Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1791_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Посл е операционные грыжи передней брюшной стенки и их хирургическое лечени е
Т а б л и ц а 2
Распределение фасциально-апоневротических комплексов в зависимости
от возраста исследуемых объектов
Возраст объектов Мужчин
Женщин
Итого
До 50 лет 9 10 19
51-70 лет 9 10 19
Старше 71 года
9 9
18
Всего 27
29
56
Т а б л и ц а 3
Распределение фасциально-апоневротических комплексов в зависимости
от телосложения исследуемых объектов
Телосложение объектов
Мужчины
Женщины Итого
Долихоморфное 9 9
18
Мезоморфное 7
8
15
Брахиморфное
11 12 23
Всего
27 29 56
Из табл. 2 и 3 видно, что исследуемые комплексы распределены рав
номерно относительно возрастных групп, пола и 3 типов телосложения.
Кроме того, выполнено 12 исследований прочности на разрыв послеопе
рационного рубца белой линии живота через год после лапаротомии.
Результаты исследования подвергались статистической обработке с ис
пользованием персонального компьютера и программы Statistika 5.0. Про
изводилось вычисление критерия Стьюдента (t) для определения значимо
сти различий между средними величинами (Юнкеров В. И., Григорьев С. Г.,
2002) и двустороннего ср-критерия углового преобразования Фишера (U)
для определения значимости различий между долями (Зайцев В. М. и со-
авт., 2006). Обработка данных выполнена с помощью персонального ком
пьютера. Результаты исследований позволили вывести формулу зависи
мости прочности фасциально-апоневротического комплекса от возраста.
50
Глава 2. Анатомические исследов ания и их резу льтаты
2.3. РЕЗУЛЬТАТЫ
АНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.3.1. РЕЗУЛЬТАТЫ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ
И ЛАПАРОМЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Основной задачей исследований, рассматриваемых в этом разделе главы,
являлось изучение особенностей формы телосложения у людей обоего пола
с целью определения возможности его влияния на возникновение ПОВГ
передней брюшной стенки. В данном направлении исследовалась также
и форма живота у людей разного пола и с различной формой телосложе
ния. Телосложение людей определялось с учетом индекса телосложения
(ИТ), а форма живота с учетом поперечного индекса живота (ПИЖ).
В соответствии с решаемыми задачами был проведен сравнительный
анализ случайных выборок данных, полученных на 252 объектах — тру
пах 120 мужчин и 132 женщин, не имевших грыжи, и на 113 оперирован
ных больных с ПОВГ. Результаты антропометрических и лапарометриче-
ских исследований приведены в табл. 4-6.
Т а б л и ц а 4
Распределение исследуемых объектов в зависимости от телосложения
Пол
обследованных
пациентов
Всего,
человек
Количество обследованных объектов
с различными формами телосложения
брахиморфное
телосложение
(ИТ < 3,5)
мезоморфное
телосложение
(ИТ 3,5-4,4)
долихоморфное
телосложение
(ИТ > 4,4)
Мужчины
120 (47,6%)
36 (14,3%) 42 (16,7%) 42 (16,7%)
Женщины 132 (52,4%)
39 (15,5%) 45 (17,8%)
48 (19,0%)
Всего
объектов 252 (100%)
75 (29,8%) 87 (34,5%) 90 (35,7%)
Как видно из табл. 4, среди исследованных нами трупов людей, не имев-
циих грыж, долихоморфный вариант телосложения составил 35,7%, мезо
морфный — 34,5, а брахиморфный — 29,8%, что соответствует равномер-
ному распределению людей в зависимости от телосложения, хотя выборка
была «случайной».
Совершенно иным оказалось распределение по телосложению у паци
ентов с послеоперационными вентральными грыжами.
51
Послеоп е р ационные грыжи передней брюшной стенки и их хирургическое лечени е
Т а б л и ц а 5
Распределение больных с ПОВГ в зависимости от телосложения
Количество обследованных больных
с различной формой телосложения
Пол
Всего,
человек
брахи
морфное
телосложение
(ИТ < 3,5)
мезо
морфное
телосложение
(ИТ 3,5-4,4)
долихо
морфное
телосложение
(ИТ > 4,4)
11-квантиль
расчетная
Мужчины
31
(27,4%)
15 (13,3%) 5 (4,4%)
11 (9,7%)
иб.м=2,42*
иб.я=0,84
им.д=1-58
Женщины
82
(72,6%)
56 (49,6%) 20 (17,7%) 6 (5,3%) иб.м=5,21*
иб.д= 8,25*
им.д=з , о з *
Итого
113
(100%)
71 (62,8%)
25 (22,1%)
17 (15,0%) и б.„=6,40*
иб.д=7,77*
им-«= 1-37
Примечания:
1) для двустороннего ср-критерия Фишера критическое значение квантили и оо5 = 1,96;
2) * — различие процентных долей статистически значимо.
Как видно из табл. 5, основное число больных с ПОВГ оказалось брахи
морфного телосложения — 71 (62,8%), при этом 56 человек из них были
женского пола. Мезоморфное и долихоморфное телосложение было только
у 25 (22,1%) и 17 (15,0%) человек соответственно. Все это свидетельствует
об определенной зависимости частоты встречаемости послеоперационной
вентральной грыжи от телосложения и пола человека.
Ниже приводятся результаты исследования, характеризующие форму
живота у лиц различного телосложения и пола, а также ее прогностическую
значимость в возникновении и формировании послеоперационных вент
ральных грыж. В табл. 6 представлено распределение трупов 120 мужчин
различного телосложения, не имевших грыжи, в зависимости от формы
живота.
Как видно из табл. 6, при случайной выборке у обследуемых трупов
мужского пола (контрольная группа) наиболее часто обнаруживались
цилиндрическая форма живота — у 53 (44,2%), а также форма живота,
расширяющаяся вверх — у 42 (35,0%) человек. При этом у мужчин бра
химорфного и мезоморфного телосложения преобладала форма живота,
расширяющаяся вверх, а у лиц долихоморфного телосложения — цилин
дрическая форма живота. Распределение трупов 132 женщин различно-
52
Гл ава 2. Анатомические исследовани я и их результаты
Т а б л и ц а 6
Распределение мужчин по формам живота и телосложению в норме
Телосложение
Количество обследованных объектов с различными
формами живота
Всего
живот,
расширяющийся
вниз ПИЖ < 97,5
цилиндрическая
форма живота
ПИЖ 97,5-102,5
живот,
расширяющийся
вверх ПИЖ > 102,5
кол-во
%
кол-во %
кол-во
%
кол-во
Брахиморфное
11 9,2 11
9,2 14
11,7
36
Мезоморф ное 8 6,7
11 9,2
23 19,2
42
Долихоморфное
6 5,0
31 25,8
5 4,2 42
Итого
25 20,8 53
44,2 42
35,0 120
го телосложения, не имевших грыжи, в зависимости от формы живота,
представлено в табл. 7.
Т а б л и ц а 7
Распределение женщин по формам живота и телосложению в норме
Телосложение
Количество обследованных объектов с различными
формами живота
Всего
живот,
расширяющийся
вниз ПИЖ < 97,5
цилиндрическая
форма живота
ПИЖ 97,5-102,5
живот,
расширяющийся
вверх ПИЖ > 102,5
кол-во
%
кол-во %
кол-во
%
кол-во
Брахиморфное
8
6,1
8
6,1
23 17,4
39
Мезоморфное
28
21,2
11
8,3 6 4,5
45
Долихоморфное
14
10,6 26
19,7 8
6,1 48
Итого 50
37,9
45
34,1 37
28,0 132
У женщин, не имеющих грыж (контрольная группа), преобладала форма
живота, расширяющаяся вниз, — у 50 (37,9%) человек, а также цилиндри
ческая форма живота — у 45 (34,1%) человек. При этом у женщин брахи
морфного телосложения чаще имела место форма живота, расширяюща
яся вверх, у женщин мезоморфного телосложения — форма живота,
расширяющаяся вниз, а у женщин долихоморфного телосложения — ци
линдрическая форма.
53
Послеоп е рационные грыжи передн ей брюш ной стенки и их хир ургич еско е лечение
Распределение больных с послеоперационными вентральными грыжами
по форме живота представлено в табл. 8 и 9.
Т а б л и ц а 8
Распределение мужчин с ПОВГ по формам живота и телосложению
Телосложение
Количество обследованных мужчин
с ПОВГ с различными формами живота
Всего
11-квантиль
расчетная
ЖРВн
ПИЖ < 97,5
ЦФЖ
ПИЖ 97,5
102,5
ЖРВв
ПИЖ> 102,5
Брахиморфное
2 (6,5%)
6 (19,4%)
7 (22,6%) 15
(48,4%)
и 12=3,44*
и2 з= 0,87
и,.з= 4,31*
Мезоморфное 1 (3,2%) 4 (12,9%)
0
5
(16,1%)
и, 2= 2,95*
и2 3= 5,25*
и,з = 2,5 7 *
Долихоморфное 2 (6,45%)
9 (29,0%)
0
11
(35,5%)
и 12=6,61*
и23= 10,3*
и,.3 = 3,73*
Итого, % 5 (16,1%)
19(61,3%) 7 (22,6%)
31
(100%)
и, 2= 2,45*
и2 з=5,43*
и,_3= 6,33*
Примечания:
1) для двустороннего ф-критерия Фишера критическое значение квантили и оо5= 1,96;
2) * — различие процентных долей статистически значимо.
Как видно из табл. 8, у пациентов мужского пола с послеоперационными
грыжами, так же как и у не болевших вентральными грыжами, преобла
дала цилиндрическая форма живота — у 19 (61,3%) человек и форма жи
вота, расширяющаяся вверх, — у 7 (22,6%) человек. Это свидетельствует
о том, что в структуре больных мужского пола с ПОВГ преобладали па
циенты брахиморфного и долихоморфного телосложения с цилиндриче
ской формой живота и формой живота, расширяющейся вверх.
Из табл. 9 видно, что в отличие от контрольной группы, где у женщин
в основном наблюдался живот, расширяющийся вниз, и цилиндрическая
форма живота, 52 (63,4%) женщины с послеоперационными вентральными
грыжами имели форму живота, расширяющуюся вверх, и 20 (24,4%) жен
щин — цилиндрическую форму живота. При этом практически все эти
женщины имели брахиморфное телосложение.
54
Гл ава 2. А нато м ические исследов ания и их резу льтаты
Т а б л и ц а 9
Распределение женщин с ПОВГ по формам живота и телосложению
Телосложение
Количество обследованных женщин
с ПОВГ с различными формами живота
Всего
и-квантили
ЖРВн
ПИЖ < 97,5
ЦФЖ
ПИЖ 97,5-
102,5
ЖРВв
ПИЖ> 102,5
расчетные
Брахиморфное 5 (6,1%) 11
(13,4%)
40 (48,9%)
56
(68,3%)
II, 2= 3,58*
и2.3=5,3 2 ‘
1)^3= 7,76*
Мезоморфное 4 (4,9%) 8 (9,7%) 8 (9,7%)
20
(24,4%)
11,2= 1,34
и2.з=о
и, .з=1.34
Долихоморфное
1 (1,2%)
1 (1,2%)
4 (4,9%)
6
(7,3%)
и,.2= о
и23= 1,61
и,.3= 1.61
Итого (%) 10
(12,2%)
20
(24,4%)
52 (63,4%)
82
(100%)
и 1.2= 2,31*
и2 3= 6,37*
и,-3= 8,61*
Примечания:
1) для двустороннего <р-критерия Фишера критическое значение квантили и оо5=1,96;
2) * — различие процентных долей статистически значимо.
На основании сравнительного анализа антропометрических и лапаро-
метрических показателей 120 мужчин и 132 женщин, не имеющих грыж,
и 113 больных с послеоперационными вентральными грыжами установ
лено следующее:
— среди пациентов с послеоперационными вентральными грыжами
преобладают больные брахиморфного телосложения — 62,8%;
— основную долю в структуре пациентов с послеоперационными вент
ральными грыжами составляют женщины — 72,6%;
— среди пациентов с ПОВГ наблюдается преобладание женщин с фор
мой живота, расширяющейся вверх, и мужчин с цилиндрической формой
Йсивота.
Таким образом, возникновение послеоперационных вентральных грыж
аависит от телосложения человека, пола и формы его живота. Сочетание
брахиморфного телосложения с расширяющейся вверх и цилиндрической
формой живота является прогностически неблагоприятными с точки зре-
■ия возможного возникновения и формирования послеоперационных
вентральных грыж как у мужчин, так и у женщин.
55
Послеоп е рационные грыжи передн ей брюш ной стен ки и их хирургическое леч ение
2.3.2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ФАСЦИАЛЬНО-МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКОГО
КОМПЛЕКСА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Методом препарирования нами изучены особенности строения срединно
го фасциально-мышечно-апоневротического комплекса (ФМАК) передней
брюшной стенки (ПБС) у 120 мужчин и 132 женщин различного возраста.
Для обнажения фасциально-мышечно-апоневротического комплекса
передней брюшной стенки нами с ее поверхности удалялась кожа, подкож
ная жировая клетчатка и поверхностная фасции. При этом в результате
изучения и препарирования нами определены границы срединного фас
циально-мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стен
ки. Верхней границей комплекса является условная линия, соединяющая
точки на VII ребре справа и слева, находящиеся на середине расстояния
между парастернальной и среднеключичной линией. За нижнюю грани
цу комплекса принимается условная линия, проходящая по верхнему краю
лобкового симфиза. С боков комплекс ограничивают условные линии,
соединяющие вышеуказанные точки на VII ребрах и tuberculum pubicum
справа и слева.
На рис. 3 (см. вклейку) представлен общий вид фасциально-мышеч
но-апоневротического комплекса передней брюшной стенки.
В результате препарирования нами было установлено, что в данных
границах в состав фасциально-мышечно-апоневротического комплекса
входят влагалища прямых мышц живота, прямые мышцы живота и белая
линия живота. При дальнейшем изучении были выполнены измерения
морфометрических параметров фасциально-мышечно-апоневротическо-
го комплекса, а также основных его элементов у людей различного пола,
телосложения и возраста.
2.3.3. МОРФОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ФАСЦИАЛЬНО-МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКОГО
КОМПЛЕКСА МУЖЧИН
Прежде всего остановимся на морфометрических параметрах ширины
и толщины фасциально-мышечно-апоневротического комплекса передней
брюшной стенки, во многом определяющих форму живота, о которой го
ворилось в предыдущем разделе, в первую очередь у мужчин и женщин
брахиморфного телосложения, при котором возникновение и рецидиви-
рование ПОВГ констатируется чаще всего.
Наши исследования показали (табл. 10), что в зрелом возрасте мужчины
брахиморфного телосложения имеют, как правило, самый широкий ФМАК.
56
Таблица 10
Ширина ФМАК выше и ниже пупочного кольца у мужчин разного возраста и телосложения
ф
Статистические показатели
Z
ф
*
о
О
Ф
С,
н
о
со
а
о
ю
е;
ширины ФМАК на уровне
VIII ребра, см
ширины ФМАК на уровне
X ребра, см
ширины ФМАК на уровне
гребней подвздошных
костей, см
ширины ФМАК на середине
расстояния между пупком
и симфизом, см
§
н
о
ш
*
X ± m
S
t(p)
t(Kp)
Х± m
S
t(p)
t(Kp) Х + т
S
t(P)
t(Kp) Х± m
S
t(p)
t(Kp)
36-5 0 13
12,4
±0 ,2
0,5
12,2
± 0 ,2
0,5 10,2
± 0 ,3
0,6
8,0
± 0 ,2
0,3
X
S
с;
о
Ч
51 -7 4
14
11,6
±0 ,2
0,5
0,45
2,15
11,0
±0 ,3
0,7
0,64
2,15
11,0
± 0,4
0,7
0,45 2,15
9,5
± 0 ,2
0,5
0,92
2,15
75 -9 0
15
12,0
± 0 ,2
0,4
0,22 2,13 12,5
± 0,2
0,4 0,15 2,13 9,2
±0 ,3
0,8
0,60 2,13 7,5
±0 ,3
0,6 0,33
2,13
36 -5 0 11
13,3
±0 ,2
0,4
13,5
±0 ,3
0,5 10,5
±0 ,3
0,5
9,0
±0 ,2
0,4
2
о
СО
Ф
5
51 -7 4
14
12,5
±0 ,2
0,7
0,39
2,15
12,3
± 0,4
0,6 0,61 2,15 10,0
±0 ,3
0,5
0,27
2,15 8,5
±0 ,4
0,5 0,29
2,15
75 -9 0
17
13,0
±0 ,1
0,3 0,15
2,11
13,2
± 0,3
0,6
0,15
2,11
9,0
± 0,4
0,7 0,88
2,11 8,0
±0 ,4
0,7
0,63
2,11
36 -5 0 11
14,4
± 0,4
0,6 15,2
± 0 ,3
0,5
12,0
±0 ,5
0,8
10,4
± 0 ,2
0,8
Брах.
51 -7 4 12
15,0
±0 ,3
0,5 0,26 2,18 16,3
±0 ,2
0,7
0,46
2,18
16,0
± 0,4
0,6 2,8 2,15 10,0
±0 ,3
0,7
0,21
2,15
75 -9 0
13
15,0
±0 ,4
0,6 0,30
2,13
16,0
± 0,2
0,5
0,34
2,16 15,0
±0 ,3
0,5
2,4 2,11
10,0
± 0 ,4
0,7
0,21 2,11
Примечания:
t(p) — квантиль расчетная; t(Kp) — квантиль критическая; при t(p) > 2 различие статистически достоверно (р < 0,05); для тело
сложения введены обозначения: Долих. — долихоморфное, Мезом. — мезоморфное, Брах. — брахиморфное.
Послеоп е рационные грыжи передн ей брюш ной стен ки и их хирурги ческ ое лечен ие
При этом наибольшие его размеры у людей зрелого возраста регистриру
ются выше пупочного кольца. У мужчин долихоморфного и мезоморфного
телосложения ширина ФМАК выше пупочного кольца несколько мень
ше, существенно не отличается по величине показателей и находится в ин
тервале от 12,4 ± 0,2 (8 0,5) до 13,3 ± 0,3 (Б 0,4) см. С возрастом ширина
ФМАК в данной анатомической области у мужчин различного телосло
жения почти не меняется, что связано главным образом с фиксацией его
латеральных краев к реберным дугам.
Сопоставление результатов измерения показывает, что у мужчин зре
лого возраста всех исследованных типов телосложения наблюдается рав
номерное уменьшение размеров ФМАК в нижних отделах передней брюш
ной стенки, начинающееся от уровня пупочного кольца.
С возрастом начинает отмечаться некоторое растяжение ФМАК в по
перечном направлении на уровне пупочного кольца у мужчин долихоморф
ного телосложения, о чем свидетельствует увеличение его поперечного
размера с 12,8 ± 0,5 (Б 1,6) до 14,5 ± 0,5 (Б 1,5) см в пожилом возрасте и
до 15,6 ± 0,6 (Б 1,3) см в старческом возрасте (табл. 11). Однако самое зна
чительное увеличение поперечного размера ФМАК на этом уровне с воз
растом наблюдается у мужчин брахиморфного телосложения — до 18,2 ±
0,4 (Б 1,2) см в пожилом возрасте, что говорит о его растяжении в попереч
ном направлении. У мужчин долихоморфного телосложения в возрасте 36-
50 лет имеется узкий и прямоугольный фасциально-мышечно-апоневро-
тический комплекс, суживающийся ниже пупочного кольца. С возрастом
наблюдается умеренное расширение фасциально-мышечно-апоневротиче
ского комплекса в поперечном направлении преимущественно в области
пупочного кольца.
Для мужчин мезоморфного телосложения характерен фасциально-мы
шечно-апоневротический комплекс трапециевидной формы, равномерно
суживающийся книзу, и с возрастом его форма существенно не изменяется.
Мужчины брахиморфного телосложения имеют широкий фасциально-
мышечно-апоневротический комплекс с максимальным расширением выше
пупочного кольца. С возрастом наблюдается растяжение ФМАК в попереч
ном направлении на всех его уровнях с изменением его формы на овальную.
Таким образом, в ходе исследования было установлено, что наиболее вы
раженные изменения формы ФМАК передней брюшной стенки, обуслов
ленные его растяжением на всех уровнях, наблюдаются у мужчин брахи
морфного телосложения. Дальнейшие исследования показали, что у муж
чин брахиморфного телосложения в зрелом возрасте не только большая
ширина фасциально-мышечно-апоневротического комплекса, но и боль
шая его толщина (табл. 12).
58
Таблица 11
Ширина Ф МАК на уровне пупочного кольца у мужчин и женщин разного возраста и телосложения
О
S
X
Статистические показатели у мужчин
Статистические показатели у женщин
о
К
о
о
о
Возраст,
лет
кол-во
человек
ширина ФМАК на уровне
пупочного кольца, см
кол-во
человек
ширина ФМАК на уровне
пупочного кольца, см
е;
Ф
Ь
X ± m S
t(P)
Дкр)
X ± m
S
t(P)
t(Kp)
36-50
13 12,8 ±0,5 1,6
15
12,6 ±0,3
1,8
S
с;
о
51-7 4
14
14,5 ±0,5 1,5
2,12 2,15
18
13,7 ±0,2
1,2 0,16 2,10
d
75-90
15 15,6 ± 0,6
1,3
1,38
2,13
15
14,0 ±0,3 1,8 0,74 2,13
5
36-50
11 11,4 ±0,4
1,3
11
9,0 ± 0,3 1,5
О
т
<х>
51-74
14
12,0 ±0,5
0,8 0,28
2,15
15
9,2 ±0,2 0,8
0,13 2,13
2
75-90 17 11,5 ±0 ,4
1,4
0,72
2,11
19
9,0 ± 0,3 0,7
0,13 2,09
36-50 11
14,5 ±0,2
1,2
12
16,0 ±0,2
0,4
Брах
51-74
12 18,2 ±0,4
1,2
2,19 2,10
13
19,2 ±0,3 0,6 2,44
2,13
75-90
13 17,5 ±0,3 0,6 2,18
2,16
14
19,4 ±0,2
0,7
2,08 2,15
Примечания:
t( p ) — к в а н ти л ь р асч е т на я ; t( K p ) — к в а н т и л ь кр и т и ч ес к а я .
При t(p) > 2 различие статистически достоверно (р < 0,05)
Для телосложения введены обозначения: Долих. — долихоморфное, Мезом. — мезоморфное, Брах. — брахиморфное.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана