Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1791_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Послеоп е р ационные грыжи передней брюш ной стенки и их хиру ргическое леч ение
пупочного кольца у них самая короткая и не превышает в среднем 2,9 ±
± 0,3 (S 1,1) см, а не укрепленный апоневрозом промежуток брюшной стен
ки самый протяженный и составляет 83,2% общей длины данного ее отдела.
Как показали исследования, с возрастом у мужчин долихоморфного и
мезоморфного телосложений уровень расположения lineae arcuatae, длина
апоневротической части задней стенки влагалища прямой мышцы живота
и соотношение укрепленной и не укрепленной апоневрозом задней поверх
ности передней брюшной стенки ниже пупочного кольца не изменяется.
У мужчин брахиморфного телосложения пожилого и старческого возра
ста отмечается достоверное увеличение абсолютной длины участка задней
стенки влагалища прямой мышцы живота, не укрепленного апоневрозом,
с 11,8 ± 0,9 до 19,0 ± 0,9 см. Потенциально слабый промежуток передней
брюшной стенки увеличивается по длине с 83 до 95%. Установленные из
менения являются следствием растяжения в продольном направлении
ФМАК, что определяет функциональную слабость этого отдела передней
брюшной стенки.
Строение внутренней поверхности передней брюшной стенки женщин
не отличается от мужчин, при этом уровень расположения lineae arcuatae
у женщин с разным телосложением также различен.
Как и у мужчин, у женщин долихоморфного телосложения linea arcuata
располагается ниже (табл. 22). У них самая длинная апоневротическая
часть задней стенки влагалища прямой мышцы живота ниже пупочного
кольца, которая равняется в среднем 5,7 ± 0, 4 (S 0,9) см, а неукреплен
ный апоневрозом промежуток брюшной стенки занимает 62,5% от общей
длины данного отдела. У женщин мезоморфного телосложения длина апо
невротической части задней стенки влагалища прямой мышцы живота
ниже пупочного кольца короче и составляет в среднем 3,7 ± 0,4 (S 0,6) см.
При этом не укрепленный апоневрозом промежуток брюшной стенки за
нимает 74,8% от длины данного отдела. У женщин брахиморфного телосло
жения linea arcuata располагается наиболее высоко. Апоневротическая часть
задней стенки влагалища прямой мышцы живота ниже пупочного коль
ца у них наиболее короткая и не превышает в среднем 3,0 ± 0,4 (S 0,9) см,
а не укрепленный апоневрозом промежуток брюшной стенки составляет
77,4% от общей длины этого отдела. С возрастом у женщин всех телосло
жений, как и у мужчин, уровень расположения lineae arcuatae относительно
пупочного кольца и соответственно длина апоневротической части задней
стенки влагалища прямой мышцы живота ниже пупочного кольца не из
меняется. Однако у них с возрастом наблюдается увеличение длины не
укрепленного апоневрозом промежутка ниже пупочного кольца, обуслов-
80
Табли ца 22
Уровень расположения linea acurata у женщин разного возраста и телосложения
Телосложение
L
.
Возраст, лет
КОЛ-ВО
Расстояние от пупочного
кольца до I. acurata см
Расстояние от лонного
сочленения до I. acurata см
Расстояние от лонного
сочленения до пупочного
кольца, см
Соотношение
L L1
L2
L1/L2x 100%
X ± m
S
t(P)
t(xp) X ± m S
t(P)
t(xp) X ± m
S
t(P)
t(Kp)
%
X
S
с;
о
36-50 13
5,7 ± 0,4 0,9 9,5 ±0,3 0,9
15,2 ±0,8
1,2
62,5%
51-7 4 14 6,0 ± 0,5
0,7 0,22 2,15 12,3 ± 0,7 1,4 2,55 2,15 18,3 ±0,9 1,2 2,38 2,15
67,2%
CÍ
75-90 15
5,5 ± 0 ,4 0,8 0,15 2,13 12,6 ± 0,8 1,9
2,73 2,13 18,1 ±0,8
1,3
2,32 2,13 69,6%
2
о
о
ф
36-50 11 3,7 ±0,4 0,6 11,0 ±0,5
1,1
14,7 ±0,8
1,5
74,8%
51-74
14 3,7 ± 0 ,4 0,6 0
2,15
11,0 ±0,5
1,1
0 2,15 14,7 ±0,8
1,5
0
2,15 74,8%
2
75-90
17 4,4 ± 0,4
0,9
0,60
2,11
12,8 ±0,7
0,9
0,94 2,11
17,2 ±0,8 1,4 2,13
2,11
74,4%
36-50
11 3,3 ±0,4 0,9 11,3 ±0,6 0,9
14,6 ±0,5 2,4
77,4%
X
со
а
51-74
12
2,9 ±0,5
0,8 0,38 2,18
14,2 ± 0,8
0,9
2,37
2,18 18,6 ± 1,2 2,2 2,65 2,18 76,3%
75-9 0
13 3,0 ± 0,3
0,8 0,29 2,16
15,7 ±0,7
0,7
2,05 2,16 17,2 ± 1,0
2,1
2,12
2,16 91,3%
Примечания:
t(p) — квантиль расчетная; t(Kp) — квантиль критическая.
При t(p) > 2 различие статистически достоверно (р < 0,05).
Для телосложения введены обозначения: Долих. — долихоморфное, Мезом. — мезоморфное, Брах. — брахиморфное.
Послеоп е рационные грыжи передн ей брю ш ной стен ки и их хи рургическое лечение
ленное растяжением нижних отделов передней брюшной стенки в продоль
ном направлении. Максимально это выражено у женщин брахиморфно
го телосложения, у которых данный промежуток увеличивается до 14,2 см
и достигает 91,3% от общей длины.
Таким образом, выполненные исследования показали, что в функцио
нальном отношении нижний отдел передней брюшной стенки женщин всех
возрастов значительно слабее, чем у мужчин.
Итак, в результате выполненных антропометрических, лапарометри-
ческих исследований, препарирования и изучения морфометрических
параметров фасциально-мышечно-апоневротического комплекса перед
ней брюшной стенки в целом, белой линии живота, linea arcuata у 120 муж
чин и 132 женщин различного телосложения и возраста установлено сле
дующее:
1. Среди пациентов с послеоперационными вентральными грыжами
преобладают лица брахиморфного телосложения — 62,8%.
2. Основную долю в структуре пациентов с послеоперационными вент
ральными грыжами составляют женщины — 72,6%.
3. Среди пациентов с послеоперационными вентральными грыжами
наблюдается преобладание мужчин и женщин с формой живота, расши
ряющейся вверх, и с цилиндрической формой живота.
4. Фасциально-мышечно-апоневротический комплекс передней брюш
ной стенки у взрослых мужчин и женщин имеет различную их форму, ко
торая определяется телосложением. При мезоморфном телосложении
форма фасциально-мышечно-апоневротического комплекса у мужчин и
женщин трапецивидная, толщина средняя, составляет 1,2 ± 0,2 см и не ме
няется с возрастом. При долихоморфном телосложении форма фасциально-
мышечно-апоневротического комплекса эллипсовидная, толщина ниже
средней и составляет 1,0 ± 0,2 см. С возрастом фасциально-мышечно-апо
невротический комплекс у мужчин и у женщин долихоморфного тело
сложения умеренно растягивается в области пупочного кольца, не меня
ясь по толщине. Фасциально-мышечно-апоневротический комплекс муж
чин и женщин брахиморфного телосложения имеет неправильную форму,
неравномерно растянут как в продольном, так и в поперечном направле
нии. Толщина его в возрасте до 50 лет выше средней и составляет 1,5 ±
± 0,1 см. В возрасте старше 50 лет фасциально-мышечно-апоневротический
комплекс у мужчин и у женщин значительно растягивается во всех направ
лениях и истончается до 0,8 ± 0,1 см у мужчин и до 0,6 ± 0,1 см у женщин.
У женщин брахиморфного телосложения изменения формы фасциально-
мышечно-апоневротического комплекса аналогичны изменениям его фор-
82
I
Глава 2. А н атом ические исследов ания и их резу льтаты
мы у мужчин, но изменения толщины ФМАК ПБС, равно как и других
морфометрических параметров, у женщин брахиморфного телосложения
выражены сильнее.
5. Общие возрастные изменения формы и размеров фасциально-мышеч-
но-апоневротического комплекса у мужчин и у женщин брахиморфного
телосложения сопровождаются:
а) увеличением общей длины белой линии живота у мужчин с 32,2 ±
± 0,3 до 39,2 ± 0,33 см за счет отдела, расположенного ниже пупочного коль
ца (р < 0,05);
б) увеличением общей длины белой линии живота у женщин с 29,2 ±
0,6 до 39,2 ± 0,6 см за счет обоих отделов белой линии живота (р < 0,05);
в) расширением белой линии живота выше пупочного кольца у муж
чин с 1,7 ± 0,3 до 2,0 ± 0,3 см и у женщин с 1,6 ± 0,2 до 2,2 ± 0,1 см, а ниже
пупочного кольца — с 0,3 ± 0,03 до 0,6 ± 0,03 см как у мужчин, так и у жен
щин (р < 0,05);
г) истончением белой линии живота выше и ниже пупочного кольца
в 2 раза у женщин и в 3 раза у мужчин (с 0,3 ± 0,03 до 0,1 ± 0,02 см) в со
четании с увеличением протяженности неукрепленного апоневрозом про
межутка задней стенки влагалища прямой мышцы живота ниже пупочного
кольца на 12% у мужчин и на 14% у женщин ( и оо5> 1,96).
Таким образом, данные морфометрического исследования фасциаль
но-мышечно-апоневротического комплекса у людей различных возрастов
и телосложений позволяют сделать следующие выводы:
— возникновение послеоперационных вентральных грыж зависит от
телосложения, пола и формы живота человека;
— расширяющаяся вверх у женщин и цилиндрическая форма живота
у мужчин брахиморфного телосложения являются прогностически небла
гоприятными с точки зрения возможного образования послеоперацион
ных вентральных грыж;
— большая вероятность образования послеоперационных вентральных
грыж у лиц брахиморфного телосложения обусловлена анатомическими
особенностями строения их фасциально-мышечно-апоневротического
комплекса передней брюшной стенки и его возрастными изменениями;
— установленные анатомические особенности строения фасциально-
мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки мужчин
и женщин брахиморфного телосложения требуют особых подходов при вы
боре способа пластики передней брюшной стенки у данной категории лиц;
— анатомические особенности строения задней стенки влагалища пря
мых мышц живота ниже пупочного кольца, а также возрастные измене
83
Послеоп е рационные грыжи передн ей брюш ной стенки и их хирурги ческ ое леч ение
ния апоневрозов широких мышц у лиц пожилого и старческого возраста
могут быть причинами неблагоприятных результатов устранения после
операционных вентральных грыж в данной анатомической области при ис
пользовании пластики местными тканями;
— истончение белой линии живота в сочетании с ее расширением у лиц
брахиморфного телосложения, особенно у лиц пожилого и старческого
возраста, может быть причиной возникновения рецидивов послеопераци
онных вентральных грыж при использовании дубликатурных способов пла
стики передней брюшной стенки.
2.4. РЕЗУЛЬТАТЫ
БИОМЕХАНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.4.1. СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОЧНОСТИ
ФАСЦИАЛЬНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И СЕТЧАТЫХ ЭКСПЛАНТАТОВ
В данном разделе работы представлены результаты исследования проч
ности на продавливание шариком фасциально-апоневротического комплек
са передней брюшной стенки, выполненные в лаборатории материаловеде
ния Санкт-Петербургского государственного университета технологии
и дизайна под руководством канд. хим. наук В. А. Жуковского. Данный тест
наиболее точно воспроизводит реальную нагрузку на брюшную стенку. Ре
зультаты исследования прочности 56 фасциально-апоневротических ком
плексов в зависимости от пола объекта представлены в табл. 23.
Таб лица 23
Показатели прочности фасциально-апоневротического комплекса
мужчин и женщин
Прочность фасциально-апоневротического комплекса, кгс/см2
мужчины
женщины
Мах
Мш Х± Мх
Мах М т
Х± Мх
Б
13,8
5,6 8,8 ± 0,06
0,19
11,7 3,3 6,6 ± 0,06
0,21
Примечание: различие показателей прочности между мужчинами и женщинами досто
верно — расчетное значение критерия Стьюдента 1:005 > 2.
Из таблицы видно, что минимальная прочность фасциально-апоневро
тического комплекса была равна 3,3 кгс/см2, максимальная — 13,8 кгс/см2.
84
Глава 2. А н атом ические исследован и я и их резул ьтаты
У мужчин среднее значение прочности апоневроза составило 8,8 кгс/см2,
а у женщин — 6,6 кгс/см2.
На рис. 9 (см. вклейку) показана зависимость прочности фасциально
апоневротического комплекса от возраста объектов исследования.
Как видно из диаграммы на рис. 9, прочность фасциально-апоневроти
ческого комплекса напрямую зависит от возраста человека. Лица моложе
50 лет обладают максимальной прочностью соединительной ткани, равной
в среднем 10,3 кгс/см2. С увеличением возраста человека этот показатель
снижается в 2 раза и составляет в среднем всего 3,9 кгс/см2 в возрасте
старше 71 года. Таким образом, прочностные характеристики фасциаль
но-апоневротического комплекса передней брюшной стенки и их соответ
ствие возрасту — один из факторов, который необходимо учитывать при
выборе способа пластики передней брюшной стенки при устранении после
операционных вентральных грыж.
На основании статистического анализа полученных данных нами вы
ведена формула вычисления ориентировочной прочности передней брюш
ной стенки в зависимости от возраста:
Р = 12,5-0,09 XV,
где Р — прочность апоневроза, кгс/см2, V — возраст пациента, полных лет.
В табл. 24 представлены результаты анализа зависимости прочности
фасциально-апоневротического комплекса передней брюшной стенки от
телосложения исследуемых объектов.
Та блиц а 24
Показатели прочности фасциально-апоневротического комплекса
передней брюшной стенки в зависимости от телосложения
Телосложение
исследуемых
объектов
Число
объектов
Прочность фасциально-апоневротического
комплекса, кгс/см2
Х± Мх
Э
^расчетное
Долихоморфное
18 11,4 ±0,030 0,190
V., = 7,58*
Мезоморфное
15 6,2 ± 0,060
0,220 и =5,32*
Брахиморфное
23 3,5 ± 0,048 0,206
*д-б= 6,76*
* При > 2 различие статистически достоверно (р < 0,05).
Как видно из таблицы, наибольшую прочность фасциально-апоневро
тического комплекса имеют лица долихоморфного телосложения (сред
нее значение 11,4 кгс/см2), а наименьшую — лица брахиморфного тело
85
Послеоп е рационные грыжи передн ей брюш ной стенки и их хи рургическое лечение
сложения (среднее значение 3,5 кгс/см2). Поэтому у людей брахиморф
ного телосложения собственные ткани передней брюшной стенки мало
пригодны для использования при герниопластике. Выходом из положе
ния у лиц с этим телосложением может быть только аллопластика с ис
пользованием сетчатых эксплантатов.
Исследование прочности на разрыв 12 фрагментов послеоперационно
го рубца через год после срединной лапаротомии показали очень низкую
его прочность. Среднее значение его прочности оказалось равным всего
3,3 кгс/см2, что примерно в три раза ниже прочности фасциально-апоневро
тического комплекса у здоровых людей моложе 50 лет и близко к пока
зателям прочности фасциально-апоневротического комплекса у лиц бра
химорфного телосложения, т. е. людей, склонных к образованию вентраль
ных грыж. Не исключено, что установленный факт является одной из
веских причин возникновения первичных послеоперационных грыж.
В России наиболее часто при хирургическом лечении послеоперацион
ных вентральных грыж используются сетчатые полипропиленовые экс
плантаты «Эсфил» («Линтекс», Россия), «Prolene Mesh» (Ethicon, USA),
«Premilene Mesh» (В. Braun, Germany) и «Surgipro Mesh» (USSC, USA).
В недалекой перспективе реальной альтернативой полипропиленовым ста
нут сетчатые эксплантаты из поливинилиденфторидных мононитей «Уни-
флекс» (ООО «Линтекс»). Поэтому важным для нас было сравнение фи
зико-механических параметров указанных эксплантатов с результатами на
ших исследований прочности фасциально-апоневротического комплекса.
В табл. 25 и 26 мы приводим наиболее важные структурные и физико-ме
ханические характеристики этих сетчатых эксплантатов, полученные
в Институте хирургии РАМН им. А. В. Вишневского (Винокурова Т. И.,
2008) и в ООО «Линтекс» (Жуковский В.А., 2003, 2008).
По структурным характеристикам и пористости коммерческие эксплан
таты «Prolene», «Premilene» и «Surgipro» близки к отечественным тяже
лым эндопротезам «Эсфил» и «Унифлекс».
Прочностные свойства тяжелых эндопротезов «Эсфил» и «Унифлекс»
закономерно выше, чем у стандартных или легких, и сопоставимы с по
казателями импортных эксплантатов. Следует подчеркнуть, что прочность
на продавливание самой слабой сетки «Унифлекс-легкий» (35,7 кгс/см2)
в 2,58 раза превышает максимальную прочность фасциально-апоневроти
ческого комплекса здорового молодого мужчины (13,8 кгс/см2). С учетом
этого в большинстве хирургических ситуаций может быть использован об
легченный сетчатый эндопротез и только в сложных клинических ситу
ациях необходимы стандартная и тяжелая модификация.
86
Глава 2. Анатомич еские исслед ования и их резул ьтаты
Та блица 25
Физико-механические характеристики сетчатых
полипропиленовых эксплантатов
Наименование
эксплантата
Диаметр
моно
нити,
мм
Толщина,
(мм)
Поверх
ностная
плотность,
г/м2
Плотность (число
ячеек на 10 см)
вдоль петельного
Объемная
пори
стость,
%
столбика
ряда
Эсфил-легкий* 0,09 0,38
34,6
25
40
92,0
Эсфил-
стандартный
0,12
0,50 66,2
30
45
87,6
Эсфил-тяжелый
0,14 0,65
96,2 36
46
84,6
Унифлекс-
легкий**
0,09
0,40
82,0
30 42
90,3
Унифлекс-
стандартный
0,12 0,50
149,4 32
45
85,5
Унифлекс-
тяжелый
0,14
0,68
204,3 40
47
83,7
Prolene Mesh
0,15
0,65
95,9
40 60
83,8
Premilene
Mesh
0,15 0,48
80,1 90
100 84,8
Surgipro
Mesh
0,15 0,58 84,0
100
80 83,8
* Плотность полипропилена 0,95 г/см3.
** Плотность поливинилиденфторида 1,78 г/см3.
Та блиц а 26
Прочностные свойства сетчатых эксплантатов
Наименование
эксплантата
Прочность на разрыв
при одноосном
растяжении (Н/см)
вдоль петельного
Прочность на
продавливание
шариком,
кгс/см2
Прочность на разрыв
края нитью (Н)
вдоль петельного
столбика
ряда
столбика
ряда
Эсфил-легкий
30,0 22,9
39,7
19,7
19,0
Эсфил-
стандартный
50,4
80,4
58,0
30,5 25,2
Эсфил-тяжелый
85,1 75,5
70,6
66,6 70,0
Унифлекс-
легкий
28,8 26,9 35,7
20,2 20,0
87
Послеоп е рационные грыжи передн ей брюш ной стенки и их хи рургическое лечение
Табл ица 26 (окончание)
Наименование
эксплантата
Прочность на разрыв
при одноосном
растяжении (Н/см)
вдоль петельного
Прочность на
продавливание
шариком,
кгс/см2
Прочность на разрыв
края нитью (Н)
вдоль петельного
столбика ряда столбика
ряда
Унифлекс-
стандартный
48,9 79,0 54,0 39,9 44,0
Унифлекс-
тяжелый
80,0 83,2
69,9 60,3 51,9
Prolene Mesh
82,9 79,6 86,3 72,8 52,9
Premilene M esh
88,0 51,2
63,5
41,4
36,5
Surgipro Mesh 80,8 90,0
65,7
41,9 56,8
Прочностная характеристика края сетки основовязаной структуры из
табл. 26 также достаточно высока. Меньше прочность биологических тка
ней, к которым крепится эксплантат. Поэтому чаще всего причиной реци
дивов грыжи является не разрыв сетки, а отрыв шва от места крепления,
связанный с низкой прочностью тканей пациента.
Соответствующие клинические наблюдения и рекомендации приведены
ниже.
2.4.2. СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАСТЯЖИМОСТИ
ФАСЦИАЛЬНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И СЕТЧАТЫХ ЭКСПЛАНТАТОВ
При выборе метода оперативного лечения ПОВГ приходится учитывать
состояние анатомических структур передней брюшной стенки, которые
подвержены растяжению, деформации и истончению. Однако литератур
ные данные по этому вопросу практически отсутствуют. Поэтому мы посчи
тали необходимым исследовать растяжимость фасциально-апоневротиче
ского комплекса у людей и ее зависимость от пола и возраста человека.
Проведенные нами исследования по продавливанию шариком показали,
что фасциально-апоневротический комплекс передней брюшной стенки,
как и любая ткань, при исследовании подвергается растяжению и удли
нению перед разрывом. При этом величина относительного удлинения
исследуемого комплекса колеблется в среднем от 50 до 150%. В табл. 27
приведены данные относительного разрывного удлинения фасциально
апоневротического комплекса в зависимости от пола и возраста исследуе
мых объектов.
88
Гл ава 2. А н атом и ческ ие иссле довани я и их р езультаты
Табл ица 27
Показатели относительного разрывного удлинения
фасциально-апоневротического комплекса в зависим ости от пола и возраста
140
120
100
80
60
40
20
0
до 50 лет 51 -70 лет старше
71 года
□ Женщины
Н Мужчины
Возраст людей
Пол
Растяжимость
исследуемого
комплекса, %
До 50 лет
Муж
120 ±20
Жен 140 ± 25
51-70 лет Муж
80 ± 10
Жен
100 ± 15
Старше 71 года
Муж
55 ± 15
Жен
75 ± 10
Как видно из табл. 27, максимальное относительное удлинение фасциаль
но-апоневротического комплекса отмечается у людей в возрасте до 50 лет
и составляет в среднем 130%. В дальнейшем эластические свойства апо
невротических тканей понижаются. Так, в возрасте от 51 до 70 лет относи
тельное удлинение фасциально-апоневротического комплекса составля
ет в среднем 90% (и оо5 = 3,73), а у людей старше 71 года она снижается
в среднем до 65% (и оо5= 3,73). Таким образом, фасциально-апоневроти
ческий комплекс передней брюшной стенки у пожилых людей менее ра
стяжим и больше подвержен разрыву при увеличении механической на
грузки на него. Следует обратить внимание, что во всех возрастных кате
гориях растяжимость женского фасциально-апоневротического комплекса
выше мужского, что свидетельствует о большей способности тканей пе
редней брюшной стенки женщин к растяжению.
Представляло определенный интерес сравнить растяжимость тканей
и сетчатых эндопротезов. В табл. 28 представлены результаты определе
ния разрывного удлинения при одноосном растяжении эндопротезов и при
продавливании шариком.
Из полученных данных следует, что как при одноосном растяжении, так
и при продавливании шариком относительное разрывное удлинение уве
личивается у сеток, изготовленных из более толстых мононитей. Такая же
закономерность прослеживается и по тесту на определение жесткости
эндопротезов.
Как показали наши экспериментальные исследования, уже на 30-е сутки
после имплантации кроликам на полипропиленовых эндопротезах фор-
89
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана