Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1790_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 62 3 4 5 6 > Следующая >>>

АНАТОМИЯ

ЩЙЯШШИЯЮШ ЯКШШШШ ШШвШШ НШЯШШШ ВИШШШШШ -*- - Ш Я Ш й Ш в

внутренний сфинктер

------------------

внутренние геморроидальные узлы

внутренний сфинктер —

аноректальная линия —

анастомозы между двумя

геморроидальными сплетениями

опок в нижнюю брыжеечную вену (область

воротной вены)

портокавальные анастомозы

средняя прямокишечная вена

(область полой вены)

нижняя прямокишечная вена

(область полой вены)

наружное геморроидальное сплетение

Рис. 6. Венозный дренаж геморроидальных узлов

вых рецепторов. В то же время, особенности ин

нервации анального канала таковы, что ниже

аноректальной линии располагается в плоском

эпителии и под ним масса болевых и чувстви

тельных рецепторов. Этим фактом можно объяс

нить применение малоинвазивных способов ле

чения только при патологических изменениях

внутренних геморроидальных узлов, располага

ющихся выше аноректальной линии.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ

Патофизиология 2

геморроидальных узлов Патогенез

Геморроидальные узлы — это нормальные

физиологические структуры.

Определенные причины ведут к патологичес

ким изменениям и появлению симптоматики.

Возникает три вопроса:

— для чего нужны геморроидальные узлы?

— почему развивается заболевание?

— почему симптомы этого заболевания явля

ются периодическими?

Только на два первых вопроса имеются пред

варительные ответы.

Функциональные особенности

геморроидальных узлов

Существует общепризнанное мнение, что по

добное «подушечное» расположение геморрои

дальной ткани на 3, 7 и 11 часах позволяет ей

обеспечивать функцию заднего прохода и играть

существенную роль в удержании кишечного со

держимого. Сосудистая составляющая позволяет

геморроидальным узлам изменяться в размерах

и приспосабливаться к размеру заднего прохода.

(Факторы, способствующие началу заболева

ния).

Высказаны различные предположения о раз

витии геморроя. Эти механизмы не носят взаи

моисключающий характер, а лишь дополняют

друг друга.

♦ 2.1. Механическая теория

(рис. 7 и 8)

Мышечная фиброэластическая ткань, под

держивающая внутренние геморроидальные уз

лы и удерживающая их на месте, имеет тенден

цию с возрастом дегенерировать. Этот процесс

чаще начинается с третьего десятилетия жизни.

Процесс склероза приводит к ослаблению меха

низма фиксации геморроидальных узлов к мы

шечному циркулярному слою, расположенному

в подслизистом пространстве.

Потеря эластичности приводит к подвижнос

ти геморроидальных узлов, которые под действи

ем давления в прямой кишке начинают сдвигать

ся к анальному каналу (при возникновении про

блем с опорожнением прямой кишки и при запо

рах). В поздних стадиях происходит разрыв

подвешивающей связки и связки Паркса, и вну

тренние геморроидальные узлы начинают выпа-

мобилизация сплетения

растяжение опорной системы

при натуживании геморроидальная

ткань пролабирует

Связка Паркса находится на месте

растяжение фиксирующей ткани

постоянно пролабированная

геморроидальная ткань

растяжение или разрыв

связки Паркса

сдвигание под кожу наружного

геморроидального сплетения

Рис. 7. Патофизиология геморроидальных узлов:

геморроидальные узлы находятся на своем месте,

но подвижны

Рис. 8. Патофизиология геморроидальных узлов:

выпадающие геморроидальные узлы

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ

шивши

дать из заднего прохода. Действительно, выпаде

ние узлов является одним из характерных симп

томов геморроя.

Слабость опорной ткани также способствует

расширению сосудистой составляющей и, соот

ветственно, увеличению размера геморроидать-

ных узлов.

В конце концов постоянное выпадение и рас

тяжение приводят к истончению и разрывам сли

зистой оболочки, покрывающей внутреннее ге

морроидальное сплетение. Поэтому вторым

симптомом геморроя является кровотечение. Его

источником являются кавернозные соустья ге

морроидальной ткани, поврежденные сосуды

слизистой оболочки. Постоянное выпадение

внутреннего геморроидального узла может со

провождаться ороговением слизистой оболочки,

покрывающей внутренний узел. Оно визуально

проявляется в виде беловатой окраски на фоне

красной слизистой оболочки (фото 5).

Нельзя исключить наследственную предрас

положенность к дегенерации опорной ткани вну

тренних геморроидальных узлов, что может объ

яснять высокую распространённость геморроя

в некоторых семьях.

♦ 2.2. Гемодинамическая теория

Патогенез внутренних геморроидальных уз

лов затрагивает три сосудистые системы: вены,

артерии и артериовенозные шунты. Они в опре

делённой степени участвуют в развитии заболе

вания и его симптомов,

а. Роль венозного кровообращения

Внутренний геморрой может быть вызван ре-

флюксом венозной крови. Этот рефлюкс может

быть результатом повышения внутрибрюшного

давления (беременность, напряжение при опо

рожнении кишечника).

Портальная гипертензия для развития гемор

роя является скорее гипотетической причиной.

Многочисленные исследования, проведенные

различными учеными, не смогли продемонстри

ровать увеличения частоты случаев геморроя

у больных, страдающих портальной гипертензи

ей.

Маловероятно увеличение геморроидальных

узлов из-за усиления сосудистого стаза, который

является следствием замедленного венозного от

тока

— в результате нарушения кишечной прохо

димости: затруднённый стул и нарушение его

пассажа в прямой кишке;

— в результате функциональной непроходи

мости сосудов: нарушение венозного оттока из-

за спазма внутреннего сфинктера.

Фото 5. Выпадение геморроидальных узлов; плоско

клеточная метаплазия — - это результат повторяю

щегося травмирования во время выпадения (см. рису

нок ниже)

аноректальная

линия

прямокишечно

заднепроходная

линия

прямокишечно

заднепроходная

линия

край

заднепроходного

отверстия

кожа

заднепроходного

отверстия

внутреннее

геморроидальное

сплетение

плоскоклеточная

метаплазия

поверхности

внутреннего ге

морроидального

узла

1 1

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОРРОИДАЛЬН ЫХ УЗЛОВ

- - -- - . ■- ■ - / -- . •- ■ --■■ ------

Ь. Роль артериального кровообращения

Усиление кровотока в области внутренних

органов, затрагивающее зону нижней брыжееч

ной артерии, может играть определённую роль

в расширении внутренних геморроидальных уз

лов. Некоторые авторы именно этим объясняют

появление симптомов геморроя после приёма

пищи.

♦ 2.3. Факторы, связанные с функцией анального

сфинктера

Аноректальная манометрия позволила вы

явить при геморрое некоторые изменения. Глав

ным открытием является увеличение анального

давления в состоянии покоя по сравнению с дав

лением в анальном канале у здоровых людей.

Похоже, повышенное давление связано ско

рее с увеличением в размерах геморроидальных

узлов, а не реальным усилением функции сфинк

тера. Отметим, что после геморроидэктомии

происходит нормализация анального давления.

Таким образом

Общепризнанной теории возникновения

внутренних геморроидальных узлов не существу

ет.

Различные теории не исключают друг друга,

и разумно было бы предположить, что измене

ния внутренних геморроидальных узлов не свя

заны с воздействием одного фактора. Процесс

ослабления подвешивающей связки анального

канала рассматривается многими авторами как

главная предпосылка развития геморроя.

Факторы, способствующие

началу заболевания

Механизмы, описанные выше, помогают по

нять причины развития геморроидальных узлов.

Однако некоторые вопросы по-прежнему нужда

ются в объяснении:

почему симптомы являются периодически

ми?

почему отсутствует анатомическая корреля

ция: большие геморроидальные узлы могут быть

бессимптомными, а маленькие геморроидальные

узлы могут вызывать кровотечение и диском

форт?

Зная инициирующие факторы можно вы

брать эффективный метод лечения. Другие ини

циирующие факторы можно считать предполо

жительными (таблица 1). Этот список далек от

того, чтобы считаться полным. Предполагаемы

ми являются следующие факторы: темперамент,

сезоны, привычки, увлечения и т. д.

Периодические обострения синдрома раздра

женной толстой кишки (запор) или обострение

воспалительных или сосудистых нарушений мо

гут считаться главным объяснением периодичес

кого характера проявлений геморроя.

Воспаление, как правило, сопровождается

острыми проявлениями. Исследование препара

тов после геморроидэктомии показывает нали

чие отека, тромбоза и фиброза в удаленных ге

морроидальных узлах.

Таблица 1. Факторы, инициирующие симптомы геморроя

• Нарушения функции кишечника (запор, понос) • Прочие предполагаемые факторы:

• Трудности с опорожнением прямой кишки - менструация

• Беременность, роды - сидячий образ жизни

• Местное лечение (суппозитории, клизмы) - спорт (верховая езда, велосипедный спорт)

- некоторые профессии (шофер, пилот и т. д.)

- алкоголь

- острая пища

■

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМ ОРРОИДАЛЬНЫ Х УЗЛОВ

- ; 1 • ' • ' • ' ' " - ' ' - "

капилляр

Аномальное

состояние:

- артериовенозные

шунты закрыты

сокращение

прекапиллярных

сфинктеров

Нормальное

состояние:

артериола

венула

артериовенозные

шунты

открывание артерио-

венозных шунтов

- прекапиллярные

сфинктеры открыты

сфинктеры артерио-

венозных шунтов

прекапиллярные

сфинктеры

Рис. 9. Роль артериовенозных шунтов

Однако сосудистый механизм тоже является

правдоподобной причиной острых проявлений

заболевания. Некоторые авторы сообщали о на

личии артериовенозных анастомозов прямо в ге

морроидальной ткани, но при сохраненном по

верхностном капиллярном кровообращении.

Роль артериовенозных шунтов, хотя и гипо

тетическая, проиллюстрирована на рис. 9,

и отражает наличие прекапиллярного сфинкте

ра, способного реагировать на гормональные или

нейрофизиологические раздражители. Эти дан

ные согласуются с гипотезой и могут объяснять

проходящий характер проявлений геморроя.

Правда, эти механизмы возникновения геморроя

носят предположительный характер и не нашли

литературного подтверждения.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ

PGE^Mr белка

200 —

■ I Детрапекс

СЗ Контроль

* Р<0,05

** Р<0,01

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ, СПОСОБНЫЙ ПРОТИВОСТОЯТЬ

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ НАРУШЕНИЯМ ПРИ ГЕМОРРОЕ

Детралекс: подтвержденный механизм действия

при лечении геморроя.

Детралекс обеспечивает избирательную и четкую

реакцию на гемодинамические нарушения, связан

ные с геморроем: расширение вен геморроидального

сплетения, хрупкость стенок капилляров и местное

воспаление.

Детралекс повышает тонус вен, увеличивая под

действием норадреналина время их сокращения. Бла

годаря Детралексу физиологическое воздействие но

радреналина на сократительную способность вен зна

чительно усиливается'. В результате вены остаются в Благодаря своему полностью подтвержденному

тоническом состоянии значительно дольше: таким механизму действия Детралекс избирательно умень-

образом, Детралекс препятствует расширению вен. шает вредные последствия гемодинамических нару

шений, связанных с геморроем.

Этот четкий механизм действия объясняет эф

фективность Детралекса при лечении как острых, так

и хронических проявлений геморроя.

,5о_ ш

яшм

16 дни

Детралекс повышает тонус капилляров, препятст

вуя инфильтрации эритроцитов в интерстициальное

пространство. Под действием Детралекса в капилля

рах создается отрицательное давление, что способст

вует улучшению капиллярного кровообращения2.

Детралекс подавляет выделение основных медиа

торов воспалительной реакции.

Детралекс способствует уменьшению образова

ния свободных радикалов путем активизации нейтро-

филов и простагландинов (PGE2, PGE2a)3'4.

Таким образом, Детралекс препятствует местному

околососудистому воспалению.

1. L ABRID С. Proprietes pharm aco logiqu es de Daflon 500 mg. JIM .

1987; 85 (suppl): 30-3 6.

2. T SOUDERO S Y. Activity de D aflon 500 m g sur la resistance capil-

laire. Act M ed In t Angiol. 1988; 5 (sup ppl 73); 9-10 .

3. L O NCHAMPT M. Protective effect o f purified flav on oidic fr ac tio n

ag ain st re active o xygen rad ic als. In vivo and in v itro study.

A rz neimittelforsch ung /D rug Res. 1989; 39 (11 );88 2-885.

4. D A M ON F et al. EtTect o f c hroni c treatment with a pu rified

flav ono id fractio n on inflam m ato ry g ra n ulom a in th e rat.

A rz neimittelforsch ung /D rug Res. 1987; 37 (1): 1149-1153.

АНОРЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ

яя ш ш ш ш шя я ша т ш ш ш тш ш а ая ая ш ш ш аш ш а вя ш яш ва ш ш ш ш ш ша ш ш аш ш ш т ш аю т к ш шя ш ш ш яш т ш яш ш я яш ш ш т

Аноректальное обследование

и диагностика внутреннего

геморроя

Проктологическое обследование хорошо пе

реносится пациентами, если делать его аккурат

но и объяснить заранее смысл. Очень важно убе

дить пациента в необходимости этого обследова

ния. Колоноскопия или ректосигмоидоскопия

не могут заменить осмотра проктолога, так как

при этих исследованиях можно не заметить забо

леваний анального канала.

Диагностика геморроя является чисто клини

ческой, как и в случае многих других проктоло-

гических заболеваний. В медицине найдется не

много областей, в которых этот аспект по-преж

нему занимал бы такое значительное место.

При этом необходимо простое и недорогое обо

рудование, так что диагноз геморроя может по

ставить любой подготовленный врач, даже не яв

ляющийся специалистом.

Оборудование

Необходимо делать различие между общим

материальным обеспечением проктологической

клиники, в которой необходимо оборудование,

предназначенное для работы с очень широким

спектром колопроктологических заболеваний,

Фото 6. M ajm e проктологические инструменты

(вспомогательные)

Фото 7. Простое оборудование для проктологического

обследования

сверху вниз:

— биопсийные щипцы

— аноскопы

— тонкий зонд

— жесткий ректосигмоидоскоп

— палочка с ватным тампоном

и очень простым оборудованием, позволяющим

амбулаторному врачу диагностировать как ге

моррой, так и большинство болезней анального

канала и промежности (фото 6 и 8, таблица 2)

Фото 8. Аноскопы

— слева: одноразовый

— справа: стершизуемый, с холодной подсветкой

(компания Legrand, Париж, Франция)

АНОРЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ

Таблица 2. Оборудование, необходимое для проктологического обследования

• Основное оборудование:

- кушетка для обследования, широкая, с плотной

поверхностью, достаточно высокая,

- подставка для ног,

- регулируемое освещение,

- напальчник или перчатка,

- смазывающее желе,

- проктоскопы*

(минимум 2-х разных размеров)

• Вспомогательное оборудование:

- жесткие сигмоидоскопы**,

- волоконно-оптическая система подсветки,

- одноразовые ватные тампоны на длинных

палочках,

- биопсийные щипцы и сосуды для препаратов,

- инструменты для «малой» хирургии

(остроконечные и тупоконечные ножницы,

иглодержатель, остроконечный пинцет,

изогнутый лоток, шприц с иглами, дексоновый

шовный материал 2/0 или 0/0, марлевые

тампоны, местные обезболивающие,

оборудование для дезинфекции инструментов).

* Многие предприятия выпускают одноразовые проктоскопы. О ни позволяю т избежать проблем стерилизации

оборудования, благодаря чему обеспечивается более вы сокий уровень безопасности п ациентов.

Они очень хорошо подходят для работы врача-интерна или практикующего терапевта.

Чем больше прок тоскоп, тем лучше обзор. Д иаметр его составляет в среднем от 15 до 25 мм.

Источн иком света мож ет служить сп ециальная лампа, которая используется для осмотра.

** В продаже имеются одноразовые си гмоидоскопы.

Исп ользование сигм оидоскопа предполагает использование соответствующего специального источника света.

Клиническая картина

Многие пациенты обращаются к врачу, уже

самостоятельно обнаружив у себя геморрой, по

скольку с точки зрения обывателей любая ано

ректальная симптоматология означает геморрой.

Однако жалоб пациента недостаточно для того,

чтобы можно было поставить диагноз.

Важно точно определить симптомы, имею

щиеся у пациента, чтобы выявить любые воз

можные заболевания, сопутствующие геморрою.

Другой причиной для такого подхода является

то, что геморрой — это доброкачественное забо

левание, и эффективность лечения оценивается

по положительной динамике имеющихся симп

томов.

Всегда необходим точный медицинский, ле

карственный, семейный и акушерский анамнез.

На практике число симптомов, на которые мо

жет жаловаться пациент, достаточно ограничено.

♦ 2.1. Кровотечение

Считается, что у 10% взрослого населения

возможно небольшое анальное кровотечение.

Большинство этих людей к врачу не обращаются,

потому что кровотечение не возобновляется,

или потому, что они боятся обследования.

В 70-80% случаев причиной этого кровотече

ния является геморрой, а в 15% — трещины. Та

ким образом, в большинстве случаев причина

анального кровотечения выявляется с помощью

клинического обследования (фото 9).

Обследование толстой кишки (бариевая

клизма, гибкая сигмоидоскопия или колоноско-

пия) необходимо для исключения других причин

кровотечения

(таблица 3).

Геморроидальное кровотечение, как правило,

происходит при дефекации, представлено алой

кровью отдельно от стула, часто капающей сразу

после дефекации. Иногда кровь полосками нахо

дится на стуле. В более редких случаях кровь за

стаивается в прямой кишке, и тогда возможно

наличие сгустков и темно-красной крови.

АНОРЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ

If н * %

Г '

Фото 9. Прямокишечное геморроидальное кровотече

ние во время проктоскопии

Объемы кровотечения могут меняться очень

сильно. Кровь может быть едва заметна на туа

летной бумаге, а может забрызгивать унитаз.

Прежде чем утверждать, что это геморрои

дальное кровотечение, в любом случае путем ир-

риго- или колоноскопии необходимо исключить

все остальные причины кровотечения, особенно

опухоли толстой кишки.

♦ 2.2. Боль

Необходимо определить тип боли, то есть вы

яснить, является она острой или хронической, и

как она меняется при опорожнении прямой

кишки.

Обычно внутренние геморроидальные узлы

не болезненны. Если главной жалобой является

боль, то надо искать другой ее источник (табли

ца 4).

Внутренний геморрой может причинять

боль, если он сопровождается:

тромбозом наружных геморроидальных узлов

с перианальным отеком,

трещиной анального канала,

выпадением внутреннего геморроидального

узла,

тромбозом внутренних геморроидальных уз

лов.

Таблица 3. Причины кровотечения, которые

выявляются проктологическим обследованием

• Геморрой

• Анальная трещина

• Экскориация кожи

• Кондиломатоз

• Злокачественные опухоли заднего прохода

• Пролапс прямой кишки

• Пролапс слизистой оболочки

• Болезнь Крона

• Неспецифический язвенный колит

• Полипы/доброкачественные опухоли (карциноид)

• Рак прямой кишки

• Сосудистые нарушения (гемангиома)

• Солитарная язва

• Травма (изъязвление от термометра и т. д.)

• Проктит (облучение, суппозитории, инфекция

и заболевания, передаваемые половым путем)

Кроме комбинированного тромбоза

геморроидальных узлов возможен и тромбоз вну

треннего геморроидального сплетения. Боль при

этом очень сильная. Диагностика основана на

диагностике тромбоза с помощью проктоскопии,

хотя в изолированном варианте подобные

наблюдения достаточно редки.

Таблица 4. Причины анальной боли, которые

выявляются проктологическим обследованием

• Перианальный тромбоз

• Трещина анального канала

• Абсцесс и свищ

• Карцинома

• Простой герпес/шанкр

• Язва болезни Крона/аплазия

• Тромбированный выпадающий

геморроидальный узел

• Перемежающаяся прокталгия

• Идиопатический анокопчиковый

болевой синдром

• Каловый камень

• Инфекция околоанапьных желез

• Эндометриоз

• Папиллит

• Тромбоз наружных геморроидальных узлов

• Тромбоз внутренних геморроидальных узлов

АНОРЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ

♦ 2.3. Отек и пролапс

(т аблица 5)

Пациент может ощущать выпадение внутрен

них геморроидальных узлов и их выход наружу из

заднепроходного отверстия. Он описывает это

как выпадение участка кишки из заднего прохо

да во время дефекации. Выпадающие геморрои

дальные узлы могут вправиться самопроизволь

но или потребовать ручного вправления. Это мо

жет происходить и после длительных периодов

ремиссии.

Отек иногда сопровождается чувством дис

комфорта, которое описывается как желание

опорожнить кишечник, чувство заполненности

в промежности или заднем проходе или тяжесть.

Боль может возникнуть при натуживании,

но при этом необходимо искать другие причины

болевого синдрома, особенно анальную трещину.

Пациенты могут просто описывать ощуще

ние отека или тяжести в промежности при опо- ?

рожнении прямой кишки. Этот симптом трудно

приписать геморрою, если не удастся выявить

выпадение узлов при осмотре. Наконец, пациент

может описывать отек перианальной области. Он

может быть связан с выпадением геморроидаль

ных узлов. В этом случае оно сопровождается

и другими симптомами, в частности выделения

ми слизи и кровотечением.

♦ 2.4. Выделения

Чаще всего причина выделений может быть

определена по их виду (фото 10 и таблица 6).

Таблица 5. Отек и пролапсы каймы заднепроходного

отверстия

• Отек области заднепроходного отверстия:

- острый: - тромбированные наружные

геморроидальные узлы

- абсцесс

- хронический: - кондиломатоз

- полипы

- карцинома

• Выпадение:

- геморрой

- пролапс прямой кишки

- анальные опухоли

- гипертрофированные анальные папиллы

- опухоли прямой кишки (аденома)

Таблица 6. Причины анальных выделений

При геморрое присутствуют водянистые или

слизистые выделения. Они могут просто вызы

вать ощущение влажности кожи перианальной

области, а могут и пачкать белье. Они имеют ме

сто при непостоянном выпадении геморроидаль

ных узлов.

♦ 2.5. Анальный зуд

Это очень распространенный симптом. Важ

но выяснить его причину, социально-эмоцио

нальный контекст, в котором он развился, время

его проявления и то, имеется ли он у других чле

нов семьи.

Более чем в одной трети случаев обнаружива

ется поражение кожи перианальной области.

• Водянистые/

слизистые:

- геморрои

- полный пролапс прямой

кишки

- пролапс слизистой оболочки

- кондиломатоз

- экскориация кожи (экзема)

- трещина

- карцинома

- ворсинчатая опухоль

- синдром раздраженной

толстой кишки

- солитарная язва

- воспалительное заболевание

кишечника

- интенсивная гигиена

• Гнойные: -абсцесс

- свищ

- трещина (инфицированная)

- гидраденит

- фурункул

- воспалительное заболевание

кишечника

- заболевание, передаваемое

половым путем

Фекальные:

интенсивная гигиена

недержание кала

<<< < Предыдущая 12 / 62 3 4 5 6 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20264 Мб0Книга_1783_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1784_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1788_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1790_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1791_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1797_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1798_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1799_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf