Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1791_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Послеоп е рационные грыжи передней брюш ной стен ки и их хирурги ческ ое лечен ие
Аллопластические способы высоконадежны и при рецидивных грыжах,
несмотря на их большие и гигантские размеры. Так, при устранении об
ширных и гигантских грыж аллопластическим способом «inlay» рециди
вы грыжи отсутствовали.
Несмотря на то что аллопластические способы в ближайшем послеопе
рационном периоде сопровождаются большим числом местных раневых
осложнений, основным из которых является образование сером, они пред
отвращают развитие дыхательной недостаточности за счет сохранения
неизменным объема брюшной полости.
Представленные выше данные свидетельствуют о том, что больные
брахиморфного телосложения с первичными средними, обширными и ги
гантскими грыжами, а также больные с рецидивными послеоперационными
вентральными грыжами требуют использования аллопластики передней
брюшной стенки.
На основании анализа результатов лечения больных 1-й и 2-й групп мы
считаем, что при устранении послеоперационных вентральных грыж сле
дует придерживаться следующей тактики:
1. Устранение первичных послеоперационных вентральных грыж дуб-
ликатурным способом возможно лишь у больных долихо- и мезоморфного
телосложения при малых ее размерах (с грыжевыми воротами до 5 см)
и локализации в эпигастральной или мезогастральной областях.
2. У больных брахиморфного телосложения с малыми первичными
послеоперационными вентральными грыжами и грыжевыми воротами до
5 см, локализующимися в эпигастральной и мезогастральной областях,
показана герниопластика сетчатым эксплантатом по способу «onlay».
3. При наличии малой послеоперационной вентральной грыжи с гипо
гастральной локализацией показана герниопластика сетчатым экспланта
том способом «sublay».
4. У больных со средними, обширными и гигантскими первичными
послеоперационными вентральными грыжами с грыжевыми воротами
более 5 см вне зависимости от локализации грыжи и телосложения боль
ного показана герниопластика сетчатым эксплантатом способом «inlay».
5. Рецидивные ПОВГ являются тяжелым заболеванием, которое тре
бует сложного и большого по объему оперативного вмешательства. Они
не могут быть надежно устранены традиционными натяжными способа
ми герниопластики, которые не гарантируют от возникновения повторных
рецидивов грыж.
6. Наиболее надежным способом хирургического лечения обширных
и гигантских рецидивных ПОВГ является выполнение пластики с исполь
зованием сетчатых эксплантатов, устанавливаемых по способу «inlay».
144
Глава 4. Результаты хирургического лечения бол ьных с по слеоп ерацион н ы м и грыжами
Приведенная ниже табл. 60 обобщает данные рекомендации.
Та бли ца 60
Рекомендации по хирургической тактике при лечении ПО В Г
Анатомические характеристики
размер, локализация ПОВГ
Телосложение
долихо- мезо
морфное морфное
брахи
морфное
Первичные
Малые
Эпигастральные,
мезогастральные
Дубликатурный
способ
Сп о соб
«onlay»
Г ипогастральные
Способ «sublay»
Средние,
обширные,
гигантские
Эпигастральные,
мезогастральные,
гипогастральные
Сп о соб «inlay»
Реци
дивные
Обширные,
гигантские
Эпигастральные,
мезогастральные,
гипогастральные
4.3. ОСОБЕННОСТИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ПРИ ПРИМЕНЕНИИ СЕТЧАТОГО ЭКСПЛАНТАТА
Наш опыт проведения операций у больных с ПОВГ с использованием
аллопластики показал: при выработке тактики послеоперационного веде
ния больных следует учитывать, что сетчатый эксплантат, как правило,
применяется при больших дефектах брюшной стенки, сложных формах
грыжи, наличии спаечного процесса и т. п. Поэтому оперативное вмеша
тельство в этом случае является сложным, довольно травматичным и за
трагивает многие анатомические структуры брюшной стенки и брюшной
полости.
Так, при хирургическом лечении у 1 больной с гигантской рецидивной
послеоперационной вентральной грыжей на 2-е сутки после операции
произошел отрыв сетчатого эксплантата от апоневроза передней брюшной
стенки с эвентрацией петель тонкой кишки, что потребовало повторного
оперативного вмешательства.
Может оказаться непредвиденной и реакция организма на эксплантат,
который, как правило, имеет большую площадь соприкосновения с тка
нями пациента. Поэтому в первую очередь необходимо обеспечить свое
временную надежную антибактериальную профилактику.
145
Послеоп е рационные грыжи передней брю ш ной стен ки и их хирурги ческ ое лече ние
Следует подчеркнуть, что все оперативные вмешательства с примене
нием сетчатых эксплантатов выполнялись нами на фоне антибактериаль
ной профилактики, которая начиналась на операционном столе. Для этого
использовали комбинацию 1 г «Цефазолина» и 100 мл «Метрогила», ко
торые вводились внутривенно. В последующем антибиотикотерапия в ком
бинации 2 г/сут «Цефазолина» и 100 мл «Метрогила» внутривенно 2 раза
в сутки проводилась в течение 5 дней. Проведение антибактериальной те
рапии и соблюдение принципов асептики и антисептики позволили избежать
гнойных осложнений. Нагноения операционной раны нами не отмечено.
В одном случае у больного К. 52 лет вследствие сильного натяжения
кожи после избыточного ее иссечения образовались краевой некроз
и дефект кожи размером 3 х 2 см в месте прилежания сетчатого эксплантата
(рис. 55, см. вклейку).
В результате проведенного местного лечения с применением антисеп
тических растворов удалось добиться заживления раны вторичным натя
жением без ее нагноения. Избежать данного осложнения позволяет пред
варительная маркировка предполагаемых разрезов на передней брюшной
стенке, которую мы проводили впоследствии у всех больных со средними,
обширными и гигантскими ПОВГ. Данная методика описана в разделе 3.5.
Типичной особенностью послеоперационного периода для больных,
оперированных с применением сетчатого эксплантата, является образо
вание сером в надсеточном пространстве операционной раны. Как уже
говорилось, под серомами понимается скопление серозной жидкости
в подкожной жировой клетчатке. Причинами их возникновения являются
обширная отслойка подкожной жировой клетчатки от апоневрозов пере
днебоковой группы мышц живота, повреждение лимфатических сосудов,
а также реакция тканей на сетчатый эксплантат. Признаком образования
сером является экссудация серозной жидкости из операционной раны
(табл. 61).
Как видно из табл. 61, количество раневого отделяемого в послеопера
ционном периоде находится в прямой зависимости от размеров установ
ленного сетчатого эксплантата. Так, при постановке эксплантата размером
менее 10 х 10 см количество раневого отделяемого в первые двое суток
послеоперационного периода было небольшим, а к 4 суткам оно прекра
тилось. С увеличением размеров сетчатого эксплантата до 15 х 15 см ко
личество отделяемого возрастало и прекращалось в большинстве случа
ев только на 5-6-е сутки послеоперационного периода.
При постановке эксплантата более 15 х 15 см количество серозного от
деляемого увеличивается до 150-100 мл в сутки. Выделение экссудата из
146
Глава 4. Р езультаты хир ургич е ского лечения больны х с послео перационными грыж а ми
Таблица 61
Ко ли ч ес т во о т д е л я ем о го и з на д с ет очн о го пр о с тр ан ств а пр и ус т ра не н ии
ПО В Г с по со ба м и «onlay» и «inlay»
Размер с ет ч а то го
Сутки по с леоп е раци онно го период а
экс п л антата
1 -е
2-е 3 -е
4 е
5-е
М ене е 10 х 10 см
50 ± 20 мл 30 ± 10 мл
Следы С л ед ы
Следы
От 10 х 10
до 15 х 15 см
80 ± 20 мл 65 ± 20 мл
50 ± 15 мл 30 ± 10 мл
Следы
Боле е 15 х 15 с м
150 ± 30 мл 100 ± 25 мл
80 ± 20 мл 50 ± 10 мл
30 ± 10 мл
раны наблюдается в течение 5-7 суток с тенденцией к уменьшению. Од
нако и впоследствии после удаления дренажей, раневое отделяемое
в надсеточном пространстве сохранялось в течение 2-3 недель. Вследствие
неравномерного прорастания соединительной тканью эксплантата скоп
ления жидкости приобретают локальный характер. Они в большинстве
случаев определяются пальпаторно. В сомнительных случаях скопления
жидкости диагностируются с помощью ультразвукового сканирования
передней брюшной стенки с использованием датчика 7,5 МГц (рис. 56).
1
Рис. 56. Ультразвуковое исследова н и е опер а ци о н но й раны (12 -е сутки послео п е раци
онного периода): 1 — скопление жидкости над сетчатым эксплантатом ; 2 — сетчатый
эксплантат
147
Посл еоперацион н ы е гры ж и передней брю ш н ой стенки и их хирурги ческ ое лече ние
Такое исследование позволяет определить локализацию, размеры, глу
бину залегания скопления жидкости. После отметки на передней брюш
ной стенке проекции скопления жидкости выполнялась тонкоигольная
пункция для ее эвакуации. В ряде случаев наличие ограниченных скоп
лений жидкости требовало выполнения повторных пункций с эвакуаци
ей содержимого через каждые 2-3 дня. Пункции выполнялись амбулаторно
после снятия швов с операционной раны и выписки пациента из стацио
нара.
В табл. 62 приведены данные о частоте образования сером при установке
эксплантатов различных размеров.
Та блиц а 62
Количество больных с серомами в зависимости от размеров установленного
сетчатого эксплантата при устранении П О ВГ способами «onlay» и «inlay»
Размеры имплантированного
эксплантата
Количество
оперированных
больных
Количество
больных
с серомами
%
Эксплантат размером менее
10 х 10 см
11 2
18,2
Эксплантат размером от 10 х 10 см
до 15 х 15 см
31 8 25,8
Эксплантат размером
более 15 х 15 см
59
41
69,5
Всего
101 48
62,8
Как видно из табл. 62, при устранении послеоперационной вентраль
ной грыжи с применением сетчатого эксплантата размерами более 15 х 15 см,
длительная экссудация из операционной раны и образование сером наблю
дается почти в 70% случаев. При применении сетчатого эксплантата разме
рами менее 15 х 15 см образование сером наблюдается у каждого третьего
пациента. Таким образом, эту особенность послеоперационного периода
следует расценивать как закономерное явление при постановке сетчатого
эксплантата, а не как осложнение. Осложнения, связанные с фиксаци
ей эксплантата к апоневрозу передней брюшной стенки, имели место
у 5 (5,7%) больных. При этом осложнения, связанные с нарушением фик
сации, имелись у 3 (3,4%) больных. У одной пациентки с гигантской по
слеоперационной вентральной грыжей на 2-е сутки после операции про
изошло отделение края сетчатого эксплантата от апоневроза передней
брюшной стенки вследствие нарушения пациенткой двигательного режима.
148
Глава 4. Р езульт аты хирургич еского лечения больных с послео перац ионными грыжами
Пациентка оперирована повторно с благоприятным исходом. Эксплантат
укреплен дополнительными швами. Больная осмотрена через 2 года —
рецидива грыжи не обнаружено.
Анатомической особенностью подвздошной области является отсут
ствие плотного апоневроза, пригодного для надежной фиксации сетчатого
эксплантата, особенно в боковых отделах живота. Недостаточно хорошая
фиксация сетчатого эксплантата к апоневрозу наружной косой мышцы
живота в правой подвздошной области и непосредственно к наружной
косой мышце живота при устранении боковых ПОВГ после аппендэкто-
мии привела к возникновению рецидива грыжи в 2 (2,9%) случаях. Реци
дивы возникли в течение 6 месяцев после операции и были связаны с от-
хождением нижнего латерального края сетчатого эксплантата и образова
нием нового грыжевого выпячивания из-под него.
В этой связи фиксацию эксплантата следует производить к опорным
структурам боковых отделов живота, как уже упоминалось, к гребню под
вздошной кости и лонному сочленению, что и было выполнено нами при
повторной операции. В обоих случаях удалось низвести нижний край сет
чатого эксплантата без дополнительного его увеличения и выполнить
вышеописанную фиксацию. Оба пациента осмотрены через 10 месяцев —
рецидива нет.
У 2 (2,9%) больных имелись осложнения, связанные с несоответстви
ем выбранного шовного материала требуемым характеристикам.
Как говорилось выше, подшивание сетчатого эксплантата выполнялось
нами обвивным швом с использованием полипропиленовой мононити
2/0 производства ООО «Линтекс». Однако на начальном этапе разработки
методики операции мы выполняли фиксацию эксплантата к апоневрозу
передней брюшной стенки отдельными узловыми швами капроновой ни
тью. Это послужило причиной возникновения у 2 больных лигатурного
абсцесса по краю сетчатого эксплантата через 3 месяца после операции
(рис. 57).
Оба пациента оперированы повторно с иссечением края сетчатого экс
плантата и фиксирующих его лигатур. Надежное прорастание эксплантата
соединительной тканью по всей его площади, обнаруженное во время опе
ративного вмешательства, не привело к возникновению рецидива грыжи
впоследствии. Использование полипропиленовой мононити для фиксации
сетчатого эксплантата позволило впоследствии избежать данного ослож
нения у оперированных больных.
Анализ вышеописанных осложнений и особенностей послеоперацион
ного периода у больных, оперированных с использованием сетчатого экс-
149
По слео перационн ы е гр ы жи передней брю ш ной стенки и их х ирургиче ское лечение
а Ь
Рис. 57. Лига турны й св и щ в области сетчатого эксплантата. Рентгенография в прям ой
(а) и боковой (Ь) проекц и ях. Фистулогр а ф ия
плантата, требует ряд практических рекомендаций как для самого опера
тивного лечения, так и для послеоперационного ведения больных.
1. У пациентов со средними, обширными и гигантскими ПОВГ необ
ходима маркировка операционного доступа на передней брюшной стенке.
2. Фиксация сетчатого эксплантата к тканям передней брюшной стенки
должна выполняться только полипропиленовой мононитью.
3. При установке сетчатого эксплантата размером 10 х 10 см минималь
ный срок дренирования надсеточного пространства должен составлять
3 суток.
4. При установке сетчатого эксплантата размером 15 х 15 см минималь
ный срок дренирования надсеточного пространства должен составлять
5 суток.
5. После удаления дренажей необходим периодический, с интервалом
3-4 дня, ультразвуковой контроль динамики накопления серозной жид
кости в надсеточном пространстве, который позволяет определить лока
лизованные скопления раневого отделяемого для выполнения тонкоиголь
ных пункций.
4.4. Р ЕЗЮ М Е
Проведенный анализ ближайших и отдаленных результатов хирурги
ческого лечения 226 больных первой группы, оперированных традицион
ными натяжными способами, и 113 больных второй группы, оперирован
ных аллопластическими ненатяжными способами, показал, что натяжные
150
Гл ава 4. Результаты хирургического лечен и я бо льных с послеоперационными грыжами
способы пластики грыжевых ворот являются надежными лишь у пациентов
долихо- и мезоморфного телосложения при наличии малой послеопера
ционной вентральной грыжи. При данных телосложениях людей и выше
указанных размерах ворот послеоперационных вентральных грыж коли
чество ранних осложнений составляет 7,1%, а рецидивы возникают не более
чем в 7,1% случаев.
Устранение средних, обширных и гигантских послеоперационных вент
ральных грыж натяжными способами герниопластики, особенно у лиц
брахиморфного телосложения, увеличивает число ранних послеопераци
онных осложненийя и рецидивов заболевания более чем в 2 раза.
Устранение рецидивных послеоперационных вентральных грыж дубли-
катурными способами оперативного лечения приводит к еще более небла
гоприятным как непосредственным, так и отдаленным результатам. Так,
число ранних послеоперационных осложнений увеличивается и составляет
более 70%, а вероятность развития рецидива грыжи повышается до 46,2%
(U « -2,3 5 ). '
В то же время анализ результатов хирургического лечения ПОВГ
аллопластическими способами показал их высокую надежность у большин
ства больных с различными видами ПОВГ вне зависимости от телосло
жения больных, локализации и размеров грыжи. В отличие от примене
ния натяжных способов герниопластики, число возвратов заболева
ния грыжей при аллопластическом ее устранении составило всего 2,6%
(U « -5 ,2 ).
Аллопластические способы также высоконадежны и при рецидивных
грыжах, несмотря на их большие и гигантские размеры. Так, при устра
нении обширных и гигантских грыж аллопластическим способом «inlay»
рецидивы грыжи отсутствовали.
Результаты лечения больных ПОВГ, оперированных различными спо
собами, иллюстрированы диаграммами на рис. 58-60.
На диаграммах приведено число (в процентном отношении) больных,
имеющих послеоперационные осложнения, в том числе дыхательную не
достаточность, и число больных с рецидивом ПОВГ. При этом выделены
4 группы больных — больные с первичной малой послеоперационной вент
ральной грыжей (малые ППОВГ), больные с первичной средней по раз
мерам грыжей (средние ППОВГ), больные с первичной обширной или
гигантской грыжами и больные с рецидивной обширной или гигантской
ПОВГ.
На диаграмме рис. 58 (см. вклейку) видно, что послеоперационные
осложнения со стороны операционной раны практически одинаковы по
151
Послеоп е рационные грыжи передн ей брюш ной стенки и их хиру ргич еское лече ние
своей частоте в группе больных, оперированных как натяжными, так и ал-
лопластическими способами, причем у больных с обширными ПОВГ, опе
рированных аллопластикой, их больше.
Из представленной диаграммы (рис. 59, см. вклейку) видно, что синдром
дыхательной недостаточности возникает лишь у больных с рецидивными
ПОВГ при их устранении натяжными способами. При использовании ал
лопластики такие осложнения не развиваются.
Из представленной диаграммы (рис. 60, см. вклейку) видны преимуще
ства ненатяжной аллопластики с точки зрения развития рецидива забо
левания в отдаленном периоде.
Представленные данные свидетельствуют о том, что лечение ПОВГ
требует дифференцированного подхода в выборе способов их устранения,
что может быть реализовано сочетанием натяжной герниопластики по
К. М. Сапежко и аллопластических способов герниопластики.
Глава 5
МЕТОДЫ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ
ИСС ЛЕДОВ АНИЙ
И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ
В работе выполняли гистологическое исследование биоптатов апоне
врозов переднебоковой группы мышц живота, взятых по парастернальной
линии на середине расстояния между яремной вырезкой и пупочным коль
цом у 20 людей без грыжи с хирургической патологией органов брюшной
следовали:
— микроструктуру коллагеновых волокон соединительной ткани;
— микроструктуру эластических волокон соединительной ткани;
— количество эластических и коллагеновых волокон в единице площади
по методу Г. Г. Автандилова (1990);
— содержание нейтральных мукополисахаридов соединительной ткани;
— состояние соединительной ткани через 1 год после имплантирования
сетчатого полипропиленового эксплантата.
Микроструктуру коллагеновых и эластических волокон соединитель
ной ткани исследовали в тонкопленочных препаратах. С целью предотв
ращения сморщивания препараты помещали в физиологический раствор.
Затем с помощью препаровальных игл биоптаты растягивали на предмет
ном стекле для получения тонкопленочного препарата. Препараты в те
чение трех минут фиксировали в абсолютном спирте, окрашивали гема
токсилином и эозином, по методу Ван-Гизон с докраской на эластические
волокна по Вейгерту и коллагеновые волокна по Маллори. После просвет
ления в карболксилоле препараты заливали в жидкий полистирол. Мик
роскопию полученных препаратов производили на микроскопе МБИ-3 при
увеличении х875. Затем выполняли морфометрическое исследование по
методу Г. Г. Автандилова (1990). С помощью окулярной сетки определя
ли удельное количество эластических и коллагеновых волокон в услов
ных единицах в 10 полях зрения.
Изучение содержания нейтральных мукополисахаридов в апоневрозах
переднебоковой группы мышц живота гистохимическим методом окрас-
153
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана