Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1790_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
АТЛАС ПО ГЕМОРРОЮ
‘ ■ f .. Г - ■: - V ' I
Philippe Godeberge
£
il
Д ЕТРАЛЕКС®
Микронизированная очищенная флавоноидная фракция
* * * * * * * *
хронической венозной недостаточностью:
с острым геморроем:
Форма выпуска и состав: Упаковка, сод ержа
щая 30 таблеток в оболочке. Микронизирован-
ная флавоноидная фракция 500 мг: диосмин
450 мг, гесперидин 50 мг.
Лечебные свойства: Сосудистый протектор,
венотоническое средство. Детралекс дей ству
ет на сосудистую систему оттока крови: препа
рат устраняет венозное перенаполнение и за
стой. В системе микроциркуляции нормализует
проницаемость и восстанавливает прочность
капиллярной стенки.
Показания: Терапия органической и идиопати-
ческой венозной недостаточности нижних ко
нечностей со следующими сим птомами: чувст
во тяжести в ногах, боль, ночные судороги. Те
рапия острого и хронического геморроя.
Побочные эффекты: В некоторых случаях от
мечались гастроинтестинальные и вегетатив
ные расстройства, не требовавшие отмены те
рапии. Взаимодействие с другими лекарствен
ными средствами: нет.
Предосторожности: Беременность: в эксп е
риментальных исследованиях на животных не
выявлено никаких тератогенных эффектов и по
вреждающего действия препарата.
Противопоказания: нет.
Дозы и назначение: При хронической веноз
ной недостаточности: 2 таблетки в сутки. При
остром геморрое доза может повышаться до 6
таблеток в сутки.
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА СЕРВЬЕ
Москва, 113054, Павелецкая пл., д. 2, корп. 1
Тел.: (095) 937 -07 -00 * д -
Факс: (09 5) 93 7-07-01 ~ S E R V I E R
f Микроциркуляция
f Лимфатический дренаж
f Венозный тонус
Микронизированная очищенная флавоноидная фракция
Высокоэффективное лекарственное
средство для больных:
АТЛАС П О ГЕМОРРОЮ
Филипп Годберг, доктор медицины
• Действующий клинический директор больниц Парижа
и консультант университетов — Париж VI
• Атташе-консультант больниц Парижа
Отделение гастроэнтерологии — больница Ротшильда — Париж
Сборник иллюстраций
P. GO D E B E R G E , M D
J.F. KONTO U, MD
Издано при поддерж ке Фармацевти ческой Группы Сервье
ПРЕДИСЛОВИЕ
Г
еморрой остается одним из наиболее частых заболеваний человека. Его распространенность
достигает 118-120 случаев на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре коло-
проктологических заболеваний колеблется от 34% до 41 %.
Работами отечественных и зарубежных ученых установлено, что в основе геморроя лежит па
тология сосудистых кавернозных образований, расположенных в виде 3- 4 «подушек» в дисталь
ной части прямой кишки. Заболевание развивается в виде двух основных форм: острой и хрони
ческой, а проявляется главным образом кровотечениями при дефекации и образованием узлов
в заднем проходе.
Мы, как и авторы атласа, используем в качестве рабочей классификаци и подразделение кли
нического течения заболевания на четыре стадии.
В комплексном лечении геморроя, включающем обезболивающие и противовоспалительные
мази, основное место занимают венопротекторы, обладающие обезболиваю щ им действием,
улучш аю щ ие микроциркуляцию и тонус венозных сосудов. Любое консервативное лечение но
сит все же паллиативный характер, и погрешности в питании, увеличение чрезмерной ф изичес
кой нагрузки, малоподвижный образ ж изни ведут к очередному обострению заболевания.
В последние годы все больш ее распространение получают так называемые малоинвазивные
способы лечения геморроя, применяемые к тому же в амбулаторных условиях. К ним относятся
инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, лигирование геморроидальных узлов латексны
ми кольцами, криодеструкция и др.
Полагаем, что инфракрасная коагуляция и склерозируюшее лечение показаны в ранних ста
диях заболевания и эффективны у 85% пациентов. В более поздних стадиях целесообразно ис
пользовать лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.
Показание к хирургическому лечению при геморрое следует ставить как можно строже, т. к.
до сих пор существует опасность таких осложнений, как стриктура анального канала и недоста
точность анального сфинктера.
Мы, как и больш инство колопроктологов других стран, выполняем операцию, направлен
ную на радикальное удаление трех основных коллекторов кавернозной ткани, являющихся ос
новой геморроидальных узлов. При этом в зависимости от индивидуальных особенностей боль
ных и стадии геморроя вы полняем один из трех видов операций: закрытую, открытую или под-
слизистую геморроидэктомии.
Дифф еренцированный подход к выбору способа лечения геморроя, в зависимости от его ста
дии, применение малоинвазивных способов лечения в амбулаторных условиях позволяют до
стичь хороших результатов у большинства пациентов. Современные хирургические методики,
выполняемые в специализированных стационарах, позволяют уменьшить число пациентов с ос
ложнениями, сократить длительность их пребывания в стационаре и сроки реабилитации паци
ентов, добиться хороших функциональны х результатов.
Директор Государственного научного центра колопроктологии, зав.
кафедрой колопроктологии РМАПО, член-корреспондент РАМН,
профессор Г. И. Воробьев.
2
СОДЕРЖАНИЕ
Анатомия 1. О П РЕ Д Е Л Е Н И Я
___________________________________ __стр. 5
2. ЗАДН И Й П Р О Х О Д
_________________________________
_стр. 5
3. А Н А Л ЬНЫ Й С Ф И Н К Т Е Р
___________________________
стр. 6
4. В Н У ТРЕН Н И Е
ЕЕМ О РРОИ ДА Л ЬНЫ Е У ЗЛ Ы
_______________________
стр. 6
5. Н А РУЖ НЫ Е
ЕЕМ ОРРО ИД А ЛЬ Н Ы Е У З Л Ы
_______________________
стр. 7
6. КР О В О С НА БЖ Е Н И Е
ЕЕМ О РРО ИД А ЛЬН ЫХ УЗЛО В
______________________
стр. 8
7. И Н Н Е Р В А Ц И Я
______________________________________
стр. 8
Патофизиология
геморроидальных
узлов
1. Ф УН КЦ И О Н А Л ЬН Ы Е О С О БЕ НН О СТИ
ЕЕМ О Р Р О ИД АЛ Ь НЫ Х У ЗЛ ОВ
__________
2. П А ТОЕЕНЕЗ
__________________
3. Ф АКТО РЫ, СП О СО БСТ ВУ Ю Щ ИЕ
НАЧАЛУ ЗАБОЛЕВА НИЯ
_________
с т р .10
с т р .10
_стр. 12
Аноректальное '• о б о р у д о в а н и е
------------------------------------------------------ стр. 15
обследование 2. к л и н и ч е с к а я к а р т и н а
________________________
стр. 16
и диагностика
з.
а н о р е к т а л ь н о е о б с л е д о в а н и е
______________
стр.
19
внутреннего 4. о ш и б к и д и а е н о с т и к и
геморроя п р и ОС М ОТ Р Е
_____________________________________ стр. 21
5. С ТА Д И И ЕЕМ О РРО Я________________________________ стр. 25
6. ДО П ОЛ НИ ТЕ ЛЬН Ы Е И С СЛ ЕД О ВА Н И Я ___________стр. 25
3
СОДЕРЖАНИЕ
Естественное 1- острьш г е м о р р о й _______________________________ стр. 29
течение 2- в ы п а д е н и е т р о м б и р о в а н н ы х
внутреннего г е м о р р о и д а л ь н ы х у з л о в
______________________
СтР. 29
геморроя 3- А НЕМ И Я —
_________________________________________
стр.
зо
Тр О М б О З Н ар у Ж Н Ы Х ПА ТО Ф ИЗИ О ЛО ГИ Я
________________________________стр. 31
ге м о р р о и д а л ь н ы х 2- д и а г н о с т и к а н а р у ж н о г о
уЗЛОВ ГЕМОРРО И ДАЛЬН ОГО ТР О М БО З А________________стр. 31
3. ИСХОД ___________________________________________ стр. 32
4. Л ЕЧ ЕН И Е
__
_________________________________________ стр. 33
Лечение п р и н ц и п ы л е ч е н и я
____________________________
СтР. 35
внутреннего 2. М ЕДИ КА М ЕН ТО ЗНЫ Е М Е Т ОД Ы
__________________
стр. 35
геморроя 3. И Н СТРУ М ЕН Т АЛ ЬНЫ Е М ЕТ О Д Ы
_________________
стр. 37
4. УС ТРАН Е НИ Е СПАЗМ А
АНАЛ Ь Н ОГО С Ф И Н К Т Е Р А
________________________
стр. 41
5. Х И РУ РГИ ЧЕ С К ОЕ Л Е Ч Е Н И Е
______________________
стр. 42
6. РЕЗУЛЬТАТЫ И П О К А З А Н И Я
______________________
стр. 44
Заключение _______________________________
___________________________
стр. 46
4
АНАТОМИЯ
Определения
Под термином «геморроидальные узлы»
понимают две разные сосудистые структуры:
внутреннее геморроидальное сплетение, которое
является подслизистым, и наружное геморрои
дальное сплетение, которое является подкож
ным.
Термин «внутренние геморроидальные узлы»
используется в основном для обозначения внут
реннего сплетения, располагающегося в прямой
кишке перед аноректальной линией.
Геморроидальные узлы являются нормальны
ми анатомическими структурами. Зачатки их за
кладываются в зародышевом возрасте в подсли-
зистом слое прямой кишки перед аноректальной
линией.
Геморроидальная ткань по окружности
анального канала расположена в виде 3 или 4 ка
вернозных скоплений, которые Томсон называет
анальными «подушками».
2
Задний проход
Задний проход является заключительной час
тью пищеварительного тракта, располагающего
ся в промежности между ягодичными мышцами.
1
Он имеет вид цилиндра, направленного под уг
лом по отношению к прямой кишке.
Его длина составляет от 3 до 4 см. Он начина
ется с кожного края заднепроходного отверстия
и идёт вверх, переходя в прямую кишку (рис. /
и 2).
Задний проход делится на две части прямоки
шечно-заднепроходной, или переходной, лини
ей, расположенной перед гребешковой линией.
При медленном извлечении проктоскопа
сначала видна верхняя часть. Она состоит из про
дольных возвышений, или колонн, расположен
ных по окружности и имеющих полулунный вид.
Между колоннами располагаются 8-12 анальных
крипт, которые называются морганиевы крипты.
(фото I).
циркулярным слои мышечной
оболочки прямой кишки
подниматель заднего прохода
межсфинктерное пространство
подслизистая мышца
внутренние геморроидальные узлы
общая продольная мышца
подслизистое пространство
наружный сфинктер (глубокая порция)
внутренний сфинктер
связка Паркса
наружный сфинктер (подкожная порция)
наружное геморроидальное сплетение
продольный слой мышечной
оболочки прямой кишки
ПРЯМОКИШЕЧНО-
ЗАДНЕПРОХОДНАЯ ЛИНИЯ
морганиев столб
заднепроходная пазуха
прямокишечно
заднепроходная линия
анальная папилла
кожа заднепроходного отверстия
край заднепроходного отверстия
Рис. 2. Сагиттальный разрез заднего прохода
5
ттм ятят
АНАТОМИЯ
Слизистая оболочка заднего прохода ниже
аноректальной линии фиксирована к глубоким
слоям при помощи связки Паркса. Выше
аноректальной линии слизистая оболочка обра
зует продольные складки или прямокишечные
столбы (морганиевы столбы), выше которых в
подслизистом слое располагаются на 3, 7 и 11 ча
сах геморроидальные сплетения. Слизистая обо
лочка над ними темно-красного цвета (фото 2).
3
Анальный сфинктер
Слизистая оболочка заднего прохода окруже
на двумя циркулярными мышечными структура
ми. Первая — внутренний сфинктер, который
образован утолщением и является продолжением
внутреннего циркулярного слоя мышечной обо
лочки прямой кишки. Вторая — расположенный
ниже наружный сфинктер, состоящий из трех ча
стей — глубокой, подкожной и поверхностной.
В наружный сфинктер вплетаются волокна пубо-
ректальной мышцы, являющейся основной мы-
Фото 2. Проктоскопическая картина слизистой обо
лочки заднего прохода, покрывающей внутренний ге
морроидальный узел
шечной структурой диафрагмы таза (см. рис. 1
и 2).
При пальцевом исследовании анального ка
нала в положении для литотомии сначала опре
деляется наружный сфинктер, выше которого
расположен внутренний сфинктер. Между ними
пальпируется межсфинктерное пространство,
отделяющее наружный сфинктер от внутреннего.
В нём находится обшая продольная мышца, во
локна которой отходят от диафрагмы таза и от
продольного слоя мышечной оболочки прямой
кишки. Этот циркулярный фиброзно-мышеч
ный тяж проходит под внутренним сфинктером,
образует связку Паркса, которая вплетается в со
единительнотканные волокна аноректальной ли
нии и фиксирует эпителиальную оболочку ана
льного канала.
Подслизистое пространство находится между
слизистой оболочкой верхней части заднего про
хода и внутренним сфинктером. Именно здесь
расположены внутренние геморроидальные уз
лы.
4
Внутренние
геморроидальные узлы
Представляют собой заполненные кровью
кавернозные полости диаметром от 2 до 15 мм.
Они выстланы венозным эндотелием, а иногда
представлены артериальной стенкой капилляр
ного типа (фото 3). Не всегда бывает легко уста
новить разницу между этими двумя типами по
крытий на гистологическом препарате.
Фото 1. Проктоскопическая картина прямокишечно
заднепроходной линии (см. рисунок ниже)
слизистая оболочка верхней
части заднего прохода
внутренний
геморроидальный узел
прямокишечно
заднепроходная линия
просвет заднего
прохода, переходящий
в просвет прямой
кишки
— анальная папилла
6
АНАТОМИЯ
Фото 4. Очень хорошо
видно наружное
геморроидальное
сплетение
Фото 3. Кровяные резервуары геморроидальных узлов
Внутри геморроидальных узлов имеются ар-
териовенозные анастомозы, которые придают
ткани внешний вид «пещеристого» типа. В узлах
имеются также мелкие анастомозы с сосудами
слизистой оболочки заднего прохода.
Внутренние геморроидальные узлы покрыты
промежуточным железистым или цилиндричес
ким эпителием.
Эти скопления сосудистой ткани удержива
ются на месте, выше связки Паркса, с помощью
соединительных и мышечных волокон — подве
шивающей связки, — отходящих от циркулярной
мышцы подслизистого слоя анального канала,
внутреннего сфинктера и обшей продольной
мышцы (рис. 3).
Волокна тесно переплетены с сосудистыми
структурами и образуют геморроидальную ткань.
Она находится в подслизистом пространстве.
Мышца по окружности образует не сплошное
Рис. 4 Обычное размещение геморроидальных узлов
в коленно-локтевом положении
кольцо, а ряд отдельных «подушек», главные три
из которых занимают левое боковое, правое пе
реднее и правое заднее положения соответствен
но расположению основных геморроидальных
узлов (рис. 4).
5
Наружные геморроидальные
узлы
Состоит из мелких подкожных вен, обеспе
чивающих отток крови из этой части заднепро-
соединительные мышечные волокна, отходящие от
внутреннего сфинктера и общей продольной мышцы
прямокишечно-заднепроходная линия
----------
связка Паркса, отгораживающая подслизистое
пространство, находящееся ниже
----------------
прямая кишка
внутренний сфинктер
циркулярная мышца подслизистого
слоя анального канала
внутреннее геморроидальное сплетение
общая продольная мышца
наружный сфинктер (подкожная порция)
наружное геморроидальное сплетение
Рис. 3 Механизм крепления внутренних геморроидальных узлов
начальный
геморроидальный
узел на задней
поверхности
левый
геморроидальный узел
правый передний
и правый задний
геморроидальные
узлы
7
АНАТОМ ИЯ
ходного отверстия. Вены находятся в непосред
ственной близости от подкожной порции наруж
ного сфинктера.
Они расположены по краю заднепроходного
отверстия (рис. 3 + фото 4).
6
Кровоснабжение
геморроидальных узлов
(рис. 5 и 6)
Кровь к прямой кишке и заднему проходу по
дают три артерии:
верхняя прямокишечная артерия — конечная
ветвь нижней брыжеечной артерии,
средняя прямокишечная артерия, отходящая
от внутренней подвздошной артерии,
нижняя прямокишечная артерия, отходящая
от внутренней срамной артерии.
Раньше прямокишечные артерии назывались
геморроидальными артериями. Между ними су
ществуют обширные анастомозы. Артериальный
приток крови к внутренним геморроидальным
узлам в основном проходит в подслизистом слое,
и она поступает в узлы из верхней прямокишеч
ной артерии.
Вены, соответствующие указанным артери
ям, носят аналогичные названия. Отток крови из
внутренних геморроидальных узлов осуществля
ют следующие вены:
прежде всего, верхняя прямокишечная вена,
кровь по которой отводится в воротную вену,
в меньшей степени, средняя прямокишечная
вена, которая затем впадает в нижнюю полую ве
ну.
Таким образом, внутренние геморроидаль
ные узлы представляют собой как бы анатомиче
ский портокавальный анастомоз, но при патоло
гических изменениях в печени они не увеличива
ются в размерах и имеют меньшее значение, чем
другие портокавальные анастомозы.
Нижняя прямокишечная вена выходит из на
ружного подкожного сплетения. Слабая подсли-
зистая сосудистая система связывает внутреннее
и наружное геморроидальные сплетения.
7
Иннервация
Прямокишечно-заднепроходная линия раз
деляет внутреннее и наружное геморроидальные
сплетения. Кроме этого, она является раздели
тельной линией, выше которой располагается
цилиндрический эпителий, не имеющий боле-
Рис. 5 Артериальное кровоснабжение прямой кишки и геморроидальных узлов
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана