Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1790_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
АНОРЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ
Фото 10. Выделения: гной из заднепроходного
отверстия и абсцесс по краю заднепроходного
отверстия
Зуд может возникнуть при геморрое. Обычно
он связан с выпадением и выделениями, которые
способствуют местной мацерации. Зуд сопро
вождает геморрой в основном в подобных ситуа
циях.
В то же время он может развиться из-за кон
тактного дерматита, возникшего в результате
применения анальных свечей или мазей, содер
жащих раздражающие компоненты.
Причины зуда перечислены в таблице 7.
♦ 2.6. Недержание стула
Недержание стула — достаточно распростра
ненный симптом для заболеваний анального ка
нала и промежности. Он обнаруживается у более
чем 10% пожилого населения.
Недержание не связано напрямую с геморро
ем. Его важно выявить, так как пациенты могут
сами о нем не сообщить. Его наличие указывает
на необходимость строгих показаний к геморро
идэктомии, так как после ее выполнения, осо
бенно если имеются нарушения мышц тазового
дна и ранее выполнялись операции на анальном
канале может привести к усилению анальной ин-
континенции.
♦ 2.7. Нарушения опорожнения прямой кишки
Необходимо тщательно выявить и проанали
зировать функцию толстой кишки. Коррекция
нарушений функции кишечника (особенно за
поров) или трудностей с опорожнением прямой
кишки — это первый этап любого лечения гемор
роя.
3
Аноректальное обследование
♦ 3.1. Положение пациента
Положение для обследования зависит от при
вычек врача и возраста пациента.
Положение лежа на левом боку удобно для
пациента и особенно хорошо подходит для по
жилых людей, пациентов с тяжелыми сопутству
ющими заболеваниями.
При этом положении обследование
ректоскопом верхней части ампулы прямой киш
ки и его прохождение через прямокишечно-сиг
мовидный угол могут быть затруднены.
В коленно-локтевом положении осмотр пря
мой кишки более полный, и прохождение через
угол менее болезненно.
Таблица 7. Основные причины анального зуда
• Экзема
• Псориаз
• Аллергические дерматиты
• Контактные дерматиты (местные средства)
• Недостаточная гигиена заднепроходного
отверстия
• Геморрой
• Пролапс прямой кишки
• Слизистые выделения (ворсинчатая опухоль,
отдельная язва)
• Свищ прямой кишки
• Недержание
• Заражение лишаем (грибком) и заболеваниями,
передаваемыми половым путем
• Дрожжи
• Глисты
• Болезнь Крона
• Карцинома
• Сахарный диабет
• Гематологическое злокачественное заболевание
• Холестаз
• Лимфома
• Идиопатический зуд анального канала
19
АНОРЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ
c z f e ( 4
Правильное положение, Неправильно
при котором возможен
осмотр прямой кишки
Рис. 10. Обследование в коленно-локтевом положении
Правильное положение, Неправильно
при котором возможен
осмотр прямой кишки
В обоих случаях главное — правильно распо
ложить больного (рис. 10 и 11).
Эти два положения сильно отличаются от
обычного положения, принимаемого при дефе
кации. Некоторые патологические изменения,
в частности выпадение узлов, в таких положени
ях можно не обнаружить. В этом случае требует
ся обследование в положении на корточках.
♦ 3.2. Клиническое обследование
а. Осмотр
При раздвигании кожи вокруг заднепроход
ного отверстия можно увидеть многие заболе
вания: дерматологические поражения, трещины,
язвы, отеки. Это последовательный осмотр, ко
торый может проводиться в состоянии покоя или
при натуживании.
Выпадающий геморроидальный узел можно
видеть по краю кожи заднепроходного отверстия
при натуживании (прием Вальсальвы) или само
произвольном выпадении геморроидальных уз
лов (фото с 11 по 13).
Рис. 11. Обследование в положении лежа на левом
боку
Геморроидальные узлы группируются в виде
трех темно-красных комплексов с продольными
складками.
Выпадение узла может быть ассиметричным,
и может быть видна только одна группа геморро
идальных узлов.
Фото 12. Вправляющийся геморроидальный узел
(см. рисунок ниже)
Фото 11. Норма11ьное заднепроходное отверстие
(симметричное, плоское)
полип
внутреннее
геморроидальное
сплетение видно при
натуживании
кожа заднепроходного
отверстия
20
АНОРЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ
Фото 13. Выпадение геморроидальных узлов без
самостоятельного вправления (стадия 3)
Фото 14. Полный пролапс прямой кишки (осмотр
в положении лежа на левом боку) (см. рисунок ниже)
4
Ошибки диагностики
при осмотре
♦ Полный пролапс прямой кишки
Складки поперечные, концентрические,
с центром в просвете прямой кишки, пятнистые
(фото 14 и 15).
Фото 15. Ассиметричный пролапс прямой кишки
с просветом заднего прохода на вершине
♦ Наружный геморроидальный тромбоз
Под перианальной кожей определяется ин
фильтрат синюшного цвета с четкими границами
(фото 16).
♦ Анальные полипы (фото 17)
Эта самая распространенная причина
разрастаний перианальной кожи. Они являются
следствием геморроя и представляют собой чис
тую, безболезненную, неинфицированную
бахромку кожи. Наличие в ней уплотнения или
инфильтрации может привести к ошибочной ди
агностике злокачественной опухоли, заболева
ния, передаваемого половым путем, болезни
Крона (фото 18).
♦ Плоскоклеточный рак заднепроходного отвер
стия
Опухоль твердая, изъязвленная и болезнен
ная. При малейших сомнениях и подозрении на
злокачественную опухоль необходима биопсия
(фото 19, 20).
21
АНОРЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ
Фото 16. Наружный геморроидальный тромбоз (см.
рисунок ниже)
- 1 ромбы видны через прозрачную
ткань
- край кожи заднепроходного отверстия
- наружный геморроидальный тромбоз
Растяжение складки кожи
заднепроходного отверстия при
раздвигании ягодичных мышц
♦ Остроконечные кондиломы
Эта вирусная инфекция (фото 21, 22) вызы
вает обширные кондиломатозные поражения.
Чаще всего кондиломы бессимптомны. Может
создаваться впечатление других заболеваний, на
пример вторичного сифилиса в контексте
Фото 17. Полипы
Фото 18. Болезнь Крона
Фото 19.
Плоскоклеточный
рак
заднепроходного
отверстия
Фото 20. Плоскоклеточный рак
22
АНОРЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ
Фото 21.
Кондиломатоз
(см. рисунок ниже)
кондиломатоз
заднепроходное отверстие
кондиломатоз
радиальные складки
заднепроходного отверстия
болезней, передаваемых половым путем (фото
23).
♦ Выпадение гипертрофированных анальных
сосочков
Анальные сосочки могут воспаляться
и увеличиваться в размерах до такой степени, что
возникает их выпадение из заднего отверстия.
Иногда они могут быть болезненными и крово
точить (фото 24).
♦ Атеромы
(фото 25)
♦ Липома
(фото 26)
Фото 23. Вторичный сифилис
♦ Пролапс слизистой оболочки
(фото 27)
Слизистая оболочка заднего прохода может
выпадать постоянно или при натуживании. Вы
падение слизистой оболочки прямой кишки яв
ляется результатом ее отслойки от подслизистого
Фото 24. Выпадение гипертрофированных анальных
сосочков из заднепроходного отверстия (см. рисунок
ниже)
радиальные складки кожи
выпадающие
геморроидальные узлы
гипертрофированные
анальные сосочки
Фото 22. Кондиломатоз
АНОРЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ
Фото 25. Атеромы
Фото 27. Пролапс слизистой оболочки
слоя. Чаше всего это происходит изолированно
только в прямой кишке.
Большое число этих «диагностических лову
шек» не должно маскировать тот факт, что чаще
всего диагноз выпадения геморроидальных узлов
абсолютно очевиден. Надо следовать только од
ному правилу: брать биопсию при малейшем по
дозрении на рак заднепроходного отверстия
и полностью обследовать толстую кишку.
b. Пальпация
Пальпация используется для того, чтобы вы
явить области уплотнений. Она позволяет вы
явить воспалительные инфильтраты и опухоле
вые образования.
c. Пальцевое обследование
Оно используется для оценки тонического
сокращения сфинктера и при волевом сокраще
нии. С помощью аноректального пальцевого об
следования нельзя поставить диагноз геморроя,
поскольку соответствующие сосудистые сплете
ния при пальпации уменьшаются в размерах
и чаше всего не определяются.
d. Проктоскопия
♦ М етодика:
После смазывания проктоскоп медленно вво
дится в задний проход (под наклоном вперед
и вниз, если пациент находится в коленно-локте
вом положении).
При быстром введении проктоскопа расши
рение заднего прохода может вызвать приступ
вазовагусной слабости. При медленном введении
процедура переносится очень хорошо. После
введения мандрен извлекается, и осмотр произ
водится во время очень медленного извлечения
инструмента. Если пациент очень эмоционален,
или имеет место спазм сфинктера, прибор надо
хорошо удерживать, чтобы избежать его слиш
ком быстрого извлечения.
♦ Результат:
По мере извлечения инструмента осматрива
ются следующие участки:
• прямокишечно-заднепроходный учас
ток,
• слизистая оболочка верхней части зад
него прохода, покрывающая внутреннее ге
морроидальное сплетение. Эта область вы
глядит темно-красной, синю ш ной или эри-
24
АНОРЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ
Фото 28. Геморрой 1-й степени виден только при
проктоскопии
Фото 29. Гипертрофия анального сосочка: проктоско-
пическое изображение
Фото 30. Варикозное расширение вен прямой кишки
тем атозной. Этот узел можно заставить вы
пасть в проктоскоп, если попросить паци
ента потужиться во время осм отра (фото
28),
• прямокиш ечно -заднепроходн а я л и
ния — круговая линия с зубцами, состоящая
из чередования анальных пазух и сосочков,
• слизистая оболочка под прямокишечно
заднепроходной линией — беловатого цвета,
переходящая в кожу.
При проктоскопии трудно ошибиться в диа
гнозе. Чаще всего ошибки вызваны гипертрофи
ей анальных сосочков (фото 29).
Кроме того, внешне геморроидальные узлы
похожи на ангиому, меланому и варикозное рас
ширение вен прямой кишки (фото 30).
5
_______
Стадии геморроя
_______
Геморрой м ожно разделить на стадии на о с
нове данных описанного клинического об
следования (фото с 31 по 34).
6
Дополнительные
исследования
Они не обязательны для диагностики гемор
роя, но позволяют исключить другие кишечные
заболевания, которые по симптоматике схожи
с геморроем.
♦ 5.1. Ж есткая сигмоидоскопия
Сигмоидоскоп вставляется в нижнюю часть
прямой кишки. После этого мандрен извлекает
ся, и инструмент продвигается дальше по кишке
при визуальном контроле.
Ректосигмовидный изгиб находится в 15-18
см от края заднепроходного отверстия. В 33%
случаев дальше этого изгиба продвинуться не
удается, особенно у женщин.
Подготовка с помощью клизмы, которая ста
вится за два часа до обследования, всегда позво
ляет осмотреть прямую кишку, но искажает ре
зультаты: невозможно провести бактериологиче
скую пробу. При ней устраняется слизь и гной,
не видно толстокишечного стаза, который может
25
АНОРЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ
СИМПТОМЫ ПРИЗНАКИ
Кровотечение,
дискомфорт
Геморроидальные узлы видны
при аноскопии, но не
пролабированы; слизистая
оболочка гиперемирована,
пересечена расширенными
капиллярами
(Ф Т) Фиксирующая ткань
(ВС) Внутренний сфинктер
(ВГ) Внутренние геморро
идальные узлы
(ПС) Связка Паркса
(ЗП) Задний проход
(НГ) Наружные геморрои
дальные узлы
+ Боль
+ Выделения/зуд
Отмечается выпадение
геморроидальных узлов из
анального канала при
натуживании, которые
вправляются самостоятельно
+ Загрязнение
одежды
Выпадение геморроидальных
узлов требует ручного
вправления
Невправимое выпадение
геморроидальных узлов
Ч
Фото 31—34. Стадии геморроя
свидетельствовать о плохом опорожнении пря
мой кишки.
В частности, сигмоидоскопия позволяет диа
гностировать наиболее часто встречающиеся ви
ды патологического состояния прямой кишки
(фото с 35 по 40).
♦ 5.2. Гибкая сигмоидоскопия
После очень простой подготовки в виде клиз
мы можно использовать короткий волоконно
оптический эндоскоп, чтобы без анестезии об
следовать прямую, сигмовидную ободочную
и нисходящую ободочную кишки до селезеноч
ного изгиба.
Фото 35. Язвенный проктит
26
АНОРЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ
Фото 36. Рак
прямой кишки
Фото 37.
Гиперплаетический
полип
Фото 41. Большая аденома на ножке (клизма
с двойным контрастированием)
Фото 38.
Изъязвление от
термометра
Этот рутинный метод обследования очень
прост и особенно полезен для опенки распрост
ранения проктосигмоидита.
Фото 39.
Варикозное
расширение вен
прямой кишки
Фото 40.
Ангиодисшазия
прямой кишки
Фото 42. Полип сигмовидной ободочной кишки
со злокачественным изменением (отметьте
втягивание стенки)
21
АНОРЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ
♦ 5.3. Бариевая клизма с двойным контрастирова
нием
Этот метод чаще показан при кишечных кро
вотечениях, но он требует очень хорошей подго
товки толстого кишечника. Он особенно выго
ден если при первичной эндоскопии диагности
руется опухоль при наличии стеноза кишки (фо
то с 41 по 43).
♦ 5.4. Колоноскопия
Это стандартный метод обследования обо
дочной кишки (фото 44).
Только он позволяет взять биопсию и обеспе
чить инструментальное удаление полипов уме
ренного размера (самая обычная ситуация) (фо
то 45).
Он связан с некоторыми специфическими
осложнениями, самым серьезным из которых яв
ляется перфорация ободочной кишки.
Относительная роль рентгенодиагностики
и колоноскопии в каждом отдельном случае за
висит от наличия эндоскопа и врача-специалис-
та.
При наличии достаточных навыков и при ис
пользовании в необходимых случаях внутривен
ного обезболивания она позволяет обследовать
всю ободочную кишку в более чем 95% случаев.
Фото 45. Полип на ножке (гистология: тубулярная
аденома)
Фото 43. «Наперсточный•> рак сигмовидной
ободочной кишки
Фото 44. Колоноскоп
28
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана