Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5293_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
120
Некоторые авторы ошибочно полагали, что причиной дисфазии
развития являются проблемы слухового восприятия (Benton 1964;
Tallal с соавт. 1980; Eisenson 1968). Они придерживались той точ-
ки зрения, что аномальное развитие устной речи во всех ее аспек-
тах происходит из-за дефицита восприятия речи. У детей с ано-
мальным развитием устной речи действительно имеются более
выраженные трудности различения быстрой последовательности
звуков речи по сравнению с обычными детьми, и, таким образом,
у них отмечается расстройство восприятия на фонематическом
уровне (Tallal с соавт. 1980). Однако если речевые звуки предъяв-
ляются более медленно, перцепцивные проблемы и трудности
проговаривания уменьшаются, хотя экспрессивный лингвистиче-
ский компонент в виде аграмматизмов продолжает существовать.
Проблемы восприятия не являются причиной речевых нарушений,
хотя они действительно частично влияют на проблемы артикуля-
ции, которые имеются у этих детей (Frumkin и Rapin 1980). Дру гим
авторам также не удалось найти подтверждение той точки зрения,
что речевые расстройства обусловлены нарушениями слухового
восприятия (Wolfus и др. 1980; Hecox [470]). Однако у очень ма-
леньких детей (1,5–3 года) могут быть трудности восприятия даже
коротких фраз из-за значительных нарушений перцептивной об-
работки, так как короткие предложения подобны гештальту и
слышатся как одно длинное слово.
3.6.6. Как отмечалось выше, приблизительно у половины детей с
дисфазией развития не обнаруживается никаких отчетливых не-
врологических отклонений. В отношении этих детей объяснение
имеющихся симптомов не связано с повреждением мозга. Суще ст-
вуют различные гипотезы относительно формирования доминант-
ности левого полушария и нарушений его функций, приводящих
к дисфазии развития и дислексии (подробнее см. Njiokiktjien (1994)
и Hynd (1989)). Косвенными подтверждениями могут быть, напри-
мер, данные нейропсихологического обследования, включающего
дихотическое прослушивание или стимуляцию половины зритель-
ного поля (здесь не обсуждаются), морфологического изучения
мозга или неправильный паттерн полушарной доминантности,
проявляющийся в предпочтении руки, рассматриваемый в рам-
ках генетической теории (см. ниже). Стоит упомянуть два других
аспекта: межполушарное взаимодействие и функцию памяти.
3.6.7. У некоторых детей имеются симптомы, которые наводят на
мысль о возможности межполушарного разобщения. Присталь ное
внимание уделяется роли межполушарной взаимосвязи у детей
старшего возраста с дисфазией развития и симптомами дислексии
(Klicpera 1984). И наоборот, большинство обследованных нами
детей с аномалиями мозолистого тела демонстрировали отклоне-
ния в речевом развитии (Njiokiktjien 1988; Ramaeckers и Njiokik-
tjien 1991). Каллозальная гипотеза автора относительно отклоне-
ний восприятия речи состоит в том, что помимо прочего наруше-
ние в системе правого слухового проводящего пути, идущего в ле-
вую височную область, в сочетании с недостаточностью передачи
Поиск косвенных подтверждений
нарушений полушарной доминантности
или других функциональных отклонений
Мозолистое тело, восприятие речи
и моторная координация
121
3. Систематика и лечение нарушений развития языка и речи
через мозолистое тело справа налево, может играть роль в наруше-
нии восприятия речи в левой височной области. В норме у детей
и взрослых существует легкая асимметрия стволового слухового
вызванного потенциала с правосторонним акцентом, что позво-
ляет предполагать доминантность правого уха в процессе слухо-
вого восприятия (Pinkerton с соавт. 1989). Предполагается, что у
детей с дисфазией имеется дисфункция этой проводящей системы
(Njiokiktjien 1984).
У детей с отклонением речевого развития мозолистое тело также
играет роль в обеспечении моторной координации (Amorosa 1981).
Это может быть косвенно связано с продуцированием речи. У них
не являются редкостью нарушения бимануальной координации
(Njiokiktjien 1983; Njiokiktjien с соавт. 1990).
Нарушение межполушарных связей может способствовать на раз-
личных уровнях проявлению дисфазии развития и дислексии, ли-
бо в изолированном виде, либо как компонента корковых анома-
лий (обзор см. в Njiokiktjien 1996). На более поздних этапах разви-
тия влияние межполушарного фактора на речь пациента стано-
вится менее заметным. Большинство пациентов с расщепленным
мозгом, у которых мозолистое тело было разъединено хирургиче-
ским путем, говорят «нормально». Недавние исследования также
указывают на нарушение каллозальных связей [311a].
3.6.8. У некоторых детей отмечается чрезвычайно слабое слухо-
вое удержание и воспроизведение, что проявляется, когда они по-
вторяют услышанное. Это вызывает у детей значительные слож-
ности, когда окружающие люди говорят слишком длинными пред-
ложениями, а в дальнейшем также затрудняет чтение. Меха низм
актуализации мнестических следов нарушается так же часто, как
и запоминание, что проявляется в виде нарушений поиска слов.
Это может вызвать у ребенка проблемы при повторении, спон-
танной речи и чтении. В этом процессе наряду с корковыми поля-
ми в центре Вернике (Selnes с соавт. 1985) могут играть роль лим-
бическая и диэнцефальная системы памяти. Gathercole и Baddeley
[370] идут так далеко, что связывают почти все признаки СНР/
дисфазии развития с расстройством кратковременной фонологи-
ческой памяти, и предполагают, что основное назначение фоно-
логической петли – компонента рабочей памяти – заключается в
сохранении незнакомых звуковых паттернов и ее использование
в запоминании последовательностей знакомых слов носит вто-
ричный характер.
3.6.9. Некоторое время считалось, что частота встречаемости дис-
лексии выше у мальчиков и что эти мальчики часто являются лево-
рукими. Это можно рассматривать как косвенное свидетельство
аномальной полушарной доминантности. Geschwind и соавт. по-
дошли к рассмотрению нарушения полушарной доминантности
под другим углом. Их теории сосредоточены на эмбриональном
происхождении дислексии. Начиная с
30-й недели развития плода
можно заметить, что planum в левой височной доле, имеющей от-
ношение к речевым функциям, у него обычно больше, чем
спра-
Нарушения слуховой памяти
Исследование мозга погибших плодов
и прижизненная морфометрия мозга
122
ва. Только в небольшом числе случаев мозг бывает симметрич
ным
(15%), и еще меньше случаев (5%) явной мозговой асиммет рии в
пользу правого полушария [см. обзор Galaburda 1988]. Ряд иссле-
дований был посвящен отсутствию этой асимметрии у детей с
дисфазией развития и дислексией. В 1989 году мы проводили МРТ
в группе из 23 детей с дисфазией развития (СНР) [241]. У этих па-
циентов значительно чаще, чем в контрольной группе, правое по-
лушарие имело большие продольные размеры. Измерения шири-
ны показали, что, по сравнению с контрольной группой, у наших
пациентов левая височная область не имела тенденции к увеличе-
нию по отношению к правой. Rumsey и соавт. (1997), представляя
обзор морфометрических исследований, изучали planum tempo ra le
у взрослых с дислексией с помощью МРТ и трехмерного воспроиз-
ведения изображения. Они отметили, что только «у некоторой
части обследованных с дислексией (и РРР) может наблюдаться
необычная симметрия или реверсия асимметрии в этой области».
Повторно пересчитав ранее полученные результаты, Galaburda
с соавт. (1987) заключили, что расстройство может быть связано
с отсутствием физиологической эмбриональной гибели клеток
в правом полушарии, в результате чего оба полушария остаются
симметричными. Вопрос теперь состоит в том, каким образом
классифицировать различные клинические проявления на осно-
вании данных анатомических исследований. В настоящее время
все еще неясно, каким образом возникают аномалии симметрии:
являются ли их причинами гормональные, генетические наруше-
ния либо они происходят в результате повреждения или интокси-
кации? При внимательном чтении статей по дислексии часто скла-
дывается впечатление, что в них идет речь о детях с дисфазией
развития. Можно предположить, что одно и то же нарушение моз-
говой доминантности ответственно как за формирование дисфа-
зии развития, так и вербальной дислексии.
3.6.10. Важной генетической теорией является теория правосторон-
него смещения Аннетт (Annett 1985), которая касается нарушения
генной экспрессии локализации речевых функций и мануального
предпочтения в левом полушарии, связанной с половыми различи-
ями. Аннетт считает, что отсутствие гена «правого сдвига», или RS-
гена, является значимой предпосылкой для возникновения отклоне-
ний обычного левополушарного паттерна латерализации в отно-
шении речи и сопутствующего мануального предпочтения.
Как показали исследования, паттерны дисфазии развития переда-
ются по наследству. Генетическая основа начинает проясняться;
например, в исследовании Fisher и соавт. [323] выявлен генный
дефект в 7-й хромосоме с аутосомно-доминантным типом насле-
дования.
3.6.11. Geschwind и Behan (1982) первыми заметили корреляцию
между леворукостью, трудностями обучения (дислексией) и ауто-
иммунными заболеваниями у мальчиков и членов их семей. Пос ле
этого была сформулирована гипотеза о том, что дислексия и лево-
рукость обусловлены нарушениями в левом полушарии, проявля-
Изучение генетических паттернов
и выявление дефектов генов
Иммунные заболевания
и роль тестостерона
123
3. Систематика и лечение нарушений развития языка и речи
ющимися в аномальной асимметрии и нарушениях кортикальной
миграции клеток (Galaburda и Kemper 1979). Что касается изме-
нений вилочковой железы и иммунных заболеваний, они предпо-
ложили, что гормональный фактор, а именно пренатальное уве-
личение уровня тестостерона, может вызывать эти отклонения
{комментарий}.
направление к специалисту,
неврологический анамнез и диагноз
3.7.1. Амстердамское общество по изучению дисфазии развития
применяет следующее основное показание для направления к спе-
циалисту: у ребенка, который к двум годам не говорит отдельные
слова, имеет место отклонение в речевом развитии. Это менее
строгий критерий, чем тот, что использует Rapin [855], и достаточно
осведомленные и опытные наблюдатели могут распознать рече-
вые нарушения в более раннем возрасте. Другим показанием для
направления к специалисту является наличие атипичных форм от-
ставания в психическом развитии, аутистические и препсихоти-
ческие симптомы, а также трудности с чтением, если в анамнезе
имелись признаки дисфазии развития.
Диагностика и лечение дисфазии развития лучше всего могут быть
осуществлены командой специалистов, которая включает по край-
ней мере детского психиатра, невролога, логопеда, эрготерапевта
и психолога, каждый из которых осведомлен о работе своих коллег.
Детский психиатр является специалистом, который должен отве-
чать за эмоциональное развитие пациента, принимать решение
о том, как поступать, например, в случаях детского психоза или
аутизма. При такой организации работы он следит за проводимой
терапией, оценивает ее результаты и достигнутые изменения.
Само лечение является проблемой, в процессе решения которой
многое предстоит выяснить и согласовать. Существует постоянная
необходимость в междисциплинарном обмене мнениями с тем,
чтобы обеспечить комплексный характер лечения и предотвратить
возможные ошибки.
3.7.2. Неврологическая диагностика требует сбора подробного
анамнеза, особенно это относится к развитию речи пациента. Не-
которые вопросы, которые задаются родителям, носят обязатель-
ный характер и приводятся в таблице 3–II. Сбор анамнестических
сведений должен включать следующие пункты, хотя не все они
имеют отношение к каждой возрастной группе:
Сведения о пренатальном, перинатальном и постнатальном
периодах, заболеваниях в раннем возрасте, особенно таких, как
болезни центральной нервной системы, эпилепсия и инфекции
среднего уха. Болел ли ребенок в течение какого-либо времени
или терял подвижность в период формирования речи?
Семья и окружающая обстановка. Отмечались ли у других чле-
нов семьи речевые нарушения? Не наблюдалось ли у родителей
дисфазии, дислексии или глухоты? Не находится ли ребенок в
Корреляция между дислексией/леворукостью,
аллергией и аутоиммунными заболеваниями до
сих пор не подтверждена (Urion 1988; Hynd с со-
авт. 1990), также не выяснена роль тестостерона.
Основания
для направления к специалисту
Анамнез речевого развития
124
условиях речевой депривации? Не было ли в семье двуязычия, как
и на каком этапе формирование речи оно отмечалось? Какова ре-
акция окружающих на речевые проблемы у ребенка? Как они вос-
принимают эти проблемы? Как родители общаются с ребенком?
{см. комментарий}
Музыкальный интеллект. Может ли ребенок напевать мелодию
или слова песенки?
Орально-моторные функции (сосание, кусание, жевание, глота-
ние и артикуляция). Может ли ребенок говорить четко?
Речь на довербальной стадии. Был ли у ребенка лепет в возрасте
до года? Реагировал ли он на свое имя в шестимесячном возрасте?
Проводилась ли аудиометрия с целью подтвердить сохранность
слуха? Как ребенок узнаёт окружающие его звуки?
Овладение речью (импрессивная и экспрессивная речь, память).
Когда ребенок сказал первое слово? Это было в возрасте до 18 ме-
сяцев? Когда ребенок стал пользоваться предложениями из двух
слов? Это было в возрасте до двух лет? Использовал ли предложе-
ния из трех слов до трехлетнего возраста? Сохраняются ли еще у
ребенка эхолалии в виде отдельных слов или целых предложений?
Правильно ли ребенок употребляет местоимения «Ты» и «Я», ис-
пользует ли он свое имя вместо местоимения «Я»? Задает ли ребе-
нок вопросы «что», «где» и «почему»? Рассказ ребенка носит ло-
гичный или непоследовательный характер? Имеются ли трудно-
сти поиска слов, проявляющиеся оговорками и парафазиями или
запинками и паузами с проявлением нетерпения? Изо бре тает ли
ребенок свои собственные слова, использует слова в необычных
значениях? Правильно ли построены предложения (синтаксис и
морфология)? Всегда ли ребенок понимает то, о чем ему говорят
или спрашивают? Может ли ребенок принимать участие в беседе,
ориентируясь на собеседника и дожидаясь своей очереди?
Ребенок лучше говорит спонтанно или по просьбе? Всегда ли то,
что говорит ребенок, соответствует ситуации? Мо жет ли ребенок
вспомнить содержание сообщения, задание, которое его попро-
сили выполнить, дату своего дня рождения или телефонный но-
мер? Хорошо ли ребенок зрительно запоминает места и события?
У ребенка уже есть какие-то представления о времени? Анамнез у
детей старшего возраста помимо этого должен включать сведе-
ния, касающиеся чтения, письма, грамотности и счета.
Прагматические аспекты речи. Какие особенности у ребенка
имеют язык тела и невербальный контакт? Интонирована ли
речь ребенка и понимает ли он интонацию? Использует ли и по-
нимает ли он символические жесты? Мог ли ребенок в раннем
возрасте показывать пальцем и махать рукой на прощанье?
Двигательная функция и праксис. Есть ли ведущая рука?
Выполняет ли действия (умеет пользоваться предметами) в соот-
ветствии со своим возрастом? Что делает ребенок во время игры?
Есть ли у него игра «понарошку» (символическая)? Носит ли игра
ребенка конструктивный характер? Или же его действия с игруш-
ками бессмысленны, например, он их кидает? Проявляет ли ребе-
нок инициативу? Есть ли персеверации?
нормальная социальная среда
подразумевает наличие пяти факторов,
определяющих развитие речи:
Существуют необходимые факторы, которые
способствуют нормальному развитию речи [Tan].
Среди них детско-родительские отношения, пси-
хомоторная экспрессия (кинезии), социальная
игра, телесный контакт и подражание. Отсутствие
одного или нескольких из этих факторов не явля-
ется причиной дисфазии развития, но может отя-
гощать дисфазию развития и усугублять клиниче-
скую картину.
Еще одним важным внутрисемейным фактором,
конечно, является язык, на котором говорят ро-
дители. Дву- или триязычие, особенно когда один
из родителей поочередно использует два или
больше языков, может дезориентировать ребен-
ка с дисфазией развития в период, когда он
осваивает язык. Другим существенным фактором
является язык родителей, страдающих глухотой
или дисфазией, так как их поведение и стиль
общения определяются этими расстройствами.
Хорошо известны непонимание и конфликты
в семьях, где дисфазия имеет место у нескольких
человек. Двуязычие не является причиной дис-
фазии развития, но может приводить к утяжеле-
нию ее проявлений.
125
3. Систематика и лечение нарушений развития языка и речи
Поведение. Ребенок очень тихий и осторожный? Избегает ли он
беседы или проявляет избирательность в этом отношении? Ребе-
нок агрессивен? Бывают ли вспышки гневливости? Он легко от-
влекается, плохо концентрирует внимание и импульсивен (при-
знаки ГРДВ)? Какие предпочитает виды активности?
Легко ли ребенок приспосабливается к изменениям или он не
любит новизны? Есть ли у ребенка навязчивые действия или ри-
туалы?
Таблица 3-II. Вопросы о развитии речи и возрастные нормы
вопросы, относящиеся к прошлому
70-й 90-й
процентиль
Поворачивался ли ребенок к тому, кто звал его по имени?
Был ли у ребенка спонтанный лепет?
В каком возрасте ребенок сказал первое узнаваемое слово (мама, папа и др.)?
Когда словарь расширился до 50 слов?
В каком возрасте появились предложения из двух и трех слов?
Пользовался ли ребенок невербальными символами (жесты, показывание пальцем,
махание рукой)? (осмысленные жесты)
Понимает ли ребенок жесты? Имеются ли у него жесты по типу эхопраксий?
Есть ли у ребенка символическая игра с игрушками/куклами?
4
20
9
6
6 месяцев
12
18
24
30
12
9
26
вопросы о текущем состоянии речи
Ребенок говорит (не)четко? Слышит ли ребенок? Было ли у ребенка воспаление среднего уха?
Правильно ли ребенок воспринимает неречевые звуки (колокольчик, телефон, шум самолета)?
Состояние орально-моторной функции: есть ли у ребенка слюнотечение? Хорошо ли он сосет, жует,
кусает, глотает? Была ли у ребенка когда-нибудь пневмония, обусловленная затруднением дыхания?
Может ли ребенок рассказать историю, например сказку? (Излагает мысли логично или рассказ
носит непоследовательный характер?)
Есть ли у ребенка трудности экспрессивной речи, особенно в диалоге или если его просят говорить
«по команде»?
Ребенок говорит много или мало, застенчив ли он?
Есть ли аграмматизмы (нарушения структуры фразы, синтаксические или морфологические ошибки)?
Наблюдаются ли трудности поиска слов или называния?
Если есть только отдельные слова, то не являются ли они эхолалией? Нет ли эхолалического повтора
целых фраз?
Является ли речь осмысленной и направленной на взаимодействие (коммуникативной)
или носит характер «формальной»?
Ребенок понимает только простую обиходную речь или также более сложную речь? Понимает ли он шут
ки?
Отвечает ли ребенок на вопросы и задает ли вопросы сам (где, что, почему и т.п.)?
Легко ли ребенок заучивает простые стихи и/или песенки?
Просодика: говорит ли ребенок с обычной, понятной интонацией, отражающей его настроение?
Память: запоминает ли ребенок имена, инструкции, телефонные номера, дни рождения?
Общие вопросы: социальное взаимодействие носит обычный характер? Может ли ребенок
внимательно слушать?
Семейная ситуация: есть ли глухота или дисфазия среди членов семьи: родителей, братьев и сестер?
Имеются ли проблемы с чтением или письмом? Есть ли двуязычие и на каком уровне речи?
В таблице содержатся вопросы, направленные на оценку речи, а также возрастные нормы (в месяцах) для европейцев,
проживающих в Бельгии и Нидерландах.
126
Таблица 3-III. Клиническая оценка развития ребенка и состояния его речевых функций
сбор анамнеза
обычное обследование
развитие двигательных функций
развитие праксиса, простых и сложных
зрительно-моторных координаций (т. I, гл. 4)
перцептивные и сенсорные (слуховые)
способности
скрининговая оценка развития речи
дополнительные лабораторные исследования
и консультации
оценка познавательных/когнитивных
функций, обработки информации,
адаптационных возможностей,
интеллектуального и аффективного развития
см. основной текст
см. т. I, гл. 2
см. т. I, гл. 2
также обследование эрготерапевтом
также обследование отоларингологом
орально-лицевой праксис и артикуляция; показать зубы, сжать губы
надуть щеки (также с каждой стороны), прикусить губу или высунуть
язык, подвигать языком вперед-назад, влево-вправо (диадохокинез)
попросить ребенка рассказать сказку
оценка экспрессивной стороны речи: называние предметов
и изображений, особенности синтаксиса, морфологии, семантики
и поиска слов во время повествования, связность изложения истории
в логической последовательности («liaison des idèes»)
понимание речи; объем словарного запаса
скрининговая оценка вербальной памяти и способности
к воспроизведению
подробное стандартное логопедическое обследование (включает
известные тесты, такие как тест символов, клинический речевой тест
Рейнела или Зиммермана и др.)
лабораторные исследования для поиска факторов этиологии: нейро-
визуализация, исследование обмена, генетическое исследование, ЭЭГ
(может быть выявлен паттерн асимметрии или субклиническая эпилеп-
сия – например, при синдроме Ландау–Клеффнера)
психологическое обследование и оценка способностей к обучению
у детей школьного возраста
В этой таблице подробно рассматривается только развитие речи. Порядок обследования и другая детальная информа-
ция приводится в тексте главы 2 и таблицы 2-I тома 1.
3.7.3. После сбора анамнеза проводится полное неврологическое
обследование. В таб. 3-III приводятся краткие сведения, каса
ющи-
еся неврологической оценки, которая более подробно рассмат
ри ва-
ется в главе 2 тома I. Особое внимание врач уделяет нейробиоло-
гическим причинам, включая нарушения развития центральной
нервной системы, хромосомные и наследственные заболевания
[гл. 6]. В результате обследования необходимо исключить дегене-
ративные процессы и опухоли, дифференцировать их от непро-
грессирующих энцефалопатий [гл. 8]. В ходе обследования следу-
ет обращать внимание на нарушения центральной переработки
слуховой информации, гемисиндромы, особенно левополушар-
ные, на диспраксию, особенно на орально-лице вую диспраксию
и моторную асимметрию [разделы 4.5.12 и 4.5.8.3, т. I], а также на
эпилепсию.
Наличие трудностей при необходимости говорить «по команде»
вынуждает задавать множество прямых вопросов, на которые ре-
бенок должен ответить.
Неврологическое обследование
и диагноз
127
3. Систематика и лечение нарушений развития языка и речи
Чтобы проверить номинативные способности ребенка, его просят
назвать части тела или мебель и игрушки, которые находятся в
комнате, и их цвета. С маленьким ребенком мы начинаем с того,
что просим его показать эти предметы, не требуя их называть.
Можно получить полезную информацию, попросив ребенка рас-
сказать хорошо знакомые сказки, поскольку такого рода истории,
как правило, содержат большинство элементов речи, в том числе
прагматических. Если ребенок хорошо настроен по отношению ко
взрослому, то можно получить представление о его игре в вообра-
жаемое. Следует помнить, что трудности с выполнением инструк-
ций могут возникать и тогда, когда ребенка просят выполнить
какое-то действие. Щечно-лицевая (оральная) диспраксия часто
наблюдается в сочетании с дисфазией развития, в таких случаях она
затрудняет овладение речью. В редких случаях оральная диспрак-
сия встречается в изолированном виде. Ребенок (по крайней мере
частично) не способен сжать губы, надуть щеки, прикусить губу
или высунуть язык, подвигать языком вперед-назад и вправо-влево
по инструкции (если он вообще понимает инструкцию) или выпол-
нить эти движения по подражанию. У этих детей часто бывает
слюнотечение, и им трудно кусать или жевать. Об суждение ораль-
ной диспраксии и речевой диспраксии см. в разделе 3.6.
Невролог должен проверить сохранность слуха. Дополнительные
исследования включают, во-первых, обследование отоларинголо-
га и аудиометрию, а во-вторых, ЭЭГ при наличии показаний. Если
слух нормальный, совсем необязательно проводить исследование
вызванных потенциалов. Регистрацию стволовых слуховых вызван-
ных потенциалов полезно осуществлять у маленьких детей и детей,
которых трудно обследовать. Результаты исследования средне-
латентных слуховых вызванных потенциалов (ССВП) менее надеж-
ны, но могут давать представление о переработке слуховых стиму-
лов на уровне коры, особенно если отмечается их периодическое
отсутствие. Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы
(ДСВП) дают еще менее достоверную информацию и предъявля-
ют высокие требования к условиям тестирования. Кар ти рование
электрической активности мозга дает возможность исследовать
суммарную реакцию коры на стимулы (звуки, речь). Этот метод
пока широко не применяется в клинической практике.
3.7.4. Команда специалистов, обследующая ребенка, у которого
предполагается наличие дисфазии развития, заинтересована в ин-
формации о том, какие именно нарушения речевых функций име-
ют место и выявляются ли в результате психологического об
следо-
вания какие-то другие нарушения, например, в мнестической сфере.
Логопед обычно имеет больший опыт, по сравнению с психологом,
в исследовании речевых функций. Было бы идеально, если бы ис-
следование речи проводилось в сочетании с более общим психоло-
гическим обследованием. По практическим соображениям
в этой
главе мы обсуждаем исследование речевых функций. Крат кий пере-
чень частных вопросов дается в таблице 3-II. Цель и обоснование
исследования уже приводились в предыдущих разделах (пункты
1–9). Для интерпретации результатов как исследования речевых
Психологическое
и логопедическое обследование
128
функций, так и психологического обследования необходимо учи-
тывать несколько обстоятельств. У ребенка с дисфазией развития
имеют место нарушения экспрессивной речи на уровне поиска
слов и трудности со связностью представлений («liaison des idées»).
Следовательно, если ребенок не отвечает на определенные вопро-
сы во время обследования, это необязательно означает, что он не
знает ответов. Другим способом получить ответ может быть при-
менение зрительного теста с выбором.
Расхождения в показателях невербального и вербального IQ. По че-
му у некоторых детей существует такая большая разница между
низкими значениями вербального IQ и высокими значениями
невербального IQ? Считается, что такая разница IQ является при-
знаком органического повреждения мозга. Из группы 220 детей
с дисфазией развития [раздел 3.6.2] были отобраны дети, у кото-
рых значение невербального IQ было 100 или выше, а вербального
IQ – по крайней мере на 30 баллов меньше. По сравнению с деть-
ми, у которых разница между вербальным и невербальным IQ бы-
ла минимальной или отсутствовала, в этой подгруппе было в два
раза больше детей, у которых играл роль семейно-наслед ствен ный
фактор (почти 50%). В этой подгруппе нет повышенного числа лев-
шей
и амбидекстров, также нет более частой встречаемости лево-
или правосторонних изменений на ЭЭГ. Примечательно, что в дан-
ной подгруппе не было ни одного ребенка с гемисиндромом или
односторонними симптомами двигательных нарушений. Подоб-
ные результаты указывают на отсутствие мозговых повреждений
в этой подгруппе. Возможно наличие дисфункции в зонах коры,
отвечающих за восприятие речи, с относительно низкими оценка-
ми по вербальным тестам, что является следствием нарушений
понимания речи. В этом отношении важную роль играет семейный
фактор, и данные, таким образом, скорее указывают на генетиче-
ски обусловленные структурные изменения, нежели на поражение
мозга. Возможно, существуют различные подгруппы. Интересно,
что Альберт Эйнштейн, у которого в детстве, бесспорно, имела
место дисфазия развития (без снижения понимания речи), ком-
пенсировал свои речевые дефекты за счет блестящего зрительно-
пространственного мышления [806].
3.7.5. У детей с признаками дисфазии развития, например у ребен-
ка, который в три года пользуется десятком слов и у которого до
пяти лет отсутствует фразовая речь, часто выявляется снижение
невербального IQ. Нередко значения невербального IQ составляют
70–80 баллов. Как отмечают Stevenson с коллегами [1010a], в боль-
шой группе трехлетних детей среди тех, у кого уровень вербаль-
ного развития соответствовал возрасту, составляющему две трети
их хронологического возраста, более чем в трети случаев имела
место задержка развития невербальных способностей. Бу дет упро-
щением использовать данные такого рода для оценки интеллек-
туальных способностей или в качестве критерия для направления
ребенка в специализированное учреждение или школу. Экспери-
ментальные психологи знакомы с проблемой снижения балльных
оценок при тестировании под влиянием различных факторов.
Что может приводить
к снижению невербального IQ
у детей с дисфазией развития?
129
3. Систематика и лечение нарушений развития языка и речи
Низкие результаты при выполнении невербальных тестов детьми
с дисфазией развития могут быть обусловлены следующими фак-
торами:
имеющимся поражением мозга, которое не ограничивается
речевыми областями;
невербальные тесты содержат вербальные компоненты;
инструкции к заданиям оказываются непонятными из-за недо-
статочного понимания речи;
инструкции к заданиям не удерживаются из-за слабости запо-
минания;
существует дефицит внимания;
имеют место проблемы контакта, такие как аутизм или демон-
стративное поведение, упрямство, негативизм, которые мешают
сосредоточиться на выполняемом задании;
часто ребенок не может перерасти стадию сепарации-инди ви ду-
ации, что приводит к чувству тревоги, возникающему в отсутст вие
матери;
задания, для выполнения которых требуются двигательные на-
выки, не могут быть выполнены из-за диспраксии.
Невербальный IQ может снижаться с возрастом в тех случаях, ко-
гда дисфазия развития оставалась недиагностированной в течение
длительного времени и выполнение действий не сопровождалось
внутренней речью.
лечение дисфазии развития
3.8. Лечение дисфазии без оральной диспраксии или с оральной
диспраксией и нарушениями артикуляции не ограничивается толь-
ко исправлением произношения звуков и слогов, например, по
методике, разработанной для диспраксии. Мы используем только
осмысленную речь, то есть реальный язык с семантическим и праг-
матическим контекстом, с реальным построением предложений.
Речь, используемая при терапии, должна иметь непосредствен-
ное отношение к эмоциональным переживаниям, то есть к субъек-
тивному миру ребенка, в соответствии с принципами психологии
развития и детской психиатрии. Примером может служить возни-
кающая в определенные периоды тревога, связанная с сепараци-
ей, описанная Mahler. Тревога, связанная с сепарацией, у детей
с дисфазией обычно выражена сильнее. Эту взаимосвязь следует
принимать во внимание в течение всего терапевтического про-
цесса. Она является также частью аффективно-лингвистического
подхода, описанного Xavier Tan [752].
Обычно не выделяется специально доречевая стадия занятий.
Язык используется для того, чтобы говорить. Это не означает, что
речевой терапевт (логопед) не занимается также такими наруше-
ниями, как оральная диспраксия.
Поскольку у детей с нарушениями речи до 6 лет часто отмечает-
ся диспраксия, речевая терапия всегда сопровождается эрготера-
пией. Если диспраксии нет, то данный подход по меньшей мере
будет способствовать развитию праксиса. Это также основано на
Лечение следует принципам развития
и принципам детской психиатрии,
а также представлениям,
связанным с концепцией метаморфоза.