Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1790_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ
Развитие внутреннего
геморроя
Симптомы внутреннего геморроя могут быть
самыми различными. Единого развития заболе
вания не наблюдается.
Оно развивается в виде смены бессимптом
ных или относительно бессимптомных периодов
и периодов обострения, которые сами пациенты
называют «приступами». Причиной этих присту
пов могут быть усиление запора(например, ког
да пациент находится в отъезде из дома), понос
или беременность.
Важно проводить четкое различие между обо
стрением геморроя (внутреннего) и наружным
геморроидальным тромбозом. Они редко сочета
ются друг с другом.
1
Острый геморрой
♦ 1.1. Острый геморрой характеризуется рядом
симптомов:
Симптомы геморроя не носят специфическо
го характера, и в своем подавляющем большин
стве они чисто субъективны. Для внутреннего ге
морроя характерны самые разнообразные симп
томы, и невозможно сказать точно, что именно
этот симптом характерен для геморроя. Возмож
но и бессимптомное течение заболевания.
С общепризнанной точки зрения патогно-
мичными симптомами геморроя являются кро
вотечение и выпадение.
Другие симптомы, характерные для гемор
роя, могут быть связаны с другими причинами
и встречаются гораздо реже кровотечения и вы
падения (зуд, выделения).
Боль является характерным признаком ост
рого геморроя или анальной трещины.
Выпадение геморроидальных узлов часто
связано с чувством дискомфорта и тяжести до та
кой степени, что некоторые пациенты связывают
эти явления с болевым синдромом.
Точно так же анальный зуд может восприни
маться пациентом как источник боли.
♦ 1.2. Таким образом, острый приступ геморроя
можно определить как временный период в тече
нии геморроя, связанный со следующими явления
ми:
появление или обострение одного или не
скольких «геморроидальных» симптомов,
наличие внутреннего геморроя по данным
проктоскопии,
отсутствие другой патологии.
В то время, как некоторые симптомы, напри
мер выпадение узлов, являются хроническими,
другие, такие как выделения, дискомфорт и кро
вотечение, могут быть временными, присутство
вать одновременно, по отдельности или следо
вать один за другим.
2
Выпадение тромбированных
внутренних геморроидальных
узлов
Его иногда неправильно называют ущемлен
ным геморроем, и он предполагает:
самостоятельно невправимый болезненный
геморроидальный узел в 4-й стадии заболевания,
выраженный тромбоз выпадающего узла,
увеличение в размерах геморроидального уз
ла (фото 46).
Фото 46. Тромбированный геморроидальный пролапс
29
ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ
Заболевание начинается остро, обычно после
натуживания. Боль носит острый, а иногда невы
носимый характер. Возможно кровотечение.
Диагноз очевиден, если имеются болезнен
ные выпадающие геморроидальные узлы темно
красного цвета. Пальпация их очень болезненна.
Определяется тромбоз узла. Тромбоз может быть
обширным, даже возможен некроз слизистой
оболочки с изъязвлением и кровотечением. При
сутствует значительный отек тканей, препятству
ющий вправлению выпадающего геморроидаль
ного узла.
Необходимо срочное лечение, но при этом
хирургическое вмешательство вовсе не является
самым адекватным решением, поскольку гемор-
роидэктомия в остром периоде связана с боль
шим риском послеоперационных осложнений.
3
Анемия
Причиной чаще всего является кровотечение
из внутреннего геморроидального узла. Она
встречается довольно редко. Важно успокоить
пациентов, которые могут быть напуганы повто
ряющимся кровотечением, и объяснить им, что
однократная незначительная потеря крови ни
когда не может вызвать настоящую анемию. Не
обходимо провести полное обследование толстой
кишки, чтобы исключить другой возможный ис
точник кровотечения.
Анемия имеет место, если кровотечение
обильно, заметно и периодически повторяется.
Она прекращается после малоинвазивных мето
дов лечения и геморроидэктомии.
30
ТРОМБОЗ НАРУЖНЫХ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ
Тромбоз наружных
геморроидальных узлов
Наружный геморроидальный тромбоз (НГТ)
встречается очень часто.
Его причиной является образование тромба
в одной из вен подкожного перианального спле
тения, называемого также наружным геморрои
дальным узлом.
Обычно едва видимое или абсолютно неви
димое, оно находится под эпидермисом края ко
жи заднепроходного отверстия.
Патология всегда носит характер тромбоза
(то есть проявляется в основном в форме боли).
Тромбоз может поражать всю окружность ко
жи заднепроходного отверстия, но чаше он вы
зывает полукруглый отек в одной из областей пе
рианальной кожи вокруг тромбированного ге
морроидального узла.
1
Патофизиология
Патофизиология наружного тромбоза не все
гда ясна.
При затрудненном опорожнении кишечника
и при запоре, когда имеет место натуживание во
время стула, повышение местного венозного
давления может привести к механическому нару
шению венозного оттока и тем самым способст-
|
вовать застою крови в наружном геморроидаль
ном сплетении и возникновению НГТ.
Помимо запора классическими факторами,
способствующими возникновению НГТ, являют
ся и другие нарушения, сопровождающиеся по
вышением внутрибрюшного давления (беремен
ность, роды).
Здесь действуют те же инициирующие факто
ры, что и при внутреннем геморрое (см. стр. 20).
2
Диагностика наружного
геморроидального тромбоза
Она проста, и производится на основании
простого визуального обследования перианаль
ной кожи.
♦ 2.1. Симптомы
В типичном случае пациенты обращаются
с постоянной болью, возникшей внезапно и ло
кализованной по краю заднего прохода.
Обычно эта боль бывает очень сильной, по
стоянной, не пульсирующей, и она не связана
с актом дефекации, как это бывает при анальных
трещинах.
Может усиливаться при опорожнении тол
стой кишки или после запора.
Боль наступает одновременно с болезненным
и чувствительным отеком кожи. Это, как прави
ло, изолированный тромбированный геморрои
дальный узел, для которого выделения и крово
течение из прямой кишки не являются характер
ным симптомом.
Не наблюдается корреляции между размером
тромбированного узла и остротой боли, которая
может быть очень сильной и даже невыносимой
или же, наоборот, незначительной.
На этом этапе диагноз всегда ставится доста
точно просто.
Из анамнеза можно выяснить о ранее проис
ходивших обострениях геморроя, связанных
с нарушением функции кишечника или приемом
слабительных средств.
Фото 47. Обычный геморроидальный тромбоз
ТРОМБОЗ НАРУЖНЫХ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ
♦ 2.2. Признаки
Осмотр перианальной кожи подтверждает
данный диагноз, если наблюдается синюшное
тромбированное уплотнение, болезненное при
пальпации (фото 47).
На начальном этапе может присутствовать
сильный отек, маскирующий тромбоз.
Этот отек располагается на перианальной ко
же и не распространяется на задний проход.
Его можно легко отличить от выпадающих ге
морроидальных узлов. Однако возможны
и ошибки. Необходимо исключить любые иные
причины отека перианальной кожи.
Проктологическое обследование (пальцевое
обследование и проктоскопия) в период обостре
ния очень затруднено из-за боли.
Фото 48. Обширный отечный геморроидальный
тромбоз
Фото 49. Послеродовой циркулярный тромбоз
♦ 2.3. Клинические формы
Тромбоз может быть безболезненным,
но с отеком, из-за которого пациент и обращает
ся к врачу.
Тромбоз может быть очень обширным и про
тяженным, даже циркулярным. Такая картина
часто наблюдается после родов. Для послеродо
вого геморроя характерна сильная болезненность
(фото 48 и 49).
Тромбоз может наблюдаться внутри геморро
идальных бахромок, которые, в свою очередь, яв
ляются следствием предшествовавших обостре
ний геморроя.
3
Исход
♦ 3.1. Благоприятный
Боль уходит за 2-7 дней. Опухоль исчезает
более или менее быстро (от 1 до 6 недель).
Подкожный тромбированный узел может не-
кромиризоваться. Самопроизвольная эвакуация
тромба через образующееся при этом отверстие
вызывает кровотечение, которое сопровождается
быстрым облегчением. Самопроизвольная эва
куация обычно бывает неполной (фото 50).
♦ 3.2. Длительный
Наружный геморроидальный тромбоз может
оставить следы на коже в виде геморроидальных
бахромок, вызванных местным растяжением
эпидермиса перианальной кожи (фото 51). Эти
безболезненные кожные бахромки часто оши
бочно принимаются за наружные геморроидаль
ные узлы.
Фото 50. Выход
тромба через
кожный дефект
ТРОМБОЗ НАРУЖНЫХ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ
Если они очень велики, то могут способство
вать местной мацерации, поскольку становится
трудно вытирать эту область. Иногда из-за них
пачкается белье и возникает зуд. В этом случае их
можно удалить под местной анестезией, преду
предив пациента, что некоторые симптомы, та
кие, как зуд, могут сохраниться несмотря на хи
рургическое вмешательство.
Важно не спутать их с пограничными бугор
ками анальных трещин, независимо от того, яв
ляются ли они идиопатическими (фото 52 и 53),
а также исключить другие причины отека пери-
анальной кожи, в частности болезнь Крона.
4
Лечение
♦ 4.1. Лечение наружного тромбоза
Лечение следует начинать как можно раньше,
так как оно должно устранить боль до того, как
она исчезнет самопроизвольно,
а. М едикаментозное лечение
Показано в любом случае. Оно регулируется
в зависимости от степени боли, размера тромбо
за и сопутствующих условий (особенно это каса
ется кормящих женщин).
♦ Оно включает:
• теплые сидячие ванны,
• стандартные анальгетики (парацетамол),
• местные противовоспалительные средст
ва, иногда с содержанием кортикостероидов,
• таблетированные нестероидные противо
воспалительные средства.
Во всех случаях лечение должно сопровож
даться нормализацией функции кишечника.
♦ Такое лечение показано в следующих ситу
ациях:
• относительно безболезненный тромбоз
умеренных размеров,
• тромбоз, сопровождаемый отеком.
В
последнем случае удаление тромба не все
гда возможно из-за его распространенности
(циркулярное поражение), или потому, что при
тромбозе выражен отек окружающих тканей.
Фото 51. Множественные полипы (пачкающиеся)
Фото 53. Полип и трещина (сифилитический шанкр)
Фото 52. Пограничный бугорок: идиопатическая
трещина
33
ТРОМБОЗ НАРУЖНЫХ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ
тромба
Ь. Инструментальное лечение
(рис. 12)
Является дополнением к медикаментозному
лечению. Оно достаточно просто, и его может
проводить любой врач-колопроктолог.
После местной анестезии путем введения
обезболивающего под тромб (например, 1%-го
ксилокаина), тромб извлекается после иссечения
кожи, либо удаляется весь тромбированный ге
морроидальный узел (фото 54).
Последнее предпочтительнее, так как при
этом исключен как ранний рецидив, всегда воз
можный после надреза, так и формирование ге
морроидальной бахромки (фото 55).
Процедура осуществляется одноразовым
скальпелем с помощью зажима. Остановка кро
вотечения обеспечивается давящей повязкой,
пропитанной местным антисептиком (бетади-
ном, хлоргексидином).
Кроме обычного местного лечения может
быть рекомендован стандартный несалициловый
анальгетик (ацетаминофен, декстропропокси-
фен).
Эксцизия НГТ особенно показана при нали
чии болезненного и видимого тромба или при
наличии сохраняющегося тромбоза с четкими
границами.
♦ 4.2. Превентивное лечение
Единственным видом превентивного лечения
является нормализация функции кишечника,
в основном связанная с лечением запора. Этого
может оказаться недостаточно, и у некоторых па
циентов тромбоз может повторяться. Если тром
боз повторяется очень часто и является болез
ненным, то есть приводит к потере дееспособно
сти, то в этой ситуации показана классическая
геморроидэктомия.
Инструментальные методы лечения внутрен
него геморроя, в частности склерозирующие
инъекции, неэффективны и противопоказаны
в лечении наружного геморроидального тромбо
за.
Наиболее радикальным лечением наружного
геморроидального тромбоза при его частых обо
стрениях является геморроидэктомия.
Фото 54. Иссеченный тромбоз
l b - - : -
_______
Фото 55. Рубец после тромбэктомии
34
ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО ГЕМ ОРРО Я
1
Принципы лечения
Внутренние геморроидальные узлы являются
нормальными анатомическими структурами, и ле
чить их надо только в случае возникновения болез
ни.
Пациенты сами должны обращаться с просьбой
о лечении, и это очень важный момент, о котором
надо помнить.
Никогда нельзя забывать, что геморрой являет
ся доброкачественным заболеванием, с ним не свя
зана смертность, поэтому нет абсолютной необхо
димости в лечении, особенно в хирургическом.
Геморроидальные узлы играют физиологичес
кую роль в анальном удержании кишечного содер
жимого, поэтому после лечения анатомические
структуры анального канала должны оставаться
максимально неповрежденными.
Вопрос о геморроидэктомии должен рассматри
ваться только в случае неэффективности медика
ментозного и инструментального лечения.
Целью лечения является прекращение выпаде
ния геморроидальных узлов.
Примечание:
Методы лечения, описанные ниже, являются
общепризнанными, но разные врачи могут приме
нять их на практике по-разному.
Описанные технические приемы и тонкости не
обязательно входят в список стандартных опубли
кованных методов лечения, но являются практичес
кими рекомендациями, которыми пользуется и ре
комендует автор.
2
Медикаментозные методы
♦ 2.1. Нормализация функции кишечника и дефека
ции
В этом состоит основа лечения геморроя. Суще
ствует возможность воздействовать на объем и кон
систенцию стула.
Можно рекомендовать широкий спектр слаби
тельных:
— отруби пшеничные,
— растительную клетчатку,
— жидкий вазелин,
— заменитель сахара (лактулоза).
♦ 2.2. Общие рекомендации и диета
Важность этих рекомендаций заключается
в том, что они помогают избавиться от запоров: уве
личение ежедневного потребления клетчатки,
обильное питье, регулярность стула, холодные на
питки утром. Все это способствует опорожнению
кишечника.
Рекомендуется избегать стимуляторов пери
стальтики толстой кишки (кофе, чай), избегать ал
коголя и острой пиши.
Указанные продукты не являются причиной
возникновения геморроя, но могут способствовать
его появлению.
♦ 2.3. Производные флавоноидов
Широко используются для лечения геморроя,
так как являются единственным патогномоничным
лекарством для перорального приема в лечении ге
морроя.
Их способ действия при геморрое ясен не до
конца, так как геморрой не полностью соответству
ет заболеванию вен.
Общепризнано, что производные флавоноидов
уменьшают хрупкость капилляров и оказывают
противовоспалительное действие.
Клиническая эффективность некоторых произ
водных флавоноидов была с достоверностью проде
монстрирована в ходе симптоматического лечения
острого геморроя при применении высокой дози
ровки.
При использовании в течение длительного вре
мени некоторые производные флавоноидов, хотя
они и не обеспечивают радикального лечения забо
левания, способны предотвратить возникновение
рецидива острого геморроя.
♦ 2.4. Местные средства
Существует большое количество средств мест
ного лечения, многие из которых имеются в прода
же. Их состав различен:
— противовоспалительные средства, в частнос
ти стероиды,
— местные обезболивающие,
35
ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ
- бальзамы,
— различные «еосудотропные» производные.
Мазевую основу наносят на область заднего
прохода. Чаще эти препараты применяют в виде ма
зей, реже в виде анальных свечей. В представлении
пациента они имеют то преимущество, что наносят
ся непосредственно на больное место.
Исследований их эффективности не проводи
лось. При использовании возможен риск аллергии,
в частности из-за наличия местных обезболиваю
щих средств.
ПОЧЕМУ ГЕМОРРОИ ВСЕ ЧАЩЕ ЛЕЧИТСЯ С ПОМОЩЬЮ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СРЕДСТВ?
Детралекс: гарантия быстрого облегчения
Детралекс обеспечивает быстрое и заметное облегче
ние с потенциальным благотворным воздействием на ге
морроидальный субстрат.
Пациент ожидает получить от врача лекарственный
препарат, который действовал бы быстро и избавил бы
его от имеющихся симптомов.
Желание врача — медикаментозное лечение гемор
роя, которое позволит избежать геморроидэктомии, все
гда связанной с определенным риском. При использова
нии Детралекса оба эти желания исполняются в полной
мере:
При остром геморрое:
Детралекс в дозировке 6 таблеток в день в течение 4
дней, затем 4 таблеток в день в течение 3 дней обеспечи
вает значительное облегчение.
Боль и выделения исчезают у более чем 8 пациентов
из 10, а кровотечение прекращается в 94% случаев.
Кровотечение Боль
Клиническое обследование на день 7
Выделения Проктит
Детралекс действует также на такой объективный
признак, как проктит. Благодаря быстроте его действия,
Детралекс обеспечивает значительное облегчение за
срок в пределах 48 часов и полное исчезновение отека
и воспаления слизистой оболочки — главного проявле
ния проктита — у более чем половины пациентов (57%)
всего за 7 дней лечения.
о пациентов с положительной динамикои
_J)4 *
100
время
Самостоятельная оценка пациентов
*Р<0,01
Ш Детралекс
О плацебо
При хроническом геморрое длительное лечение Дет-
ралексом, 2 таблетки в день, снижает частоту обострений
на 60%, а те, что случаются, проходят значительно легче.
Таким образом, Детралекс снижает частоту и тяжесть
возникновения обострений при хроническом геморрое.
Терапевтическое лечение Детралексом обладает
высокой эффективностью у пациентов с острым и
хроническим геморроем
Число обострений
2,1
Средняя длительность обострений
(дни)
Р<0,01
Плацебо Детралекс Плацебо Детралекс
1. C O SPI TE М . D oub le blind versus plac eb o ev aluatio n o f clinical
activ ity an d safety of Da flon 500 mg in the treatmen t of acu te hem or
rhoids. A ngiology. In press.
2. G O D EBER G E P. Daflon 500 mg is signific an tly more effective th an
placebo. Phlebology. 1992; 7 (sup pl 2): 61-63
36
■
3
Инструментальные методы
Существуют амбулаторные инструментальные
методы, применение которых возможно при
помощи аноскопа.
Механизм их действия заключается в
облитерации геморроидального узла после введения
в его полость склерозирующего раствора. При этом
за счет соединительной ткани укрепляется
слизистая оболочка к мышечному слою.
Цель этого метода заключается не в том, чтобы
удалить геморроидальный узел, а в том, чтобы вер
нуть его на свое место в заднем проходе, уменьшив
в размерах, и укрепить его соединительной тканью в
анальном канале.
Эти методы действуют на истинную причину
симптомов, и геморроидальные узлы сохраняют
свою физиологическую роль, не выпадая из
анального канала.
♦ 3.1. Инъекционная склерозирующая терапия
а. Принцип
Соединительная ткань в узле образуется в ре
зультате воспалительной реакции на различные ве
щества: хинин-урео гидрохлорид, 5%-ный фенол,
0,5 или 1%-ный полидоканол и гипертонический
соляной раствор.
Фото 56. Оборудование для склерозирующей терапии:
— аноскоп с источником света,
— игла + удлинитель + шприц,
— склерозирующее вещество,
— палочка с ватным тампоном
Ь. Методика
Необходимое оборудование (фото 56): шприц
на 10 мл, ампула с препаратом, игла малого калибра
(например, игла 28G и удлинитель иглы, прокто-
скоп).
♦ Процедура
(фото 57 и 58):
После введения аноскопа в прямую кишку оп
ределяются геморроидальные узлы, аноскоп немно
го подается назад, чтобы определить границу ано
ректальной линии. Через аноскоп производится
инъекция склерозирующего раствора строго в по
лость геморроидального узла.
Итак, инъекция производится выше анорек
тальной линии. Она должна быть безболезненной.
Фото 58. Технология склерозирующей терапии
1: Поверхностная инъекция
2: Правильная инъекция
3: Слишком глубокая инъекция (абсцесс)
Фото 57. Инъекционная склерозирующая терапия
37
ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ
Иногда после инъекции пациент может испы
тывать слабое ощущение тепла.
В геморроидальный узел вводится примерно от
2 до 5 мл склерозирующего состава. Игла задержи
вается в месте инъекции в течение 10 секунд, чтобы
не произошло оттока препарата в задний проход.
Все геморроидальные узлы склерозируются за
один сеанс из трех-четырех склерозирующих инъек
ций.
Повторные инъекции, предполагающие не
сколько сеансов, не оправданы.
c. Ошибки, которых надо избегать:
слишком поверхностная инъекция приводит
к немедленному образованию подслизистой гемато
мы и к побледнению слизистой.
Инъекцию надо прекратить немедленно на этом
этапе, так как имеется риск некроза и кровотече
ния;
слишком глубокая инъекция, в мышцу, причи
няет боль. Если появляется боль, инъекцию надо
прекратить.
Иногда сютерозирующие инъекции осложняют
ся гематурией, гематоспермией и простатитом или
подслизистыми абсцессами. Эти осложнения встре
чаются редко.
Инъекции склерозирующего препарата прово
дить только во внутренние геморроидальные узлы,
избегая попадания склерозирующего препарата
в подслизистый слой анального канала, ниже ано
ректальной линии. При этом возможно возникно
вение сильного болевого синдрома.
Инъекция слишком большого количества соста
ва связана с опасностью некроза геморроидального
узла.
d. Осложнения и методы борьбы с ними
Проявлений непереносимости (слабости, голо
вной боли, головокружения) иногда можно избе
жать, если заранее объяснить пациенту суть проце
дуры. Если эти проявления случаются, инъекцию
надо прекратить. В некоторых редких случаях необ
ходима подкожная инъекция атропина;
в течение первого дня после инъекции возмо
жен дискомфорт (1 пациент из 3). Явная боль быва
ет редко. Могут потребоваться анальгетики;
кровотечение возможно:
сразу после инъекции, что говорит о поврежде
нии подслизистого сосуда. Можно использовать
раствор адреналина 1:1000;
в течение 2 дней после инъекции. В этом случае
ничего делать не надо, только предупредить паци
ента о возможности такого кровотечения;
через 5-10 дней. Это наиболее часто встречаю
щаяся ситуация, которая происходит из-за изъязв
ления в месте инъекции. Местное лечение необхо
димо в редких случаях: применение адреналина,
шов;
может встречаться соединительная ткань в ге
морроидальном узле, если ранее проводилось скле-
розирующее лечение. В этом случае надо сменить
место инъекции;
если инъекция делается слишком глубоко
(в этом случае надо немного извлечь иглу);
возможен наружный геморроидальный тромбоз.
♦ 3.2. Лигирование геморроидальных узлов
латексными кольцами
a. Принцип
Процедура заключается в наложении латексно
го кольца на ножку геморроидального узла. Через
несколько часов наблюдается его некроз за счет
сдавления лигатурой сосуда, питающего геморрои
дальный узел. При этом происходит уменьшение
размеров геморроидального узла и, главное, образу
ется его культя, покрытая соединительной тканью,
которая фиксирует ее в анальном канале.
b. Методика
Необходимое оборудование: лигатор, прокто-
скоп (фото 59).
Процедура (рис. 13): инструмент устанавливает
ся на верхушку геморроидального узла.
Слизистая оболочка вовлекается в полый ци
линдр путем всасывания или втягивания (ручной
лигатор). Подвижное кольцо используется для того,
чтобы сдвинуть латексное кольцо с внешней по
верхности цилиндра на слизистую оболочку, у кото
рой под действием втягивания образуется «ножка»
под цилиндром лигатора. Таким образом, геморрои
дальный узел оказывается «перехваченным», лиша
ется кровоснабжения и подвергается некрозу (фото
с 60 по 62).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана