Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1791_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Г. И. Синенченко, И. В. Гайворонский, М. В. Ромашкин-Тиманов,
А. А. Курыгин, В. А. Жуковский
^ Состояние проблемы
^ Анатомические исследования
^ Характеристика клинических
наблюдений и методы
хирургического лечения
^ Результаты хирургического
лечения
^ Методы гистологических
исследований
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Г. И Синенченко, И. В. Гайворонский,
М. В. Ромашкин-Тиманов, А А. Курыгин, В. А. Жуковский
ПО С ЛЕ ОП ЕР АЦ ИО Н НЫ Е ГРЫЖИ
ПЕ РЕ ДН ЕЙ БР Ю Ш НО Й СТЕН КИ
И И Х Х ИР УРГ ИЧ ЕС КОЕ
ЛЕ ЧЕ Н ИЕ
Санкт- Петербург
2009
УДК 617.55-007.43
ББК 54.57
С 383
С 383 Синенченко Г. И., Гайворонский И. В., Ромашкин-Тиманов М. В., Куры-
гин А. А., Жуковский В. А. Послеоперационные грыжи передней брюшной
стенки и их хирургическое лечение. — Санкт-Петербург: Элби-СПб, 2009. —
176 с., ил.
ISBN 978-5-93979-239-4
Книга посвящена хирургическому лечению больных с послеоперационными
вентральными грыжами. Авторами рассмотрены вопросы анатомии, биомеханики
и прочности передней брюшной стенки. Приведены современные данные о наи
более используемых отечественных и зарубежных сетчатых эксплантатах, приме
няющихся при лечении вентральных грыж. Обоснована необходимость приме
нения ненатяжных способов пластики передней брюшной стенки, а также приве
дены основные методы хирургического лечения послеоперационных вентральных
грыж с использованием сетчатых эксплантатов.
Книга предназначена для врачей-хирургов стационаров, поликлиник, анато
мов, научных сотрудников, занимающихся проблемами герниологии, студентов
старших курсов медицинских вузов и врачей-интернов.
IS B N 978-5-93979-239-4
© Коллектив авторов, 2009
© ЭЛБИ-СПб, 2009
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие
...............................................................................................................................
7
ГЛАВА 1. Состояние проблемы
...............................................................................................
8
1.1. Анатомические особенности строения передней брюшной стенки
...........................
11
1.2. Общая характеристика и классификации послеоперационных
вентральных грыж
..............................................................................................................
16
1.3. Способы хирургического лечения послеоперационных
вентральных грыж
..............................................................................................................
19
1.4. Хирургическое лечение осложненных послеоперационных
вентральных грыж
..............................................................................................................
24
1.5. Причины рецидива послеоперационных вентральных грыж
.....................................
27
1.6. Синтетические эксплантаты в хирургии послеоперационных
вентральных грыж
..............................................................................................................
31
1.7. Методы хирургического лечения послеоперационных
вентральных грыж с использованием сетчатых эксплантатов
....................................
39
ГЛАВА 2. Анатомические исследования и их результаты
......................
43
2.1. Материалы, методы и результаты анатомических исследований
..............................
43
2.1.1. Антропометрия
.........................................................................................................
44
2.1.2. Лапарометрия
............................................................................................................
44
2.1.3. Анатомическое исследование передней брюшной стенки
..................................
45
2.1.4. Морфометрия фасциально-мышечно-апоневротического
комплекса
.................................................................................................................
45
2.1.5. Статистическая обработка данных исследования
...............................................
47
2.2. Исследования биомеханической прочности
фасциально-апоневротического комплекса передней брюшной стенки
....................
47
2.3. Результаты анатомических исследований
.....................................................................
51
2.3.1. Результаты антропометрических и лапарометрических
исследований
............................................................................................................
51
2.3.2. Результаты исследования фасциально-мышечно-апоневротического
комплекса передней брюшной стенки
..................................................................
56
2.3.3. Морфометрическая характеристика фасциально-мышечно
апоневротического комплекса мужчин
................................................................
56
2.3.4. Морфометрическая характеристика фасциально-мышечно-
апоневротичекого комплекса женщин
.................................................................
62
2.3.5. Результаты изучения особенностей строения белой линии живота
.................
66
2.3.6. Морфометрические показатели белой линии живота у мужчин
......................
67
2.3.7. Морфометрические показатели белой линии живота у женщин
.....................
72
2.3.8. Результаты изучения задней стенки влагалища прямой мышцы
живота
.......................................................................................................................
78
2.4. Результаты биомеханических исследований
................................................................
84
2.4.1. Сравнительное исследование прочности фасциально-апоневротического
комплекса передней брюшной стенки и сетчатых эксплантатов
.....................
84
2.4.2. Сравнительные исследования растяжимости фасциально-апоневротического
комплекса передней брюшной стенки и сетчатых эксплантатов
.....................
88
ГЛАВА 3. Характеристика клинических наблюдений и методы хирургического
лечения послеоперационных вентральных грыж
................................................................
93
3.1. Основные характеристики больных
...............................................................................
93
3.2. Характеристика послеоперационных вентральных грыж
..........................................
99
3.3. Методы клинического исследования............................................................................109
3.4. Обезболивание
.................................................................................................................
110
3.5. Применение сетчатого эксплантата при хирургическом лечении
послеоперационных вентральных грыж
.......................................................................
110
3.5.1. Устранение послеоперационных вентральных грыж
способом «onlay»
...................................................................................................
110
3.5.2. Устранение послеоперационных вентральных грыж
способом «inlay»
....................................................................................................
112
3.5.3. Устранение послеоперационных вентральных грыж
способом «sublay»
..................................................................................................
114
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения больных
с послеоперационными вентральными грыжами...............................................................116
4.1. Результаты хирургического лечения больных с послеоперационными
вентральными грыжами традиционными натяжными способами
............................
116
4.1.1. Результаты хирургического лечения больных с первичными
послеоперационными вентральными грыжами
.................................................
116
4.1.2. Результаты хирургического лечения больных
с рецидивными послеоперационными грыжами
...............................................
126
4.1.3. Резюме
......................................................................................................................
130
4.2. Результаты хирургического лечения больных с послеоперационными
вентральными грыжами с применением сетчатых эксплантатов
.............................
131
4.2.1. Результаты хирургического лечения больных с первичными
послеоперационными вентральными грыжами аллопластическим
способом
..................................................................................................................
132
4.2.2. Результаты хирургического лечения больных с рецидивными
послеоперационными вентральными грыжами аллопластическими
способами
...............................................................................................................
140
4.2.3. Резюме
......................................................................................................................
143
4.3. Особенности послеоперационного лечения больных при применении сетчатого
эксплантата
........................................................................................................................
145
4.4. Резюме
...............................................................................................................................
150
ГЛАВА 5. Методы гистологических исследований и их результаты
.............................
150
5.1. Результаты гистологического исследования апоневрозов
переднебоковой группы мышц живота
..........................................................................
154
5.2. Результаты гистологического исследования апоневрозов переднебоковой группы
мышц живота у больных, оперированных по поводу послеоперационных
вентральных грыж с применением сетчатого эксплантата
.........................................
156
5.3. Резюме
...............................................................................................................................
157
Заключение
.............................................................................................................................
159
Список основной литературы
................
166
Светлой памяти друга, видного патофизиолога России,
профессора Всеволода Юрьевича Шанина,
посвящают свой труд авторы
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
БЛЖ — белая линия живота
ВРВ НК — варикозное расширение вен нижних конечностей
дгпж — дегенеративные заболевания предстательной железы
ДН — дыхательная недостаточность
ДПК — двенадцатиперстная кишка
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИТ — индекс телосложения
ОАСНК — облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей
ПБС — передняя брюшная стенка
ПИЖ — поперечный индекс живота
ПОВГ — послеоперационная вентральная грыжа
ППОВГ — первичная послеоперационная вентральная грыжа
ПТФЭ — политетрофторэтилен
РПОВГ — рецидивная послеоперационная вентральная грыжа
ФАК — фасциально-апоневротический комплекс
ФМАК — фасциально-мышечно-апоневротический комплекс
ЭТН — эндотрахеальный наркоз
d is t. b icosta ru m — distantia bicostarum
d is t. in te rs p in o sa — distantia interspinosa
1. arcu a ta — linea arcuata
1. a x illa ris m e dia — linea axillaris media
m. re ctus ab dom inis — musculus rectus abdominis
ПРЕ ДИ СЛО ВИЕ
Настоящая монография предназначается в первую очередь для хирургов широ
кой клинической практики, которым чаще других приходится иметь дело с больны
ми, отягощенными послеоперационными вентральными грыжами передней брюш
ной стенки. В таком руководстве особенно нуждаются, по нашему мнению, хирурги
отдаленных от областных центров и крупных городов, куда в случае необходимости
они могут посылать преимущественно больных с неосложненными послеопераци
онными вентральными грыжами, т. е. в плановом порядке, в то время как больных
с осложненными формами этого заболевания, требующего неотложного хирургиче
ского вмешательства, они чаще всего вынуждены оперировать самостоятельно и
принимать тактические решения в соответствии с профессиональной подготовкой.
Авторы монографии надеются, что книга окажется полезной также хирургам
клиник и преподавателям, в том числе по нормальной и топографической анато
мии, а также для интернов и слушателей курсов повышения квалификации.
По нашему мнению, читатели могут найти для себя новизну решения данной
непростой проблемы при наличии грыжи больших размеров и сложной конфигу
рации у людей «неудобной» конституции и отягощенных другими заболеваниями.
Учитывая сказанное, к написанию данной монографии был приглашен известный
в нашей стране и в литературе анатом — профессор Военно-медицинской акаде
мии И. В. Гайворонский, воспитанный на традициях научных школ В. Н. Тонко-
ва и В. Н. Шевкуненко. При его непосредственном участии проводилось изучение
особенностей строения брюшной стенки у людей различной конституции, пола и
возраста, при наличии послеоперационных грыж живота и без них. Изучались осо
бенности морфологического строения различных тканей передней брюшной стенки,
их прочность и эластичность с целью определения пригодности для пластики брюш
ной стенки, а также выработки показаний к применению различных трансплантатов
для закрытия грыжевых ворот.
Наша монография ни в коем случае не конкурирует с известными работами на
эту тему: Большаков О. П., Тарбаев С. Д., 1996; Большаков О. П., Семенов Г. М.,
2004; Жебровский В. В., Ильченко Ф. H., 2004; Розаев Д. О., 2003; Савельев В. С.,
1986; Весег R., 1989; Chevrel J. P., 1998; Nyhus L. M., Condon R., 1989; Rohen G. W.,
1997 и др.).
Мы сознаем, что в книге не все бесспорно, и предлагаем ее не только в качестве
пособия, но и как тему для дискуссии. При написании монографии авторами учиты
вался возрастающий интерес к органосберегающим вмешательствам на брюшной
стенке, а также к вопросам социальной адаптации оперированных больных. Заметим,
что авторы непосредственно хирургическую часть работы старались излагать по
принципу «читай и делай».
Если наша монография найдет сторонников, то мы с благодарностью примем
все пожелания, направленные на ее улучшение.
Авторский коллектив
Глава 1
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМ Ы
Проблема лечения послеоперационных вентральных грыж передней
стенки живота столь же вечна, как и операции на органах брюшной полости
через лапаротомию. Заживление операционной раны брюшной стенки
определяется не только умением хирурга зашивать ее, но и причинами, не
зависящими от техники хирургического вмешательства, что в последую
щем часто приводит к образованию грыжи передней брюшной стенки.
Такими причинами может быть характер заболевания, скажем перитонит,
не позволяющий зашивать рану брюшной стенки наглухо или зашивать
ее с применением разных дренажей, вплоть до тампонов. При острой ки
шечной непроходимости, сопровождающейся метеоризмом, не всегда уда
ется надежно зашить операционную рану. Можно перечислять и другие
неблагоприятные условия для полноценного восстановления целости
брюшной стенки после лапаротомии, включая алиментарную дистрофию,
иммунную несостоятельность организма, раннее вовлечение оперирован
ного больного в непосильный для него физический труд и т. д.
Однако в большей степени, даже при благоприятных условиях хирур
гического вмешательства и идеального его завершения, образованию вент
ральных грыж способствуют и часто его определяют возраст больного,
ожирение, повторность хирургического вмешательства, наконец, консти
туция человека.
История решения проблемы образования и лечения послеоперацион
ных вентральных грыж многострадальна и насчитывает столетия. Мы не
станем углубляться «в предания старины глубокой», а остановимся на
простом зашивании грыжевых ворот, закрытии их близлежащими мест
ными тканями, наконец, на применении различных трансплантатов, вклю
чая ткани синтетического характера.
Само понятие «актуальность» проблемы касается всех видов послеопе
рационных вентральных грыж. Что касается неосложненных вентраль
ных грыж малого размера (при ширине грыжевых ворот до 5 см), то лик
видация грыжевых ворот в этих случаях сложностей, как правило, не пред
ставляет. Закрытие дефекта в брюшной стенке способом формирования
дупликатуры чаще всего заканчивается выздоровлением больного.
8
Гл ава 1. Сос тояние п роблем ы
Поистине актуальность проблемы становится особенно острой, когда
речь идет о послеоперационных вентральных грыжах брюшной стенки
больших размеров, особенно у больных «неудобного» телосложения и
определенной конституции. При этом речь может идти как о неосложнен
ных грыжах, так и больших осложненных грыжах.
В этих случаях больных необходимо разделить на три группы. Одна
категория больных — пациенты с неосложненными грыжами большого раз
мера или сложной конфигурации; другая группа — больные с такими же,
но осложненными формами заболевания (ущемление, невправимость и др.)
и больные, отягощенные другими заболеваниями. В этих случаях возни
кает ряд сложных, трудноразрешимых вопросов.
По данным многих авторов, существующие способы устранения после
операционных вентральных грыж сопровождаются рецидивом заболева
ния от 4 до 46% (Тоскин К. Д., Жебровский В. В., 1983; Ореховский В. И.
и соавт., 1992; Dev P. G., 1983; Gislason Н. et al., 1995), представляя нередко
большую социальную значимость (Синенченко Г. И. с соавт., 2006).
Прежде чем говорить о достоинствах и недостатках давно существую
щих и современных методах закрытия грыжевых ворот у больных с после
операционными грыжами брюшной стенки, мы считаем необходимым кос
нуться недостаточно изученного механизма их происхождения, в частности
значения телосложения и конституции человека, что, по нашим данным,
может определять образование послеоперационной грыжи живота.
С этой целью мы обратились к исследованиям авторов — последователей
научных школ В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименкова и В. Н. Тонкова,
касающихся конституции и особенностей анатомии брюшной стенки че
ловека.
Авторы монографии, исходя из учения указанных научных школ, по
старались изучить особенности телосложения и конституциональные фак
торы у людей различного пола, возраста и типовых характеристик, кото
рые могут повлиять на возникновение послеоперационных грыж передней
брюшной стенки, а также вероятность их рецидива после хирургическо
го устранения. В первую очередь речь идет об особенностях строения фас
циально-мышечно-апоневротической составляющей передней брюшной
стенки у людей различного склада.
Анатомическая часть исследования проводилась на небальзамированных
и бальзамированных трупах. Клинические исследования включали здоро
вых людей разного телосложения, пола, возраста, а также больных с по-
слеоперацонными вентральными грыжами на пред- и интраоперационных
этапах.
9
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана