) и мозжечке. В 1996 Bauman [68]
заметил, что у аутистов, включая аутистов с СА, изменения выяв-
ляются главным образом в лимбической системе и мозжечке, а в
1998 году
он обнаружил, что нейроны лимбической системы имеют
меньшие
размеры, но их количество в каждой единице объема
увеличено. Полушария мозжечка содержат меньше нейронов
Пуркинье [563]. DeLong и соавт. [248] придают большое значение
при аутизме дисфункции гиппокампа как основного интегратора
познавательных функций и эмоций. Они показали, что двусто-
ронний склероз гиппокампа в раннем детском возрасте, проявля-
ющийся эпилепсией, тяжелыми нарушениями социальных кон-
тактов, потерей речи, расстройствами адаптации, сопровождает-
ся синдромом, сходным с ранним детским аутизмом [923]. Также
были обнаружены эктопические нейроны [47].
В 1994 году Bachevalier [46] предположил, что в развитии аутизма
определенную роль играют медиальные отделы височной доли,
но особое значение он придает миндалевидному комплексу, что
обозначается в литературе как амигдалярная теория аутизма
{комментарий 5}.
В других исследованиях, проведенных с помощью ПЭТ и МРТ, было
показано, что при аутизме также имеют место структурные и функ-
циональные отклонения в передней поясной извилине, которая
играет важную роль в обеспечении управляющих функций [467].
º Мозжечок и ствол мозга. Мозжечок отвечает за функции, кото-
рые могут нарушаться при аутизме {комментарий 6}. В 1994 году
Courchesne и соавт. [207] представили обзор известных на тот мо-
мент аномалий мозжечка при аутизме. В 1988 году они обнаружи-
ли гипоплазию червя мозжечка (VI–VII долей) [208], а в 1989 году
установили связь с уменьшением объема полушарий мозжечка
[720]. Некоторые авторы не подтвердили аномалии червя мозжечка
5. амигдалярная теория аутизма
Американские исследователи Adolphs и соавт. [3,
4] отмечают значимость миндалевидного комплек-
са мозга в переработке эмоциональных выраже-
ний лица. Британские исследователи Baron-Cohen
и соавт. [60] пристальное внимание уделяют уча-
стию лобно-височной коры и миндалевидного
комплекса мозга в обеспечении работы модели
психического, а также роли верхней височной
борозды у приматов в направлении взора туда,
куда смотрит другой (прослеживание взгляда).
Как стало ясно из исследований, проведенных
с помощью ПЭТ в Японии [558], у человека мин-
далевидный комплекс правого полушария играет
важную роль в прослеживании взгляда. Он также
дает реакцию в ответ на чтение неприятных слов
[1037]. Как отмечают Baron-Cohen и cоавт. [63],
в отличие от контрольной группы у лиц с СА
и у других высокофункциональных аутистов при
выполнении задания, когда они должны были
прочитать, что выражает лицо другого человека,
активации миндалевидного комплекса не проис-
ходит. Рассматривание испуганного выражения
лица другого человека и определение направле-
ния взгляда – это те функции миндалевидного
комплекса, которые нарушены при аутизме.
Миндалевидный комплекс также может играть
роль в формировании модели психического.
Critchley и соавт. [213] отмечают, что высокофунк-
циональные аутисты не только плохо различают
радостное и сердитое выражение лица, но при
неосознаваемом восприятии этих мимических
экспрессий у них не происходит активации левого
миндалевидного комплекса, области гиппокампа
и левого полушария мозжечка.
Howard и соавт. [500] отмечают, что на изображе-
ниях, полученных с помощью МРТ, у аутистов имеет
место двустороннее увеличение объема миндале-
видного комплекса. DeBellis и соавт. [237] у детей
с тревожными расстройствами выявили увеличе-
ние миндалевидного комплекса только в правом
полушарии. При аутизме нейроны гиппокампа
уменьшены и образуют мини-колонки меньшего
размера, а также наблюдается более слабое вет-
вление дендритных окончаний.
201
5.
Аутизм: спектр расстройств социальных контактов
[47, 657] и даже выявили увеличение размеров полушарий и моз-
жечка в целом за исключением червя [458]. Показано уменьшение
количества клеток Пуркинье в полушариях мозжечка, в том числе
у детей с СА [68, 879], что позднее получило подтверждение [47].
Akshoomoff и соавт. [13] отмечают увеличение объема белого ве-
щества мозжечка как у высокофункциональных, так и низкофунк-
циональных аутистов, а также в группе лиц с аутистикоподобными
нарушениями (ПРР-Н).
Снижение числа клеток Пуркинье в полушариях мозжечка указы-
вает на то, что изменения начинаются до 30-й недели внутриутроб-
ного развития. Hossein Fatemi и соавт. [497] выявили у аутистов
снижение уровня антиапоптозного белка Bcl-2 и предположили,
что это может быть причиной уменьшения количества клеток
Пуркинье.
Изменения со стороны клеток мозга также установлены при пато-
логоанатомических исследованиях [47]. Hashimoto и соавт. [463],
используя МРТ, выяснили, что средняя часть моста, от дна четвер-
того желудочка и до его основания, имела у аутистов меньшие раз-
меры по сравнению с контрольной группой. Эти данные могут
иметь отношение к нейромедиаторным нарушениям при аутизме
[о диэнцефальной гипотезе см. ниже]. Поскольку при синдроме
Mебиуса повышена частота встречаемости аутизма, некоторые ав-
торы полагают, что аномалии ствола, возникающие в течение пер-
вого триместра беременности, могут обусловливать аутизм [532].
Префронтальные области. Важное значение имеют префронталь-
ные дорсолатеральные ассоциативные поля коры 9 и 46, а также
медиальные и латеральные зоны орбитофронтальной коры (OFC).
В 1974 году Damasio и Maurer [227] обратили внимание на заинте-
ресованность лобных долей при аутизме, а в 1996 году Bauman [68]
определил лобные доли как область, играющую существенную
роль в эмоциях и мотивации. Bailey и соавт. [47] выявили у аути-
стов морфологические изменения в лобной коре. Эти изменения
сопровождались расстройствами внимания, трудностями измене-
ния психологической установки, планирования и разрешения
проблемных ситуаций {комментарий 7}.
Hashimoto и соавт. [464] с помощью МРТ показали, что функцио-
нальная асимметрия левой и правой лобных долей при аутизме по
сравнению с обычной носит обратный характер. По данным одно-
фотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ),
медиальная орбитофронтальная кора правого полушария активи-
руется при решении задачи на модель психического. С помощью
функциональной МРТ было показано, что орбитофронтальная ко-
ра (парацингулярная извилина) играет определяющую роль при
решении задач на модель психического [365]. Zilbovicius и соавт.
[1187a] с помощью ОФЭКТ выявили снижение перфузии лобных
долей, что указывает на незрелость этих отделов у детей с аутиз-
мом, а с помощью ПЭТ обнаружили низкую активность орбито-
фронтальной коры (парацингулярной извилины) у детей с СА
при выполнении ими теста на модель психического [457].
Carper и Courchesne [142] обнаружили обратное соотношение раз-
меров лобной доли и мозжечка; они предположили, что из-за по-
6. Courchesne и соавт. [207] придают большое
значение роли мозжечка в быстром межмодаль-
ном переключении внимания, однако точно не
указывают, какие структуры за это отвечают [см.
раздел 5.3.4]. Дети с аутизмом плохо справляются
с заданиями на овладение определенными дей-
ствиями (процедурное научение), что также ука-
зывает на заинтересованность мозжечка [716].
Кроме того, у аутистов наблюдаются трудности,
касающиеся быстро развивающихся последова-
тельностей событий и их прогнозирования.
7. Следующие лобные функции, или управляющие
функции (программирования и контроля), являют-
ся важными с точки зрения причин аутизма либо
вносят вклад в развитие нарушений, сопутствую-
щих аутизму: подвижность психических процессов,
модель психического и двигательные функции,
служащие для телесной и мимической экспрессии
эмоций, а также совместное внимание, психиче-
ские представления и рабочая память.
Ö Информацию об эмоциях и познавательных
процессах и роли префронтальных областей коры
читатель может найти в разделе 1.1.6 тома I.
202
ражения мозжечка на ранних этапах развития измененная актив-
ность мозжечково-таламо-кортикальных путей приводит к компен-
саторному увеличению размеров лобной области. По их мнению,
мозжечок и лобные доли имеют отчасти «структурно совместимые
поля», так что в случаях поражений они могут включать в себя
поля друг друга {см. значок Ö}.
º Аномалии мозолистого тела при аутизме были описаны только
несколькими группами исследователей [297, 832]. Обнаружено
истончение задних отделов мозолистого тела, рассматриваемое
как признак изменений теменных долей и не связанное с нару-
шениями миелинизации. Hardan и соавт. [459] при обследовании
22 взрослых молодых аутистов без снижения интеллекта выявили
истончение передних отделов мозолистого тела, связывающих
лобные доли, особенно в области колена. Возможно, эти данные
имеют отношение к дисфункции префронтальных отделов при
аутизме. Manes и соавт. [657] у умственно отсталых детей с аутиз-
мом, у которых не было установлено ни мозговых поражений, ни
других известных причин этих нарушений, обнаружили истонче-
ние мозолистого тела, особенно его средних отделов, лежащих по-
зади колена. Вопрос заключается в том, являются ли различные
аномалии мозолистого тела типичными для аутизма. Невоз мож но
выяснить, имеется ли здесь гипоплазия или же атрофия. На наш
взгляд, вопрос также состоит в том, какая форма умственной от-
сталости имела место у обследованных детей с аутизмом.
º Полушарные различия и телэнцефалическая гипотеза. В 1983
го
ду Dawson [231] предположил, что причина раннего детского ау-
ти
зма заключается в нарушениях речевых и когнитивных систем
левого полушария. Перинатальные поражения мозга, особенно
левого полушария, не являются редкостью [480]. Müller и соавт.
[719] с помощью ПЭТ выявили у взрослых аутистов при прослуши-
вании предложений доминирование противоположного, чем в
норме, полушария. Тем не менее это представляется нетипичным
для аутизма, тем более что часто имеет отношение к детям, у ко-
торых на первый план выступает дисфазия развития. Сходные от-
клонения у этих детей наблюдаются и тогда, когда у них нет ау-
тизма. Как показали Prior и cоавт. [845], у интеллектуально со-
хранных мальчиков с классическим аутизмом на снимках, полу-
ченных с помощью КТ, не было никаких отклонений. Эти авторы
справедливо отмечают, что дети с мозговыми поражениями были
обследованы во множестве исследований, в которых были полу-
чены самые разные результаты. В 1983 году Tsai и соавт. [1080]
также не обнаружили анатомических различий между аутистами
и детьми с другими расстройствами развития. В 1988 году на осно-
вании анализа данных литературы Leboyer и соавт. [610] пришли
к заключению, что есть основания предполагать при аутизме на-
рушение полушарной доминантности; это, однако, является спор-
ным {комментарий 8}. Как отмечается в разделе 5.3.1, ряд нару-
шений важных мозговых механизмов при аутизме заставляет ду-
мать о расстройствах функций правого полушария.
º Диэнцефалическая гипотеза. Некоторые авторы предполагают
нарушение активации из-за дисфункции ретикулярной формации
8. В 1995 Leboyer и соавт. [610] на основании
исследования, проведенного с применением
ОФЭКТ, пришли к выводу, что у аутичных детей
имеет место нарушение межполушарной асимме-
трии с дефицитом слева, причем более половины
обсле
дованных детей с аутизмом (независимо от
данных ОФЭКТ) были леворукими. При этом бо-
лее чем
у половины из них наблюдалась умствен-
ная отста
лость умеренной или тяжелой степени,
и у большин
ства отмечался синдром, сходный с
асимволиче
ским, или безречевым аутистическим,
синдромом.
По существу, авторами было обследо-
вано большое
количество детей с выраженными
первичными
экспрессивными и импрессивными
нарушениями
устной речи. Это пример методоло-
гической ошибки, связанной с отсутствием раз-
деления детей с
первичным аутизмом и неговоря-
щих детей с тяже
лой умственной отсталостью. Эта
методологиче
ская ошибка обусловлена использо-
ванием диагно
стических критериев DSM-IV, вклю-
чающих расстройства устной речи, в связи с кото-
рыми и наблюдается аномальная межполушарная
асимметрия. Здесь следует отметить, что Kanner
и соавт. считали, что нарушения устной речи не
входят в число ключевых признаков аутизма [550].
203
5.
Аутизм: спектр расстройств социальных контактов
[509, 874, 1105]. Ornitz [784, 787] выявил сенсорные расстройства,
в частности вестибулярную дисфункцию. Такие доводы работают
в пользу предположения о рострально направленном патофизио-
логическом механизме, имеющем свою основу в стволе мозга и в
промежуточном мозге, с которым связаны расстройства сенсор-
ной модуляции, восприятия и вытекающие из них двигательные
нарушения, а также расстройства константности восприятия,
тенденция к постоянству, гипо- и гиперактивность, навязчивые
движения. Считается, что ребенок с аутизмом не способен адек-
ватно отфильтровывать сенсорные стимулы. Современные иссле-
дования действительно подтверждают это предположение. Есть
основания считать, что это является причиной специфических
реакций избегания социального контакта у аутистов.
Социальное взаимодействие предъявляет высокие требования к
целостной переработке информации, и поскольку это может вызы-
вать неприятные ощущения, реакция избегания представляется
единственно возможной. Вопрос состоит в том, не является ли це-
лостная переработка информации (восприятие гештальта) скорее
кортикальной, чем диэнцефальной функцией. Другой вопрос каса-
ется того, является ли стремление к постоянству и стереотипное
поведение при аутизме исключительно следствием психической
ригидности как одного из проявлений расстройств управляющих
функций, связанных с префронтальными структурами.
Ö Итак, телэнцефалическая гипотеза предполагает существова-
ние кортикального или подкоркового нарушения переработки
коммуникативных сигналов. Кора, особенно лобно-височные от-
делы, включает различные модули, которые обеспечивают соци-
альное взаимодействие (опознавание лиц, интерпретацию мими-
ческих и телесных экспрессий, направление взора в ту сторону,
куда указывает палец и куда смотрит мать, и т.д.).
В середине 1980-х годов Ornitz предпринял попытку достичь еди-
ной позиции по вопросу патогенеза аутизма путем объединения
двух вышеупомянутых гипотез. Он рассматривает телэнцефали-
ческие расстройства как вторичные по отношению к основным
стволовым расстройствам и считает, что не существует дихотомии
между телэнцефалическим и диэнцефальным патогенезом. По его
убеждению, нарушение взаимодействия между стволом и конеч-
ным мозгом способно приводить к клиническим симптомам [786,
787]. Начиная с 1970-х годов особое внимание уделяется также
лобным и височным отделам, гиппокампу и миндалевидному ком-
плексу мозга. К концу 1980-х годов этот список пополнился анома-
лиями мозжечка и нарушениями со стороны лобно-мозжечково-
таламо-кортикально-лимбической системы.
5.7.1. Были выдвинуты предположения о нарушении обмена трипто-
фана [1025], изменении уровня сывороточного серотонина, гипер-
серотонинемии [703, 872], о нарушениях серотонинергического
и катехоламинергического метаболизма [165, 665, 703] и синтеза
норадреналина {см. комментарий}. Пипамперон, рисперидон и
оланзапин, которые являются антагонистами серотонина и дофа-
Нейромедиаторный обмен
204
мина, способствуют улучшению поведения детей с аутизмом, осо-
бенно это касается тенденции к постоянству и психической ригид-
ности. Это имеет определенное сходство с лечением такого ком-
понента аутистического поведения, как сверхфокусированное
внимание (СФРВ) [см. 5.3.4 и 2.4].
Действительно, результаты исследований указывают на биохими-
ческие нарушения, однако здесь далеко не все ясно. Биохимия
нейромедиаторов, по-видимому, связана с мозговыми механиз-
мами, которые нарушаются при определенных типах патогенеза
аутизма. Так, чрезмерно высокий уровень серотонинергической
и дофаминергической активности соответствует представлению
о сверхсфокусированности внимания и психической ригидности
[см. раздел 5.3.4].
Интерес вызывает положительный эффект у детей с первичным
аутизмом таких антагонистов серотонина, как фенфлурамин, и
антидепрессанта, ингибирующего обратный захват серотонина,
флуоксетина [254]. В одном из исследований была установлена
связь положительного эффекта флуоксетина с наличием в семье
случаев расстройств настроения. Эффект носит общий характер,
однако в большей степени влияние оказывается на настроение и
устную речь ребенка. Речевые способности у мальчиков с аутизмом
связаны с избирательным снижением синтеза серотонина в левом
полушарии [166]. О генетике нейромедиаторных расстройств
также см. в начале раздела 5.6.
клиническое и дополнительные исследования
5.8. Часть обследования, проводимая клиницистом, включает в се-
бя выяснение жалоб и строится так, чтобы подтвердить или опро-
вергнуть диагноз аутизм, предполагаемый на основании поведен-
ческих характеристик, и оценить неспецифические сопутствую-
щие (коморбидные) нарушения [для детей младшего возраста см.
также таб. 5-I]. Дополнительные исследования нужны для получе-
ния информации об этиологии, даже если она сразу не влияет на
лечение. Дальнейшее обследование показано, если полученные
данные позволят назначить какие-то виды лечения, а также дать
рекомендации при генетическом консультировании.
Стандартизированные перечни вопросов не заменяют сбора
анамнеза, особенно в тех случаях, когда в процессе диагностики
играют роль мнение и опыт врача {комментарий 1, общая класси-
фикация причин}. Также необходим дифференциальный диагноз
с целью отграничить аутизм от психозов и шизофрении. Здесь в
роли эксперта выступает психиатр {комментарий 2}.
º Общая часть изучения анамнеза (сбор информации о развитии)
рассматривается в гл. 2 тома 1, и здесь не уделяется специального
внимания обсуждению неблагоприятных событий перинатально-
го и постнатального периодов и эпилепсии. Эта часть включает в
себя полный анамнез речевого развития (гл. 3), в том числе при-
знаки регресса ранних речевых навыков. Следует задать вопросы
о характере речевого общения, наличии указательного жеста, смо-
В последнее время внимание снова сосредоточе-
но на дофамин-β-гидроксилазе (ДБГ), катализи-
рующей переход дофамина в норадреналин.
Считается, что в некоторых семьях, где есть аути-
сты, имеет место снижение активности ДБГ. Как
предположили Robinson и соавт. [887], снижение
активности ДБГ у матери во время беременности
(с относительно низким уровнем норадреналина)
в сочетании с генотипической предрасположен-
но
стью плода может приводить к симптомам
аутизма. Эта идея основана на данных о том, что
ДБГ-генотип у матерей детей с аутизмом сущест-
венно отличается от генотипа матерей контроль-
ной группы. ДБГ связана с локусом TSC 1, ответ-
ственным за развитие туберозного склероза.
1. аутизм развивается после инфекционных
заболеваний и при синдромах и расстройствах
с энцефалопатией [5.6]:
внутриутробные инфекционные заболевания:
краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирусная
инфекция, ветряная оспа и корь;
постнатальные инфекционные заболевания:
герпес, паротит и ветряная оспа;
хромосомные аномалии, метаболические
нарушения и врожденные нехромосомные
синдромы [см. таб. 6-II];
миотоническая дистрофия Штейнерта [102]
и синдром Мебиуса;
эпилепсия и аутистический регресс [5.5.4].
205
5.
Аутизм: спектр расстройств социальных контактов
трит ли ребенок в направлении указательного жеста, смотрит ли
он туда, куда смотрит мать (совместное внимание), и о характере
игры. Есть ли проблемы со сном и вниманием? Дети с аутизмом
спят меньше [303]. Имеет ли место символическая игра или только
простая игра и конструирование? Может ли ребенок гибко приспо-
сабливаться? Есть ли у него двигательные нарушения? О сборе
анамнеза по развитию эмоциональной сферы и отношений, а так-
же эмоциональных и социальных характеристик с примерными
списками вопросов можно посмотреть, например, в Руководстве
по детской психиатрии, том II [925].
º При сборе семейного анамнеза особое внимание уделяется, ко-
нечно, нарушениям социального контакта, а также речевым нару-
шениям, трудностям обучения, тикам, расстройствам настроения,
компульсивным расстройствам и шизофрении.
º Непосредственное наблюдение является важным для составления
клинического впечатления: глазной контакт, реакция на свое имя,
взаимодействие ребенка с родителями и появление контакта в
процессе обследования. Что представляют собой мимическая экс-
прессия ребенка и общие психомоторные навыки? Производит
ли поза ребенка впечатление неловкой? Сосредоточен ли ребенок
на выполнении заданий или он хочет заниматься чем-то другим?
Есть ли у ребенка ригидность, случаются ли у него аффективные
вспышки, падает ли он на пол, когда его просят что-либо сделать?
Есть ли у него игра с взаимодействием и с воображаемым? Огром-
ное
количество информации дает речевая продукция ребенка.
Ин тонация ребенка носит обычный характер? Продолжает ли ре-
бенок повторять один и тот же вопрос, есть ли у него эхолалия?
Носят ли беседа и глазной контакт ребенка характер взаимодей-
ствия, или он просто говорит, не стараясь что-либо сообщить дру-
гому, иногда напоминая педантичного старика? Может быть, ре-
бенок вообще не говорит и также ничего не понимает? Есть ли у
него двигательные стереотипии, такие как взмахивание руками
или хождение на цыпочках? Каков уровень активности ребенка?
Отмечается ли гипер-, гипоактивность или брадикинезия? Есть
ли у ребенка ненормальная реакция на звуки, на прикосновения
или другие стимулы?
º Неврологическое обследование [том 1, гл. 2 и 3]. Невроло ги чес-
кое обследование не слишком отличается от обследования детей
с другими нарушениями развития, и если для этого имеются по-
казания, проводятся дополнительные исследования. Особое вни-
мание следует обращать на размеры черепа, кожу (факоматозы)
и дисморфические черты, которые могут указывать на наличие
какого-либо синдрома. У большинства детей с аутизмом имеются
признаки врожденных или приобретенных расстройств функций
ЦНС.
º Психиатрическое обследование делает упор на ранее упоминав-
шихся аспектах и изменениях внутри семьи, на аффективном раз-
витии ребенка и уровне психического развития, на котором он
находится в данный момент. Психиатра интересует, имеются ли
семейные факторы, которые могут усугублять аутистические сим-
птомы, что, возможно, будет иметь значение для лечения [925].
2. дифференциация аутизма от психозов и ши-
зофрении
У детей младшего возраста психозы часто клас-
сифицируются согласно DSM [20]. Критерием, ис-
пользуемым в этой классификации, является
возраст начала заболевания. Если начало отно-
сится к возрасту 4–6 лет, то в DSM они обознача-
ются как психозы развития. До этого возраста
можно говорить о раннем детском аутизме и дру-
гих ранних психотических синдромах. В англо-
саксонских странах говорят о первазивных рас-
стройствах развития с началом в детском воз-
расте. Однако проводится клиническое разграни-
чение между аутистическими расстройствами и
психозами. В возрасте от 4 до 6 лет и позднее эти
расстройства продолжают сохраняться в изме-
ненной форме, и их необходимо дифференциро-
вать с синдромами, которые манифестируют в
этом возрасте, такими как редко встречающаяся
форма шизофрении и более распространенное
пограничное расстройство личности.
3. Опросник Римланда относится к 1960-м годам,
а перечень аутистических поведенческих прояв-
лений АВС (Autism Behaviour Checklist) [591],
Шкала оценки детского аутизма CARS (Childhood
Autism Rating Scale) [939] и Психолого-педагоги-
ческий профиль РЕР (Psycho-Educational Profile) –
к 1980-м годам. Пересмотренное интервью для
диагностики аутизма ADI-R (Autism Diagnostic
Interview – Revised) [633], Карта наблюдения для
диагностики аутизма ADOS (Autism Diagnostic
Observation Schedule) [632], Опросник по прояв-
лениям аутизма у детей раннего возраста CHAT
(Checklist for Autism in Toddlers) [49] представляют
собой опросники, применяемые с 1990-х годов,
которые позволяют более корректно оценить
различные функциональные сферы при аутизме.
В Нидерландах также используется опросник
AUTI-R.
206
º Использование опросников. Валидизированные опросники мо-
гут использоваться для подтверждения диагноза с учетом мини-
мального количества признаков, но никогда не должны заменять
изучения анамнеза [обзор 1121] {комментарий 3}. Опросники мо-
гут использоваться только специалистами, которые проводят сбор
неврологического/психиатрического анамнеза, или обученными
профессионалами. Это также относится к использованию DSM-IV.
Применение опросников дает возможность сформировать группы
для сравнения при проведении научных или эпидемиологических
исследований [631].
º Лабораторные исследования. Для подтверждения аутизма не су-
ществует какого-то особого медицинского/неврологического теста.
Поведенческие симптомы могут быть в дальнейшем проанализи-
рованы (на основании неврологического, логопедического, нейро-
психологического подходов и др.), и в результате станет ясно, что
можно сказать по поводу этиологии и патогенеза. Допол ни тель ное
обследование должно исключить известные синдромы [5.6]. Не-
об ходимо проверить у ребенка зрение и слух. ЭЭГ является неин-
вазивным методом, и его следует использовать для исключения
субклинической эпилепсии, возможно проведение записи и во
время сна ребенка. Исследования с применением методов нейро-
визуализации, анализы мочи для выявления нейрометаболических
заболеваний, исследования хромосом, консультации генетика и
офтальмолога проводятся, если для этого имеются основания.
º Логопедическое обследование безусловно требуется, поскольку
у детей с аутизмом часто отмечаются нарушения семантической/
прагматической стороны речи, которые необходимо дифференци-
ровать от дисфазии развития. Логопед также должен исключить
слуховую вербальную агнозию и тотальную слуховую агнозию.
Обследование эрготерапевта на предмет телесной диспраксии и
основных сенсомоторных навыков требуется, если у ребенка на-
блюдаются неловкость позы или другие двигательные нарушения.
Нейропсихологическое обследование дает информацию об IQ ребен-
ка, состоянии его памяти, внимания, о подвижности познаватель-
ных процессов, выполнении общих тестов, не требующих участия
моторных способностей, заданий на восприятие эмоциональной
мимической экспрессии, а также об уровне развития центрально-
го связывания и профиле когнитивных функций; таким образом,
могут быть подтверждены или исключены невербальные расстрой-
ства обучения и сопутствующая правополушарная дисфункция.
Могут быть выявлены нарушения управляющих функций, труд-
ности при выполнении тестов на модель психического.
207
5.
Аутизм: спектр расстройств социальных контактов
лечение и прогноз при аутизме
5.9. Лечение аутизма не является основной темой этой книги. Для
получения более подробной информации читателю рекомендуют-
ся литературные источники [83, 235, 457, 673, 770]. Лечение часто
представляет собой терапию ряда различных проявлений.
1) С дисфазией развития и диспраксией работают логопед и эрго-
терапевт [том I, гл. 4 и гл. 3]. При лечении дисфазии развития по
методу Tan–Söderbergh, который направлен на развитие право-
полушарных функций, играющих важную роль в раннем речевом
развитии, подчеркивается, что понимание речи и собственная
речь связаны с эмоциями ребенка. Этот подход придерживается
принципов игровой терапии. Лечение диспраксии и, в частности,
таких симптомов, как непереносимость тактильных воздействий
и общие сенсорные расстройства, проводят с помощью методов
сенсорной интеграции. Если благодаря сенсорной интеграции
эти симптомы уменьшаются, то улучшается и контакт в целом.
2) Игровая терапия у детей с аутизмом имеет различные формы и
подробно описана Snijders-Oomen и соавт. [983]. В игровой терапии
существуют разнообразные аспекты, и необходимо приложить
все усилия к активному вовлечению в нее родителей с тем, чтобы
процесс лечения мог бы продолжаться и в домашних условиях.
Большое значение имеют проявления понимания и поддержка
желаний ребенка, корректировка странностей мышления, работа
с фрустрациями и формирование альтернативных форм поведения.
Обучение навыкам устанавливания и поддержания контакта:
для старших детей постановка спектаклей, пение и использование
техник пантомимы являются важными средствами для развития
языка тела и его связи с речью, это может происходить с помощью
эрготерапевта или совместно с ним. Терапевт должен усиливать
свою эмоциональную лицевую экспрессию и голос, поскольку ре-
бенок с аутизмом недостаточно чувствителен к этим сигналам.
Социальные навыки можно развивать в спортивных секциях и клу-
бах под руководством человека, знакомого с проблемой аутизма.
Другие проблемы, на которые направлено лечение, – это преодо-
ление ригидности и обучение ребенка ориентации во времени.
Работать над ними нужно постепенно. Давление на ригидного ре-
бенка может иметь обратное действие. Для работы с ригидностью
необходима знакомая для ребенка и не изменяющаяся обстановка.
Должна быть дана возможность следить за временем, и необходи-
ма предсказуемость.
То, что верно при терапии дисфазии развития, то есть четкий ак-
цент на эмоциональной жизни ребенка и на эмоционально значи-
мых для него вещах, еще больше подходит детям с аутизмом, у ко-
торых страдают как понимание эмоций, так и их экспрессия.
Обучение молодых специалистов детским психиатром является
обязательным условием.
3) В лечении применяется психофармакотерапия: специалист мо-
жет воздействовать на специфические аспекты аутистического по-
ведения, такие как когнитивная ригидность и возникающие вслед-
ствие этого вспышки гнева, трудности личных контактов. Улуч ше-
208
ния можно достичь, используя антагонисты серотонина или дофа-
мина, такие как рисперидон или пимозид, тогда как метилфенидад
может усиливать проблемы поведения. Лечение назначается также
по поводу расстройств настроения, компульсивного поведения и на-
рушений устной речи, применяются ингибиторы обратного захва-
та серотонина, такие как флувоксамин, но результаты могут и не
быть достигнуты. С помощью пирацетама можно достичь улуч ше-
ния речевой памяти (поиск слов) [гл. 3], а с помощью метилфени-
дата, атомоксетина или клонидина корректировать расстрой
ства
с дефицитом внимания [раздел 2.6]. В ходе больших исследований
не была подтверждена эффективность налтрексона, пропанолола,
фенфлюрамина и секретина. В случаях, когда нарушается фаза
быстрого сна, подходящим препаратом является клоназепам [1066].
5.9.1. Естественное течение аутизма имеет различные аспекты,
поскольку аутизм возникает как симптом различных расстройств
развития (синдромов) [см. таб. 6-II]. Примерно у половины детей
с аутизмом отмечается отставание умственного развития, и они не
могут жить самостоятельно, даже если для этого нет других причин.
Подобрать однородную группу таких детей непросто. В большом
исследовании, проведенном Ballaban-Gil и соавт. [52], показано,
что не менее чем у половины детей с аутизмом старшего возраста
имеются поведенческие расстройства с нанесением себе телесных
повреждений и стереотипным поведением и они живут в стационар-
ных лечебных учреждениях. У них отмечаются врожденные анома-
лии или поражения мозга. У детей с реактивными и вторичными
формами прогноз носит более благоприятный характер [см. 5.2].
Некоторое ослабление аутистических нарушений поведения наблю-
дается с течением времени в основном у тех детей, которые про-
ходят лечение по поводу дисфазии развития. По нашим данным,
понимание речи у них относительно сохранно. Goodman и Ashby
[412] описали трех детей с отставанием в формировании зритель-
ной системы на первом году жизни, аутизмом, общей задержкой
развития и гипотонией. За несколько лет эти клинические прояв-
ления в значительной степени регрессировали, что объясняется за
счет общего созревания и/или улучшения зрения, которое стиму-
лировало развитие других сфер. Это похоже на ситуацию с аутисти-
ческим поведением, когда улучшение речевых функций влечет за
собой и улучшение социального взаимодействия. СА по определе-
нию имеет лучший прогноз среди всех вариантов аутизма. Пред-
ставляется целесообразным финансировать лечение детей с нару-
шениями, поддающимися коррекции {комментарий}.
В дополнение к статистическим исследованиям уникальную карти-
ну естественного течения нарушений развития при аутизме дает
их изучение на протяжении жизни пациентов. Оно ясно показы-
вает, что многие люди вырабатывают компенсаторные стратегии
для выживания и достижения своих целей. Рассказ о личном опы-
те аутиста с СА см. в книге Temple Grandine [427]
1
.
1
На русском языке издана книга Грэндин Т., Скариано М. Отворяя двери
надежды. Мой опыт преодоления аутизма. – М., 1999. – Примеч. ред.
Прогноз при аутизме
В лонгитюдном исследовании, проведенном
Stevens и соавт. [1009], аутисты школьного воз-
раста были разделены на две группы – высоко-
функциональные и низкофункциональные.
Можно было спрогнозировать, в какую из этих
групп попадет в дальнейшем ребенок дошкольно-
го возраста. Для прогнозирования функциониро-
вания ребенка в школе гораздо большее значе-
ние имеет уровень его когнитивного развития,
нежели его поведение и нарушения контакта.
Если в дошкольном возрасте ребенок относится
к низкофункциональной группе, то в дальнейшем
он остается в этой группе. Это не всегда так в слу-
чае высокофункциональных детей. То есть высо-
кий уровень интеллекта является необходимым,
но не достаточным условием того, что в дальней-
шем ребенок будет хорошо функционировать.
Наиболее существенным прогностическим при-
знаком после понимания речи (оценивалось по
Словарному тесту в картинках Пибоди – PPVT)
было нормальное значение невербального IQ. У
высокофункциональных детей дошкольного воз-
раста словарь и социальные навыки также огра-
ничены, однако в дальнейшем они наверстывают
отставание от сверстников. В низкофункциональ-
ной группе речь и социальные навыки продолжа-
ют отставать и в дальнейшем.
209
За последние 20–30 лет стало понятным, что у многих детей, кото-
рым раньше ставился диагноз умственной отсталости, имеют ме-
сто не общее снижение интеллекта, а парциальные нейропсихоло-
гические нарушения или даже специфические поведенческие про-
фили. Такие состояния стали называть поведенческими фенотипами
после того, как этот термин предложил Nyhan. Они включают ха-
рактерные сочетания двигательных, когнитивных расстройств и
нарушений социального поведения, а в некоторых случаях – и осо-
бые виды одаренности. Цель этой главы состоит в том, чтобы по-
казать, что почти при всех описанных в ней идентифицированных
расстройствах развития нервной системы, обозначаемых как син-
дромы, имеются характерные поведенческие и когнитивные из-
менения, которые можно определить как особые поведенческие
фенотипы. Таким образом, умственную отсталость нельзя рассмат-
ривать как однородное патологическое состояние, характеризую-
щееся недифференцированным общим отставанием психического
развития. К моменту данной публикации стала более понятной
этиология описанных синдромов. В результате их изучения были
открыты новые хромосомные аномалии, и теперь мы можем
установить, какое именно генетическое нарушение (включая ло-
кус гена) или аномалия ДНК приводит к тому или иному синдрому.
Все представленные в этой главе синдромы отнесены к одному из
шести разделов, в каждом разделе синдромы приводятся в алфа-
витном порядке. Поскольку для синдрома могут быть характерны
различные поведенческие проявления, в качестве критерия, по
которому проводится классификация синдромов, автором выбра-
на этиология. При всех этих синдромах имеет место статическая
(непрогрессирующая) энцефалопатия, хотя обозначение «стати-
ческая» не означает отсутствие изменений поведенческого фено-
типа на протяжении постнатального онтогенеза. Рассматри ва ют ся
как хорошо известные, так и редкие синдромы, представляющие
интерес с точки зрения поведения. У всех детей с такого рода син-
дромами наблюдаются симптомы в одной или нескольких сферах,
представляющих интерес для поведенческой неврологии и нейро-
психиатрии: внимание и память, праксис, языковые функции и
речь, невербальное социальное взаимодействие (подробно опи-
саны в других главах). Краткие сведения о нарушениях развития
речевых функций и аутистических проявлениях, характерных для
этих синдромов, приводятся в таб. 6–II. Описания, приводимые в
этой главе, содержат начальные сведения, необходимые для по-
нимания патогенетических механизмов синдромов и их клиниче-
ской диагностики на основании физических и поведенческих ха-
рактеристик, которую дополняют лабораторные исследования.
Для знакомства с вопросами, касающимися истории изучения,
распространенности, генетических исследований, лабораторной
6. особые нейропсихиатрические синдромы –
поведенческие фенотипы
Разделы и таблицы
6.0. Введение
6.0.1. Дисморфология
6.0.2. Медицинская генетика
6.1. Синдромы, обусловленные
аномалиями аутосом
6.1.1. Синдром Ангельмана
6.1.2. Синдром кошачьего крика
6.1.3. Синдром Дауна
6.1.4. Синдром Прадера–Вилли
6.1.5.
Велокардиофациальный синдром
6.1.6. Синдром Вильямса
6.1.7. Синдром Сотоса
6.2. Х-сцепленные
наследственные синдромы
6.2.1. Прогрессирующая
мышечная дистрофия Дюшенна
6.2.2. Синдром Мартина–Белл,
или фрагильной Х-хромосомы
Таб. 6-I. Физические симптомы
и нарушение психомоторных
и психических функций при син-
дроме фрагильной Х-хромосомы
6.2.3. Синдром Леша–Нихана
6.2.4. Агрессивное поведение,
сцепленное с Х-хромосомой
6.3. Синдромы, связанные с анеу-
плоидией половых хромосом
6.3.1. Синдром двойной Y-хромосомы
6.3.2. Синдром Клайнфельтера
6.3.3. Варианты синдрома Клайнфельтера
6.3.4. Синдром тройной X-хромосомы
6.3.5. Синдром Тернера
6.4. Генетические синдромы,
не сцепленные с Х-хромосомой
6.4.1. Ахондроплазия
6.4.2. Синдром Коккейна
6.4.3. Мукополисахаридозы
6.4.4. Нейрокожные синдромы
6.4.5. Синдром Нунан
6.4.6. Синдром Ретта
6.4.7. Болезнь Вильсона
6.4.8. Врожденная гиперплазия
надпочечников