Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1791_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Посл е операционные грыжи передней брюшной стенки и их хирургическое лечени е
ки препаратов реактивом Шиффа выполняли для качественной оценки
прочностных свойств биологической ткани.
Гистологическое исследование биоптатов апоневрозов переднебоковой
группы мышц живота выполнено после имплантирования сетчатого по
липропиленового эксплантата «Эсфил» производства ООО «Линтекс»
(г. Санкт-Петербург). Взятие материала произведено у 3 пациентов через
1 год после устранения гигантской послеоперационной вентральной грыжи
во время экстренной операции по поводу другой хирургической патоло
гии органов брюшной полости.
Для предотвращения сморщивания биоптаты помещали в физиологи
ческий раствор. Полученные фрагменты фиксировали в 12%-ном растворе
формалина и заливали в блоки из парафина. Затем на санном микротоме
изготавливали срезы толщиной от 7 до 20 мкм, которые депарафинировали
и окрашивали гематоксилином, галлоцианинхромовыми квасцами по
Эйнарсону, а также эозином. Микроскопию полученных препаратов про
изводили с помощью микроскопа при увеличении хЗ,84 (малое увеличе
ние) и х52 (большое увеличение).
Всего изучен 91 препарат.
Фотосъемку всех полученных гистологических препаратов выполня
ли с помощью компьютерной установки и программы «У1с1еоТе81:».
5.1. РЕЗУЛЬТАТЫ
ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
АПОНЕВРОЗОВ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ ГРУППЫ
МЫШЦ ЖИВОТА
При изучении гистологических препаратов участков апоневрозов пе
реднебоковой группы мышц живота, взятых у людей с общей хирургиче
ской патологией без грыжи, установлено, что они представлены плотной
волокнистой соединительной тканью, состоят из большого количества
тесно связанных между собой коллагеновых волокон разного диаметра.
Между пучками соединительнотканных волокон располагаются единич
ные клетки (рис. 61, см. вклейку).
Исследование соединительной ткани апоневрозов переднебоковой груп
пы мышц живота у людей с послеоперационной вентральной грыжей по
казало их значительные изменения. Коллагеновые волокна апоневрозов
сильно истончены или совсем не выражены (рис. 62, см. вклейку).
154
Гл ава 5. Методы гист ологических и сследований и их р езул ьтат ы
Апоневрозы переднебоковой группы мышц живота у людей без грыжи
состоят из тонких эластических волокон (рис. 63, см. вклейку), которые
образуют крупнопетлистую сеть с ячейками различной величины.
Апоневрозы переднебоковой группы мышц живота у больных с ПОВГ
представлены преимущественно тонкими эластическими волокнами в виде
мелкопетлистой сети с участками фрагментации (рис. 64, см. вклейку).
Данные морфометрического исследования гистологических препаратов
участков апоневрозов переднебоковой группы мышц живота представлены
в табл. 63.
Табл ица 63
Количественная характеристика содержания эластических
и коллагеновых волокон в апоневрозах переднебоковой группы мышц живота
Количество волокон, у. ед.
Контингент
эластические волокна коллагеновые волокна
п
Х+ Мх Б Х± Мх
Б
Люди без ПОВГ
476,2 ±21,8 2,56
493,2 ± 17,3
3,12
20
Больные с ПО В Г
295,2 ± 11,8
1,89 249,8 ± 8,8
2,78 20
X — среднее значение; Мх — доверительный интервал; Б — среднее квадратичное от
клонение; п — число исследований.
Как видно из табл. 63, количество эластических и коллагеновых волокон
в единице площади апоневрозов переднебоковой группы мышц живота
_ О V О и А Г* о
у людей с послеоперационной вентральной грыжей в 1,5-2 раза меньше,
чем у людей с другой хирургической патологией (р < 0,05). Это связано
в первую очередь с истончением и разволокнением эластических и кол
лагеновых фибрилл апоневрозов переднебоковой группы мышц живота.
Подсчитанное соотношение (Р) эластических (А) и коллагеновых (В)
волокон (по формуле Б = А/В) у здоровых людей составляет 0,96, а у боль
ных с послеоперационной вентральной грыжей 1,18 (различие достовер
но: 10 05 = 2,96). Относительное увеличение количества эластических воло
кон в вентральных апоневрозах по отношению к коллагеновым волокнам
подтверждает факт их растяжения с уменьшением прочностных свойств.
При изучении гистологических препаратов апоневрозов переднебоковой
группы мышц живота гистохимическим методом у людей с хирургической
патологией органов брюшной полости установлено, что они содержат
нейтральные мукополисахариды, которые обеспечивают им определенные
прочностные свойства (рис. 65, см. вклейку).
155
Посл е операционные грыжи передней брюшной стенки и их хиру ргич еское лечен ие
У людей с послеоперационной вентральной грыжей в апоневрозах пе
реднебоковой группы мышц живота содержание нейтральных мукополи-
сахаридов снижено, что объясняет уменьшение их прочностных свойств
и сниженную способность противостоять механической нагрузке (рис. 66,
см. вклейку).
Таким образом, при гистологических и гистохимических исследованиях
на микроуровне установлено, что одной из причин возникновения ПОВГ
является истончение и разволокнение коллагеновых и эластических во
локон апоневрозов переднебоковой группы мышц живота с утратой ими
прочности. При этом гистохимические исследования позволили устано
вить, что одной из важных причин этого является снижение в тканях апо
неврозов нейтральных мукополисахаридов, которые необходимы для со
здания прочности ткани.
5.2. РЕЗУЛЬТАТЫ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ АПОНЕВРОЗОВ
ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ ГРУППЫ МЫШЦ ЖИВОТА
У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТОГО ЭКСПЛАНТАТА
Проведенные нами гистологические исследования и анализ получен
ных результатов позволяют проследить динамику восстановительных
процессов в передней брюшной стенке после оперативного вмешательства
и на различных стадиях формирования новых соединительнотканных
структур в связи с установкой сетчатого эксплантата.
Как свидетельствуют приведенные микрофотографии гистологических
препаратов, через год после оперативного вмешательства сетчатый поли
пропиленовый эксплантат «Эсфил» оказывается полностью интегрирован
в соединительнотканную структуру апоневрозов переднебоковой группы
мышц живота, составляя с ними одно целое. При этом сетчатый эксплантат
является своеобразным каркасом для направленного формирования вокруг
него соединительнотканных структур (рис. 67, см. вклейку).
На рис. 68 (см. вклейку) видно, что полипропиленовые нити сетчато
го эксплантата со всех сторон окружены рыхлой волокнистой соединитель
ной тканью, в которой происходят явления неоваскулогенеза, прораста
ние капилляров, заполненных форменными элементами крови.
156
Глава 5. Методы гист ологических исследов аний и их резу льтаты
На рис. 69 (см. вклейку) видно прорастание соединительнотканных
структур апоневроза через «поры» сетчатого эксплантата между его ни
тями.
Рисунок 70 (см. вклейку) свидетельствует о том, что через год после
операции происходит васкуляризация вновь образованной структуры
«апоневроз—сетка» с врастанием в нее кровеносных сосудов. При этом
в зоне исследования определяются не только капилляры, но и все другие
звенья гемомикроциркуляторного русла: артериолы, прекапиллярные арте-
риолы, посткапиллярные венулы и венулы. Артериолы, анастомозируя друг
с другом, формируют петли, внутри которых распределяются капилляры.
Такие же анастомозы формируют и венулы, что свидетельствует о восста
новлении оттока крови. Таким образом, вновь образованная структура
передней брюшной стенки имеет достаточное кровоснабжение, что под
тверждается образованием внутри него капиллярных анастомозов (рис. 70).
Однако имплантирование сетчатого эксплантата в ткани сопровожда
ется типичной асептической макрофагальной реакцией, характерной для
имплантации инородного тела (рис. 71, см. вклейку). При этом, несмотря
на наличие такой реакции, гистологических признаков отторжения сет
чатого эксплантата не наблюдалось, что свидетельствует о биологической
инертности полипропиленового эксплантата.
5.3. РЕЗЮМЕ
В результате выполненного гистологического исследования апоневрозов
переднебоковой группы мышц живота у здоровых людей и больных с ПОВГ,
а также у больных после применения сетчатого полипропиленового экс
плантата «Эсфил» установлено следующее:
1. Вентральные апоневрозы у людей представлены волокнистой соеди
нительной тканью, состоят из большого количества тесно связанных между
собой коллагеновых волокон разного диаметра, клеточных элементов
и тонких эластических волокон, образующих крупнопетлистую сеть.
2. У больных с ПОВГ апоневрозы переднебоковой группы мышц жи
вота значительно изменены, представлены преимущественно тонкими
эластическими волокнами в виде мелкопетлистой сети с участками фраг
ментации и сильно истонченными коллагеновыми волокнами. При этом
наблюдается уменьшение абсолютного количества эластических и колла
геновых волокон в единице площади апоневрозов, их внутритканевых
соотношений за счет преобладания эластических волокон, уменьшение
157
Посл еоперацион н ы е гры ж и передней брю ш н ой стенки и их хирурги ческ ое лече ние
содержания нейтральных мукополисахаридов в тканях апоневрозов, что
и приводит к снижению прочности апоневрозов.
3. Снижение прочности апоневрозов свидетельствует о необходимости
применения способов оперативного лечения, направленных на восстанов
ление их механических свойств, одним из которых является протезиро
вание брюшной стенки сетчатым полипропиленовым эксплантатом.
4. Сетчатый полипропиленовый эксплантат «Эсфил», используемый для
протезирования, через год после имплантации в переднюю брюшную стен
ку прорастает соединительной тканью, кровеносными сосудами и составля
ет единое целое с апоневрозами переднебоковой группы мышц живота.
5. Неблагоприятного воздействия полипропиленового эксплантата
«Эсфил» на окружающие ткани через год после оперативного вмешатель
ства не выявлено, гистологические признаки отторжения эксплантата
отсутствуют.
Таким образом, на основании данных гистологических исследований
можно сделать вывод: использование в клинической практике полипро
пиленового сетчатого эксплантата «Эсфил» при хирургическом лечении
послеоперационных вентральных грыж является целесообразным.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Послеоперационные грыжи передней брюшной стенки являются рас
пространенным заболеванием. Частота их возникновения составляет при
мерно 2-15% от всех лапаротомий и не имеет тенденции к снижению, даже
при широком применении лапароскопических вмешательств на органах
брюшной полости. Операции по устранению послеоперационных вентраль
ных грыж составляют около 10% от всех плановых хирургических вмеша
тельств. Существующие традиционные способы герниопластики не обес
печивают эффективного результата и характеризуются весьма высоким
количеством рецидивов, которое варьирует от 4,3 до 46%. Неоднократные
повторные аутопластические хирургические вмешательства по поводу ре
цидивных грыж инвалидизируют пациентов, создавая серьезную социаль
но-экономическую проблему. В связи с этим, а также с учетом современного
развития медицинских технологий чрезвычайно актуальной является раз
работка эффективных способов герниопластики, отвечающих современ
ному состоянию науки. Особенно важным является изучение новых спо
собов аллопластики брюшной стенки синтетическими эксплантатами и
дифференцированный подход к их применению при экстренных и плано
вых оперативных вмешательствах.
Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж кро
ются не столько в дефектах предшествующего оперативного вмешатель
ства и послеоперационных осложнениях со стороны операционной раны,
сколько бывают обусловлены конституциональными, половыми, анатоми
ческими особенностями строения передней брюшной стенки.
Выполненные нами у 120 мужчин и 132 женщин различного телосло
жения и возраста анатомические исследования показали, что среди здо
рового населения частота людей брахиморфного, мезоморфного и доли
хоморфного телосложений представляется примерно равномерным и со
ставляет 29,8, 34,5 и 35,7% соответственно. Совершенно иным оказалось
распределение людей по телосложению и полу среди больных с послеопе
рационными вентральными грыжами, где преобладают лица брахиморф
ного телосложения — 60-70%. Больных мезоморфного телосложения
примерно в 3 раза меньше, а больные долихоморфного телосложения со
ставляют всего 5%. Основную долю в структуре пациентов с послеопера
ционными вентральными грыжами составляют женщины — более 70%.
159
Посл еоперационн ы е грыжи п ередн ей брюшной стенки и их х ирургическое л ечени е
Лапарометрическим исследованием нами установлено, что среди муж
чин с послеоперационными вентральными грыжами преобладают больные
с цилиндрической формой живота. Их доля в случайной выборке увели
чивается по сравнению со здоровыми людьми с 44,2 до 61,3%. Среди жен
щин с послеоперационными вентральными грыжами преобладают лица
с формой живота, расширяющейся кверху, и составляют 63,4%, что почти
в 2 раза больше числа женщин в контрольной группе. Число женщин
с формой живота, расширяющейся книзу, с 37,9% в контрольной группе
снижается до 12,2% среди больных с ПОВГ. Число больных ПОВГ жен
щин с цилиндрической формой живота составляет всего 10%. Необходи
мо отметить, что 40 из 52 женщин с формой живота, расщиряющейся квер
ху, имеют брахиморфное телосложение. Таким образом, лапарометрическое
исследование подтвердило предположение о зависимости возникновения
послеоперационной вентральной грыжи от формы живота, особенно
у женщин брахиморфного телосложения. Установлено также, что мужчины
с цилиндрической формой живота и женщины брахиморфного телосло
жения с формой живота, расширяющейся кверху, часто являются «канди
датами» на образование ПОВГ в случаях хирургического вмешательства
у них на органах брюшной полости через лапаротомию.
Анализ 24 морфометрических параметров фасциально-мышечно-апо
невротического комплекса передней брюшной стенки у взрослых мужчин
и женщин позволил нам определить их форму, которая, в свою очередь,
определяется телосложением.
При мезоморфном телосложении форма фасциально-мышечно-апонев
ротического комплекса у мужчин и женщин трапецивидная, средняя тол
щина его составляет 1,2 ± 0,2 см и с возрастом не меняется.
При долихоморфном телосложении форма фасциально-мышечно-апоне
вротического комплекса эллипсовидная, толщина его ниже средней и со
ставляет 1,0 ± 0,2 см. С возрастом фасциально-мышечно-апоневротический
комплекс у мужчин и женщин долихоморфного телосложения умеренно
растягивается в области пупочного кольца, не меняясь по толщине.
Фасциально-мышечно-апоневротический комплекс у мужчин и женщин
брахиморфного телосложения имеет неправильную форму, неравномер
но растянут как в продольном, так и в поперечном направлении. Толщи
на его в возрасте до 50 лет выше средней и составляет 1,5 ± 0,1 см, в воз
расте старше 50 лет — значительно растягивается во всех направлениях
и истончается у мужчин до 0,8 ±0,1 см, а у женщин до 0,6 ±0,1 см.
Общие возрастные изменения формы и размеров фасциально-мышечно
апоневротического комплекса у мужчин и у женщин брахиморфного те
лосложения сопровождаются:
160
Зак л ю че н и е
а) увеличением общей длины белой линии живота у мужчин с 32,2 ± 0,3
до 39,2 ± 0,33 см за счет отдела, расположенного ниже пупочного кольца;
б) увеличением общей длины белой линии живота у женщин с 29,2 ±
± 0,6 см до 39,2 ± 0,6 см за счет всей белой линии живота;
в) расширением белой линии живота выше пупочного кольца у муж
чин с 1,7 ± 0,3 до 2,0 ± 0,3 см и у женщин с 1,6 ± 0,2 до 2,2 + 0,1 см, а ни
же пупочного кольца с 0,3 ± 0,03 до 0,6 ± 0,03 см как у мужчин, так
и у женщин;
г) истончением белой линии живота на всем протяжении в 2 раза
у женщин и в 3 раза у мужчин (с 0,3 ± 0,03 до 0,1 ± 0,02 см) в сочетании
с увеличением протяженности не укрепленного апоневрозом промежут
ка задней стенки влагалища прямых мышц живота ниже пупочного кольца
на 12% у мужчин и на 14% у женщин.
Нами установлены анатомические особенности строения фасциально-
мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки у муж
чин и женщин брахиморфного телосложения различного возраста. Они
в этом случае предопределяют особую морфофункциональную недоста
точность ФМАК, особенно в пожилом и старческом возрасте, что может
стать причиной возникновения рецидивов послеоперационных вентраль
ных грыж при использовании дубликатурной пластики передней брюш
ной стенки по срединной линии.
Исследования биомеханической прочности 56 фасциально-апоневро
тических комплексов брюшной стенки человека показало, что их прочность
на разрыв зависит от возраста человека, телосложения и пола. При этом
установлена обратная корреляционная зависимость между возрастом чело
века и прочностью его фасциально-апоневротического комплекса передней
брюшной стенки с уровнем значимости р < 0,05. У людей моложе пяти
десяти лет прочность фасциально-апоневротического комплекса состав
ляет в среднем 10,3 кгс/см2, в возрастной группе от 51 года до 70 лет —
6,9 кгс/см2, а у пациентов старше 70 лет — 3,9 кгс/см2.
В результате исследований установлено, что с возрастом уменьшается
эластичность тканей передней брюшной стенки, а растяжимость их у лиц
старше 70 лет уменьшается вдвое (с 130 ± 25 до 65 ± 10%).
Лица долихоморфного телосложения имеют самую высокую прочность
передней брюшной стенки, которая, по данным нашего исследования их фас
циально-апоневротического комплекса, равна в среднем 11,4 ± 0,030 кгс/см2.
При мезоморфном телосложении среднее значение прочности комплек
са составляет 6,2 ± 0,060 кгс/см2. Наименьшая прочность комплекса наблю
дается у лиц с брахиморфным телосложением — в среднем она равна
161
Посл еоперацион н ы е гры ж и пер едней брю ш ной стенки и их хирурги ческ ое леч ение
3,5 ± 0,048 кгс/см2. Показатель прочности фасциально-апоневротического
комплекса у женщин в среднем ниже, чем у мужчин: 6,6 ± 0,06 кгс/см2
и 8,8 ± 0,06 кгс/см2 соответственно. Прочность на разрыв послеоперацион
ного рубца при срединной лапаротомии составила в среднем 3,3 кгс/см2,
что более чем в два раза ниже среднего значения прочности фасциально
апоневротического комплекса в норме, и близка к показателям его проч
ности у лиц брахиморфного телосложения.
Таким образом, совокупность анатомических особенностей строения
передней брюшной стенки лиц брахиморфного телосложения, а также
низкие биомеханические ее свойства являются одной из причин возникно
вения послеоперационных вентральных грыж и их рецидивов при хирур
гическом лечении. Низкие прочность и эластичность фасциально-мышеч
но-апоневротического комплекса передней брюшной стенки обусловли
вают неэффективность натяжных способов герниопластики у мужчин
и женщин брахиморфного телосложения и людей пожилого возраста, что
подтверждается нашими клиническими наблюдениями за 200 больными
с первичными и 26 пациентами с рецидивными ПО В Г.
Результаты исследований свидетельствуют о целесообразности приме
нения ненатяжных способов пластики с дополнительным использованием
сетчатых полипропиленовых эксплантатов для укрепления ослабленной
передней брюшной стенки. Они являются наиболее надежными способами
восстановления ее прочностных характеристик до нормальной величины.
Проведенный анализ непосредственных и отдаленных результатов хи
рургического лечения 200 больных с первичными ПОВГ и 26 пациентов
с рецидивными ПОВГ подтвердил, что традиционные натяжные способы пла
стики грыжевых ворот местными тканями являются приемлемыми лишь
у пациентов долихо- и мезоморфного телосложений при малой послеопера
ционной вентральной грыже и небольших грыжевых воротах. При данных
телосложениях и вышеуказанных размерах грыжи число ранних послеопера
ционных осложнений и частота рецидива заболевания не превышает 7,1%.
Попытки устранения средних, обширных и гигантских по размерам
послеоперационных вентральных грыж натяжными способами, особенно
у лиц брахиморфного телосложения, повышают вероятность рецидива
грыжи более чем в 2 раза. Устранение рецидивных послеоперационных
вентральных грыж дубликатурными способами оперативного лечения
приводит к еще более неблагоприятным как непосредственным, так и от
даленным результатам. Так, число ранних послеоперационных осложне
ний составляет более 70%, а число рецидивов — более 40%.
Выполненные нами анатомические и биомеханические исследования
состояния тканей передней брюшной стенки дали основание к использо
162
За к лю че н и е
ванию в клинической практике синтетического аллопластического сетча
того материала «Эсфил» производства ООО «Линтекс» (г. Санкт-Петер
бург) при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж,
и, как потом оказалось, этод метод в настоящее время — наиболее выгодный
в лечении ПОВГ, особенно рецидивных и грыж больших размеров с ши
рокими грыжевыми воротами.
Аллопластические способы хирургического лечения использованы нами
у 101 (89,4%) больного из ИЗ с послеоперационной вентральной грыжей.
При этом при устранении грыж использовались различные способы уста
новки сетчатого эксплантата в переднюю брюшную стенку. Способом
«onlay» оперировано 17 больных. Способ «sublay» использовался у 5 па
циентов. При средних, обширных и гигантских по размерам послеопера
ционных вентральных грыжах предпочтение отдавалось ненатяжной гер-
ниопластике по способу «inlay». Данным способом оперировано 65 паци
ентов, среди которых у 26 больных имелись средние первичные ПОВГ,
у 35 — обширные и у 4 — гигантские первичные послеоперационные вент
ральные грыжи. Этим же способом оперированы все 14 больных с реци
дивной ПОВГ.
При устранении различных по величине грыжевых дефектов брюшной
стенки ненатяжными аллопластическими способами у больных с первич
ными и рецидивными послеоперационными вентральными грыжами не
наблюдалось развития синдрома дыхательной недостаточности, хотя эти
больные не готовились к операции длительными компрессионными мето
дами, как это делается при натяжных способах хирургического лечения
местными тканями (Попов С. Д., Таруашвили Г. И., 1982; Эдзинас Ж. А.,
1986; Яцентюк М. Н., 1980).
При устранении обширных и гигантских послеоперационных вентраль
ных грыж аллопластическими способами с использованием сетчатого
эксплантата основную долю из числа ранних послеоперационных ослож
нений составляли серомы в надсеточном пространстве, которые возникали
у 62,8% больных и благополучно разрешились. Установлена прямая зави
симость возникновения этого осложнения от размеров имплантрованно-
го сетчатого эксплантата. Наиболее часто оно возникает при установке экс
плантата, превышающего в размерах 15 х 15 см. Однако клиническими
исследованиями, динамическим наблюдением за пациентами доказано, что
данное обстоятельство является скорее закономерностью течения после
операционного периода у больных, оперированных с использованием по
липропиленового эксплантата больших размеров, нежели осложнением.
Динамическое наблюдение за оперированными пациентами с периодиче
скими тонкоигольными пункциями надсеточного пространства под уль-
163
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана