Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1791_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
100%
еЯ л ?
? Од'
В При аллопл астическом способе
В При натяж ном спо собе
□ Проопериров ано больных
Рис. 59. Ди а грам ма частоты развития дыхательной недостаточно сти
,ч * щ
■ При натяж ном спо собе
□ П ро о п е р и р о в а н о больн ы х
Рис. 60 Диаграмма частоты развития рецидивов грыжи
Рис. 61. Коллагеновы е волокна. Апо н ев р о
зы перед не бо ковой группы м ы ш ц живота.
Норма. Окр а ска по Маллори (увеличение
х875)
Рис. 62. Коллагеновые волокна. А по не в ро
зы переднебоко в о й группы мы ш ц живота.
Грыжа. Окраска по Маллори (увеличение
х8 75)
Рис. 63. Эластич е ские волокна. А по невро
зы п ер е д небо ковой группы мышц живота.
Норма. О краска по Ван— Гизон (увеличе
ние х875)
Рис. 64. Э ластические волокна. Апоневро
зы переднебоко в о й группы м ышц живота.
Грыжа. Окраска по Ван— Гизон (увеличе
ние х875)
Рис. 65. Нейтральные мукополисахариды
ап он ев ро зо в п е р е д н еб ок ов ой г р уп п ы
■•■ышц живота. Норма. О краска реактив ом
ц_1иффа (увеличение х87 5)
. . »
»
Рис. 66. Нейтральные мукополиса хариды
ап он ев р о з о в пе р е д не бо ко во й груп пы
мышц живота больного с ПОВГ. Окр а с ка
ре активом Ш ифф а (увелич ение х875)
Рис. 67. Сетчатый полипропи л еновы й э кс
плантат «Эсфил» в передней стен ке вла
галища прямой мышцы живота. О пераци
онная биопсия (окр а ска гематоксилином и
эозином ; увеличение х З ,84): 1 — волокна
сетчатого эксплантата; 2 — ра зра с та ни е
соедини те л ьной ткани ме жду волокнами
эксплантата
Рис. 69. П рорастание соединительнотка н
ных волокон через поры сетчатого эксплан
тата (о к р аска гем ато ксили н о м и эозином;
увеличение хЗ,84)
Рис. 68. Рыхлая соединительная тка н ь во
круг полипр опиленовых волокон с п р ора
станием капиллярами (окраска гем атокси
лином и эозином; увеличение х52): 1 — в о
локна сетча того эксплантата; 2 — рыхлая
соединитель ная тка нь
*
ЛЬ
Рис. 70. Сосуды гем омикроц и рк у л ято рно-
го русла в структур е « а поневроз— экс п л ан
тат» (о кра с ка гематоксилином и эозином;
увеличение х52): 1 — артериола; 2 — ка
пилляры; 3 — венула
1 4 % •
Рис. 71. Макрофаги вокруг волокон сетча
того эксплан та та (окр а ска гем ато ксил и
ном и э о з и н о м; увеличени е х52)
Глава 3. Харак теристи ка кл инических наблюдений и методы хирургического лечения.
На основании данных табл. 32 можно сделать вывод о том, что у мужчин
контрольной группы образованию послеоперационной вентральной грыжи
наиболее часто предшествовали: операции по поводу осложненной язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорация, кровотечение) —
у 5,3% больных, лапаротомии по поводу различных травм живота — у 5,3%
больных, а также операции по поводу разлитого перитонита — у 4,9% паци
ентов. У женщин этой группы возникновению ПОВГ чаще всего предше
ствовали операции на органах малого таза (24,8%), лапаротомии по поводу
разлитого перитонита (23%), а также операции по поводу желчнокамен
ной болезни — у 11,5%.
Во второй анализируемой группе больных у мужчин наиболее часто
предшествовали следующие операции: лапаротомии по поводу перитонита
различной этиологии (7,1%), лапаротомия по поводу осложненной язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки (6,2%), операции по поводу различ
ных травматических повреждений органов брюшной полости (5,3%) боль
ных. У женщин этой группы образованию послеоперационной вентральной
грыжи предшествовали: операции на органах малого таза (18,6%), операции
по поводу перитонита различной этиологии (16%), операции по устране
нию первичных грыж передней брюшной стенки (13,3%). Реже причиной
образования послеоперационной вентральной грыжи у женщин были опе
рации по поводу острого аппендицита из типичного доступа (7,1%) и холе
цистэктомия из бокового разреза по Кохеру (8,8%). В 2 (0,8%) случаях во
2-й группе послеоперационная вентральная грыжа возникла после лапа
роскопической холецистэктомии. При этом грыжевой дефект локализовался
в околопупочной области.
Характер сопутствующей патологии у оперированных больных пред
ставлен в табл. 33. На рис. 13 эти же данные представлены в графическом
виде.
Сопутствующие заболевания наблюдались более чем у 70% опериро
ванных нами больных. В том числе в обеих группах у пациентов преоб
ладали заболевания сердечно-сосудистой системы (70,8 и 67,3% соответ
ственно), варикозное расширение вен нижних конечностей (21,7 и 20,4%),
дыхательной системы (11,0 и 15,0%). Два и более сопутствующих заболе
вания имели 14% оперированных больных. Значительное число больных
с ишемической болезнью сердца (ИБС) является следствием преоблада
ния в структуре оперированных больных людей старших возрастных групп.
Необходимо отметить тот факт, что каждый второй больной с после
операционной вентральной грыжей в обеих группах страдал ожирением
2-3-й степени. Ожирение у больных с ПОВГ является частым заболева
нием и реже встречается у больных с другой хирургической патологией.
97
Послео п ерационные грыжи передн ей брюшной стенки и их хирургическое лечение
Т а б л и ц а 33
Характер и частота сопутствующих заболеваний у больных с ПОВГ
Сопутствующие заболевания
1-я группа (226 человек)
2-я группа (113 человек)
кол-во
больных
% кол-во
больных
%
Ишемическая болезнь
сердца (ИБС)
160
70,8
76
67,3
Ожирение 2 -3-й степени
112 49,6
57
50,4
Варикозное расш ирение вен
нижних конечностей (ВРВ НК)
49
21,7
23
20,4
Хронический бронхит 16
7,1
12 10,6
Облитерирующий
атеросклероз сосудов
нижних конечностей (ОАСНК)
11 4,9 6
5,3
Бронхиальная астма
9 3,9
5
4,4
Дегенеративные заболевания
предстательной железы
(ДГПЖ)
9
3,9
3 2,6
Сахарный д иабет
3 1,3
4
3,5
100%
80%
60%
40%
20%
0%
■ '
1
1
1 I I , ^ 1 . . Я З - г - » " |
-----
= - ,
О
Ш
И 1 -я группа
□ 2-я группа
Ф 5
3 I
X Ф
Ф с
а ф
I &
О?
со
I
см
V
X
ш
а
ш
'I *
* ¥
° 5 ,
0) о
т а
з \о
х
о
а
X
X
X
о
<
о
со
2
л
с;
л
X
X
X
о
а
ш
К
С
»5 ь
3 ®
х 'О
а «
А 5*
О
Рис. 13. Диаграмма характера и частоты сопутствующих заболеваний в 1-я и 2-я группах
Характер и частота появления сопутствующих заболеваний хорошо
согласуются с возрастом больных ПОВГ.
98
Глава 3. Харак теристи ка клинических наблюдений и методы х ирургического лечени я.
3.2 . ХАРАКТЕРИСТИКА П ОС Л ЕО ПЕ РА ЦИ О НН Ы Х
ВЕНТРАЛЬН ЫХ ГРЫ Ж
Согласно классификации К. Д. Тоскина и В. В. Жебровского (1990),
послеоперационные вентральные грыжи подразделяются на:
1) малые — локализуются в одной из областей живота, определяются
пальпаторно;
2) средние — занимают часть какой-либо области передней брюшной
стенки, выпячивая ее;
3) обширные — полностью занимают одну из областей передней брюш
ной стенки;
4) гигантские — занимают 2, 3 области живота и более, деформируя его.
Внешний вид обширной и гигантской послеоперационной грыжи пред
ставлен ниже, на рис. 14 и 15.
Рис. 14. Больной К. 55 лет. Обширная по слеоперационная вентральная грыжа
Рис. 15. Больная П. 64 лет. Гигантская послеоперационная вентральная грыжа
Распределение больных в первой и второй группах по размерам ПОВГ
по классификации К. Д. Тоскина и В. В. Жебровского (1990) представлено
в табл. 34 и 35 и на диаграммах (рис. 16 и 17, см. вклейку).
99
Послеоп е р ационные грыжи передней брюш ной стен ки и их хи рургическое ле чение
Т а б л и ц а 34
Распределение больных первой группы по размерам ПОВГ
1-я группа (226 человек)
Размер ПОВГ
мужчины
женщины
всего
Больных
% Больных %
Больных %
Малые 8 3,5 34 15,0 42 18,6
Средние 18
8,0 67 29,6 85 37,6
Обширные 14
6,2
75
33,2
89
39,4
Г игантские
0 0,0
10
4,4
10
4,4
Всего 40
17,7
186
82,3
226 100
Как видно из диаграммы, в 1-й анализируемой (контрольной) группе
больных с малыми ПОВГ — 18,5% (15% женщин и 3,5% мужчин), чуть
больше больных со средними ПОВГ — 37% (29% женщин и 8% мужчин)
и практически столько же с обширными ПОВГ — 39,4% (33,2% женщин
и 6,2% мужчин). Всего на долю малых, средних и обширных ПОВГ пришлось
почти 95% от числа оперированных больных. Больных с гигантскими
послеоперационными вентральными грыжами было всего 10 человек, что
составило 4,4% от числа оперированных пациентов. При этом все они были
женского пола.
Во 2-й анализируемой группе, состоящей из 113 больных, оперирован
ных в основном аллопластическими способами, распределение по видам
грыжи было сходно с первой группой. Эти данные представлены диаграм
мой на рис. 17 (см. вклейку) и в табл. 35.
Т а б л и ц а 35
Распределение больных второй группы по размерам ПОВГ
1-я группа (113 человек)
Размер ПОВГ
мужчины
женщины
всего
Больных
%
Больных
% Больных
%
Малые 10 8,8 24 21,2 34
30,1
Средние
5 4,4
21
18,6 26 23,0
Обширные 14
12,4
29
25,7
43
38,1
Г игантские
2
1,8 8
7,1 10 8,8
Всего 31 27,4
82 72,6 113
100
100
Глава 3. Х аракте ристик а клинических наблюдений и методы хиру ргич еского л ечения..
Из диаграммы 17 видно, что как среди мужчин, так и среди женщин,
в равном соотношении наблюдаются больные с малыми, средними и об
ширными послеоперационными вентральными грыжами. Больные с гигант
скими ПОВГ среди мужчин не превысили 2%, а среди женщин — 8%.
При характеристике послеоперационные вентральные грыжи очень
важно разделять на первичные и рецидивные, а также учитывать их ло
кализацию.
По данным Мариева А. И. и соавт. (2003), к первичным ПОВГ относятся
грыжи, впервые образовавшиеся после хирургических вмешательств по
поводу заболеваний или травм органов брюшной полости. К рецидивным
ПОВГ отнесены грыжи, возникшие повторно после операций по поводу
первичных послеоперационных грыж.
В первую группу из 226 наших больных вошли 200 пациентов с первич
ными послеоперационными вентральными грыжами (ППОВГ) — подгруп
па первичных ПОВГ и 26 больных с рецидивными послеоперационными
вентральными грыжами (РПОВГ) — подгруппа рецидивных ПОВГ.
Впоследствии нами представлено распределение больных по размерам
грыжи (отдельно для первичных и рецидивных ПОВГ) внутри 1-й груп
пы (оперированных дубликатурными способами пластики). В табл. 36
представлено распределение по полу и размерам грыжи подгруппы боль
ных с первичными ПОВГ (1-я подгруппа, всего 200 человек).
Т аб л и ц а 36
Распределение больных 1-й подгруппы по размерам первичной ПОВГ
1 -я подгруппа (200 человек) — первичные ПОВГ первой группы
Размеры первичной
ПОВГ
мужчины
женщины
всего
Больных % Больных %
Больных
%
Малые 42
21
8
4,0
34
17,0
Ср едние
85 42,5 18
9,0
67
33,5
Обширные
71 35,5 12 6,0 59
29,5
Гигантские
2
1
— —
2
1,0
Всего 200 100 38 19,0
162
81,0
Как видно из табл. 36 и диаграммы на рис. 18 (см. вклейку), среди боль
ных с первичной ПОВГ преобладали женщины — их было 162 (81,0%) чело
века, тогда как мужчин лишь — 38 (19%) человек. В основном это были боль
ные со средними и обширными грыжами. На их долю пришлось более 70%
101
Посл еоперацион н ы е гры ж и пер едней брю ш н ой стенки и их хирурги ческое лечен ие
от числа оперированных больных как среди мужчин, так и среди женщин.
Больных с первичными гигантскими послеоперационными вентральны
ми грыжами в этой анализируемой подгруппе было всего 2 человека, что
составило лишь 1 % от числа оперированных пациентов.
Локализация послеоперационных вентральных грыж у больных 1-й под
группы была различна. Сведения об этом представлены в табл. 37.
Т а бл и ц а 37
Распределение больных 1-й подгруппы по локализации первичной ПО ВГ
Локализация ПОВГ
Количество больных
%
Срединные ПОВГ
159 79,5
Боковые
35 17,5
Сочетанные 6
3,0
(в том числе комбинированные)
(54)
(27,0)
Всего
200
100
Из данных табл. 37 видно, что в 1-й подгруппе преобладали пациенты
со срединной локализацией вентральных грыж — их было 159 (79,5%).
Боковая локализация грыж наблюдалась у 35 (17,5%) человек, причем
у 27 из них имелись грыжи после холецистэктомии из бокового доступа
по Кохеру, а у 8 — после аппендэктомии из доступа Волковича—Дьяконова.
Комбинированные грыжи с множественными дефектами апоневроза
и отдельными грыжевыми выпячиваниями отмечены у 54 (27%) человек.
Вторую подгруппу первой группы составили 26 больных с рецидивными
послеоперационными вентральными грыжами. Они имелись у 24 женщин
(92,3%) и 2 (7,7%) мужчин. Распределение больных 2-й подгруппы по раз
мерам РПОВГ представлено в табл. 38 и на рис. 19 (см. вклейку).
Т а бл и ц а 38
Распределение больных 2-й подгруппы по размерам рецидивной ПОВГ
2-я подгруппа (26 человек) — подгруппа рецидивных ПОВГ
Размер РПОВГ
мужчины
женщины
всего
Больных
%
Больных % Больных
%
Обширные 18 9,2
2 7,7
16
61,5
Гигантские 8
30,8
— — 8 30,8
Всего 26
100 2 7,7 24
92,3
102
Гла ва 3. Х арактеристи ка клинически х наблю д ений и методы хирургическо го лечени я.
Наши исследования показали (табл. 38), что при возникновении рециди
ва послеоперационной вентральной грыжи грыжевое выпячивание быстро
достигает больших размеров. У 18 (69,2%) человек имелись обширные
рецидивные послеоперационные вентральные грыжи, а у 8 (30,8%) — ги
гантские. По локализации все рецидивные ПОВГ были срединными. Ан
тропометрическое исследование больных с рецидивными ПОВГ выяви
ло брахиморфное телосложение и ожирение 3-й степени у всех пациентов.
При анализе историй болезни этих пациентов установлено, что неко
торые из них были оперированы ранее в других стационарах города. При
этом однократное устранение послеоперационной вентральной грыжи
натяжными способами выполнялось у 14 больных, а двукратное — у 12.
Итоговые данные по контрольной группе больных (226 человек), ре
зультаты оперативного вмешательства у которых мы анализировали по
историям болезни и осмотрам больных представлены ниже, в табл. 39.
Т а бл и ц а 39
Общая характеристика и способы хирургического лечения больных 1 -й группы
Исследуемые Количество обследованных больных в 1-й группе (226 человек), %
параметры
Возраст Старше 50 лет — 86,7%
Вид грыжи
Первичные ПОВГ
200 человек (100%)
Рецидивные ПОВГ
26 человек (100%)
Пол
Женщин — 81,0% Женщин — 92,3%
Телосложение
Брахиморфное — 62,5%
Мезоморфное и долихоморфное — 37,5%
Брахиморфное —
100%
Величина
грыжи,
% больных
Малые
21,0%
Ср едние
42,5%
Обшир
ные
35,5%
Г игант-
ские
1,0%
Обшир
ные
69,2%
Г игант-
ские
30,8%
Локализация
грыжи
Срединны е — 79,5%
Срединные — 100%
Способы
лечения
Натяжные способы
(К. М. Сапежко, Мейо, Кунц) — 100%
Натяжные
способы — 100%
Такой же анализ проведен во второй группе больных (113 человек).
Распределение больных внутри второй группы по размерам, локализа
ции ПОВГ, а также по видам оперативного вмешательства приведено
в табл. 40-43. Из этих таблиц видно, что контингент больных, которых нам
предстояло оперировать, по структуре заболевания практически не отли
чался от больных первой группы.
103
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана