Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1791_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Посл е операционные грыжи передней брюшной стенки и их хирургическое лечение
3) следует стремиться к восстановлению нормальных анатомических взаи
моотношений или близких к ним; 4) если невозможно закрыть грыжевые
ворота обычными швами без натяжения, то необходимо пластическое
устранение дефекта.
Оптимальным временем устранения послеоперационной вентральной
грыжи является 6-12 месяцев после ее образования (Тоскин К. Д., Жеб
ровский В. В., 1982). Возможно устранение грыжи и в более ранние сро
ки, через 2-3 месяца, при ее быстром развитии или выраженных клини
ческих проявлениях (Рехачев В. П., 1999).
Основной задачей оперативного вмешательства является закрытие
грыжевых ворот. При этом с технической точки зрения все методы хирур
гического лечения могут быть поделены на две группы: методы пластики
с использованием местных тканей и методы пластики с дополнительным
использованием пластических материалов (Мумладзе Р. Б. и соавт., 1999;
Мясников А. Д., Колесников С. А., 2000). Возможно также комбинирован
ное применение этих двух методов (Монаков Н. 3., 1959; Мариев А. И.,
2003; Тимошин А. Д. и соавт., 2003).
В группе пластик местными тканями выделяют собственно апоневро
тические пластики, мышечно-апоневротические, мышечные пластики и
пластики с использованием грыжевого мешка (Рехачев В. П., 1999; Poliak R.,
Nychus L. 1985).
Наиболее многочисленной является группа апоневротических пластик.
Самыми простыми были способы, использующие принцип погружного шва.
Суть их заключается в ушивании грыжевых ворот первым рядом швов
с последующим погружением его вторым рядом. К ним относятся способ
Lucas—I. Championniere (1892), И. Н. Алексинского (1908), А. В. Вишнев
ского (1942), А. А. Троицкого (1953), И. Ф. Бородина (1982), Н. П. Черно
брового (1983).
Для более прочного закрытия дефекта брюшной стенки были разрабо
таны способы апоневротической пластики с созданием дубликатуры апо
невроза. В ряде источников эти способы называют методом «двубортного
сюртука» (Рехачев В. П., 1999; Мариев А. И. и соавт., 2003). Формирова
ние дубликатуры в продольном направлении предложено было К. М. Са-
пежко (1900), А. Пикколи (1900) и А. В. Мартыновым (1914). Не останав
ливаясь подробно на хорошо известных методах оперативного лечения,
отметим, что при формировании продольной апоневротической дублика
туры путем наложения П-образных швов капроновыми нитями правый
лоскут смещают под левый. Затем свободный левый лоскут подшивают от
20
Глава 1. Состо яние про блемы
дельными узловыми швами к апоневрозу. Подведение левого лоскута под
правый нежелательно из-за возможного попадания в линию швов круглой
связки печени и снижения надежности пластики (Розаев Д. О., 2003). При
выполнении операций по способу Меуо (1899,1901) дубликатуру форми
руют в поперечном направлении. Н. И. Шпаковский (1980) рекомендовал
сшивать внутренние края прямых мышц, покрывая шов листками растя
нутого апоневроза с брюшиной.
Методика создания апоневротической дубликатуры подкупает своей
простотой и кажущейся надежностью (Овнатанян К. Т., 1970). Однако при
больших грыжевых воротах она неизбежно приводит к значительному на
тяжению тканей, что нарушает трофику апоневроза и со временем вызывает
рецидив грыжи (Poole G., 1985; Chevrel J. P., 1998).
Следующей группой методов пластики грыжевых ворот являются
мышечно-апоневротические пластики, в которых реализуется принцип
закрытия грыжевого дефекта не только апоневротическими лоскутами, но
и мышцами передней брюшной стенки. Одними из первых такие методики
применяли Biondi (1895) и Pfannenstile (1903). Целый ряд способов был
основан на объединении влагалищ прямых мышц живота. Авторами этих
методов были Karewski (1904), Noble (1907), Н. Ф. Богоявленский (1908),
В. П. Шубина (1950), Р. П. Аскерханова (1961), В. Г. Васильченко (1992)
и ряд других исследователей. П. И. Дьяконов (1899) выполнял удвоение
брюшной стенки в поперечном направлении за счет всей ее толщи.
В отдельную группу выделялись способы, основанные на использова
нии грыжевого мешка для закрытия дефекта апоневроза передней брюшной
стенки. К ним относится метод, предложенный Б. А. Буровкиным (1985)
и другими авторами. Ряд хирургов укреплял линию швов избытком тка
ней грыжевого мешка, располагая его поверх апоневроза передней брюш
ной стенки (Богородский В. А, 1983; Антонов А. М., Чернов К. М., 1998).
H. Н. Волобуев и соавт. (1993) создавали дубликатуру из грыжевого мешка
под апоневрозом в области дефекта, а затем сшивали края дефекта «край
в край». Однако Н. 3. Монаков (1959) считал, что использование грыжевого
мешка в пластических целях нецелесообразно, так как он подвергается
рубцеванию, истончению, что обусловливает рецидив грыжи.
Желание уменьшить натяжение тканей в области грыжевых ворот при
вело к созданию способов пластики со вскрытием влагалища прямых мышц
живота. Для подкрепления швов в таких случаях пытались использовать
апоневротическую пластику лоскутами, выкраиваемыми из передних
листков влагалищ прямых мышц живота. Впервые это выполнил К. Maydl
21
Посл е операционные грыжи передней брюшной стенки и их хирургическое лечени е
(1886). При оперативном лечении срединных грыж, особенно в сочетании
с диастазом прямых мышц живота, в нашей стране получил широкое рас
пространение способ Н. И. Напалкова (1909), а также его модификации
(Углов Ф. Г. и соавт., 1989). К аналогичным методам относятся способы
A. Brenner (1898), Heinrich (1900), H. 3. Монакова (1959).
Ряд авторов рекомендовал для уменьшения растягивающей силы ши
роких мышц живота на белую линию дополнительные параректальные
разрезы (Бородин И. Ф. и соавт., 1986; Ороховский В. И. и соавт., 1992;
Орфаниди A. X., 1992). А. И. Мариев и соавт. (2003) сообщили об успешном
использовании послабляющих мини-разрезов длиной 5-7 мм, которые
наносили на апоневроз передней брюшной стенки в шахматном порядке.
По данным авторов, сочетание мини-разрезов и полиспастных швов при
пластике грыжевых дефектов позволили снизить частоту рецидивов грыж
до 5,7%.
В последние годы апоневротические, мышечно-апоневротические и мы
шечные пластики послеоперационных вентральных грыж получили общее
название «натяжных способов пластики» (Егиев В. H., 2001). Основны
ми недостатками этих способов были сильное натяжение тканей в зоне
оперативного вмешательства, повышение внутрибрюшного давления и
возможная атрофия мышц передней брюшной стенки с утратой их функций
в последующем (Егиев В. H., 2001; Тимошин А. Д. и соавт., 2003).
Идея использовать ненатяжной принцип при хирургическом лечении
обширных грыжевых дефектах возникла еще в начале XX в. Однако един
ственной возможностью реализовать этот принцип было использование
собственных тканей человека. Так, при невозможности сблизить края гры
жевых ворот из-за больших размеров дефекта хирурги вынуждены были
использовать свободную апоневротическую пластику. Впервые о такой
операции в 1907 г. сообщил В. JI. Боголюбов. Впоследствии свободным ло
скутом с использованием широкой фасции бедра грыжевые дефекты за
крывали В. А. Оппель (1919), А. Т. Лидский (1926), В. Г. Щипачев (1927),
М. Г. Генный (1960), R. Austin (1951), J. Hamilton (1968) и многие другие
отечественные и зарубежные хирурги (цит. по: Заривчацкий М. Ф., Ягов-
кин В. Ф., 1996). Для свободной пластики грыжевых ворот использовалась
также твердая мозговая оболочка. Так, по данным К. Д. Тоскина (1982),
применившего данный вид пластики при больших и гигантских грыжах,
рецидив наступил в 1,8% случаев после 252 операций.
Однако ряд авторов отрицательно относится к пересадке фасциальных
и других лоскутов при грыжесечениях, так как это сопровождается допол
22
Глава 1. Состояние п роблем ы
нительной операционной травмой, удлиняет время оперативного вмеша
тельства и не обеспечивает высокую надежность. По данным И. И. ТТТо-
шасу (1963), рецидивы заболевания при использовании данных методов
хирургического лечения составили 10-20%.
Своеобразным направлением в хирургическом лечении послеопераци
онных вентральных грыж явилось использование для закрытия грыжевого
дефекта кожи пациента. Впервые в 1913 г. ее применил G. Lowe. Впосле
дствии В. П. Боголюбов в 1927 г. сообщил о благоприятном результате
применения аутокожи у 17 оперированных больных. В 1975 г. В. Н. Янов
при больших дефектах в передней брюшной стенки предложил комбини
рованную аутодермальную пластику полосками и лоскутами кожи с об
работкой их эпидермальной поверхности физиологическим раствором
поваренной соли, подогретым до 90-94° С. Использование данного метода
позволило снизить количество рецидивов грыж до 11,6-4,6% (Макарен
ко Т. П., Янов В. H., 1976; Брежнев В. П. и соавт., 2000). Однако ряд недо
статков метода препятствовал его широкому распространению. Одним из
них являлась проблема приживления кожного трансплантата, а также
высокий риск послеоперационных раневых осложнений, частота которых
в 2 раза выше, чем при пластике местными тканями (Рехачев В. П., 1999).
Использование аллопластических материалов для устранения обшир
ных грыжевых дефектов в первой половине XX в. было крайне редким.
Сведения об этом будут представлены в отдельном разделе данного обзора.
Необходимо отметить, что в доступной нам литературе не встретилось
каких-либо установок и рекомендаций относительно способов герниопла-
стики при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах. Суще
ствует мнение, высказанное К. Д. Тоскиным и В. В. Жебровским (1990),
что способ пластики в этом случае должен быть максимально простым. Но
именно эти виды пластики приводят к наибольшему числу рецидивов
заболевания даже в плановой хирургии. Согласно мнению авторов, при
менение сложных видов герниопластики в экстренной хирургии должно
быть ограничено.
На настоящий момент, по данным литературы, насчитывается более
200 оперативных способов устранения послеоперационных вентральных
грыж, включая эндовидеохирургические (Saiz А, Willis J., 1996; Costansa М.,
Heniford В. et al., 1998). Тем не менее рецидивы заболевания остаются не
допустимо частыми, а проблема далека от разрешения. В связи с этим про
должаются поиски наиболее надежных методов устранения послеопера
ционных вентральных грыж передней брюшной стенки.
23
Послео п е р ационн ы е грыж и передней брюш ной стен ки и их хирургическое ле чение
1.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Наиболее частым и жизнеопасным осложнением послеоперационной
вентральной грыжи является ущемление в ней внутренних органов брюшной
полости (Савельев В. С., 1986). Оно встречается, по данным различных ав
торов, в 7,6-12% случаев (Бородин И. Ф. и соавт., 1986; Богданов А. Е., 2000).
Исследованиями С. Д. Атаева и соавт. (1996) установлено, что наиболее
часто в послеоперационной вентральной грыже ущемляется тонкая киш
ка — 82,4%, реже — илеоцекальный отдел — 11,3, сигмовидная кишка — 4,9,
поперечная ободочная кишка — 1,4% случаев. При этом у 78,8% больных
обнаружено эластическое ущемление, у 10,2 — ретроградное, у 6,7 — кало
вое, а у 4,3% больных — пристеночное (Атаев С. Д., Абдуллаев М. Р., 1996).
По данным И. Ф. Бородина и соавт. (1986), почти в половине случаев ущем
ленные органы в грыжах оказывались с выраженными некротическими
изменениями (20,7%) или сомнительной жизнеспособности (24,4%), что
потребовало резекции кишки и ее декомпрессии на операционном столе.
По материалам К. Д. Тоскина и соавт. (1990), 26,3% больных с ущемленными
грыжами поступили в стационар в экстренном порядке при проявлениях
эндотоксикоза на фоне кишечной непроходимости и перитонита; при этом
у 21,6% больных наблюдались рецидивные грыжи, среди них лица пожило
го и старческого возрастов составили до 85% от общего числа пациентов.
Хирургическое лечение ущемленных послеоперационных вентральных
грыж сопровождается достаточно высокой летальностью, которая достигает
7-24% (Мохнюк Ю. Н. и соавт., 1984; Зиневич В. П. и соавт., 1991; Нарцис
сов Т. В. и соавт., 1991), особенно если ущемление сочетается со странгуля-
ционной кишечной непроходимостью. Ожирение, преклонный возраст, со
путствующие заболевания являются факторами дополнительного риска
и повышают вероятность летального исхода после экстренной операции
при ущемленных грыжах с резекцией кишки по поводу ее некроза с 3,5%
у больных до 60 лет до 10,6% у больных старше 60 лет (Рудина Э. П. и со
авт., 1990; Черенько М. П. и соавт., 1995; Акшап Р., 1962). По данным отчета
Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой по
мощи им. И. И. Джанелидзе (2004-2005 гг.), послеоперационная леталь
ность от ущемленной грыжи составила 5-7%.
Результаты оперативного лечения ущемленных послеоперационных вент
ральных грыж напрямую зависят от сроков обращения пациентов за меди
цинской помощью и сроков ее оказания. Так, по данным С. Д. Атаева и
М. Р. Абдуллаева (1996), 31% больных госпитализируются позже 12 часов от
начала заболевания при явных признаках острой кишечной непроходимости.
24
Глава 1. Состо яние проблем ы
Сроки, прошедшие от начала заболевания до ликвидации ущемления
кишки, оказывают существенное влияние на исход заболевания. Если
оперативное вмешательство выполнено в срок до 6 часов от момента ущем
ления, то летальность составляет не более 1%. При задержке операции до
суток она повышается до 16,9% (Мохнюк Ю. Н. соавт., 1984). Летальность
при устранении послеоперационных вентральных грыж в плановом поряд
ке не превышает 1,3-1,5% (Черенько М. П., и соавт., 1995; Мис^е М., 1985).
Лишь у пациентов пожилого и старческого возрастов она может повышать
ся до 7-20% (Бородин И. Ф. и соавт., 1986; Богданов А. Е., 2000). Причины
летальных исходов при устранении ущемленной послеоперационной вент
ральной грыжи различны (Барков А. А., Мовчан К. Н., 1995). Наиболее
частой причиной является перитонит вследствие некроза участка кишки
при острой кишечной непроходимости, несостоятельности анастомозов
в раннем послеоперационном периоде (Ашхамаф М. Ф., 1991). Ряд иссле
дователей полагает, что перитонит как причина летальности стоит лишь
на втором месте, уступая первенство острой сердечно-сосудистой и легоч
ной недостаточности, особенно у пациентов с большими и гигантскими
послеоперационными вентральными грыжами (Ахунбаев И. К., В. И. Уте-
шев 1970; Напалков П. Н., 1988; Зиневич В. П., 1991).
Одними из грозных осложнений ущемленной послеоперационной вент
ральной грыжи являются тромбоэмболические осложнения, нередко при
водящие к гибели пациента (Мохнюк Ю. Н. и соавт., 1984; Бородин И. Ф.
и соавт., 1991).
Важным является выделение в отдельную группу инфицированных после
операционных вентральных грыж с наличием лигатурных свищей, абсцес
сов в области грыжевого выпячивания, а также флегмоны грыжевого мешка
(Салищев В. А., 1946; Андреев С. Д. и соавт., 1991). Такие осложнения, по дан
ным А. И. Мариева и соавт. (2003), наблюдались у 14,6% больных с после
операционными вентральными грыжами. Выбор хирургической тактики
при наличии данных осложнений нуждается в дальнейшем уточнении.
Оперативное лечение ущемленных послеоперационных грыж, особенно
больших, невправимых, многокамерных, с наличием спаек и сращений в гры
жевом мешке, представляет значительные трудности и не всегда эффектив
но (Бородин И. Ф. и соавт., 1986; Ашхамаф М. Ф., 1991; Орфаниди А. X.,
1992). Интраоперационные осложнения при их устранении нередки и за
висят от многих факторов: квалификации оперирующего хирурга, размеров
и локализации грыжи, наличия кишечной непроходимости, характера
сопутствующей патологии и т. д. (Майстренко Н. А., Ткаченко А. Н. 1998).
Наиболее опасным из них является перфорация полого органа, что возмож
но уже во время иссечения послеоперационного рубца и выделения гры-
25
Послеоп е рационные грыжи передн ей брюш ной стенки и их хирургическое леч ение
жевых ворот (Сазонов А. М. и соавт., 1976; Андреев С. Д. и соавт., 1991;
Салахов X. С. и соавт., 1991). Вероятность этого осложнения повышает
ся при наличии спаечного процесса в грыжевом мешке, который встреча
ется при обширных и гигантских послеоперационных вентральных гры
жах у 78% больных (Яцентюк М. И., 1977; Cloteau J., Premont М., 1979).
Р. А. Женчевским (1975) внутрибрюшные сращения были выявлены
у 47 (90%) из 52 больных с послеоперационными вентральными грыжа
ми. По данным В. В. Жебровского и соавт. (1996), у 252 больных установ
лена прямая зависимость интенсивности спайкообразования в брюшной
полости и грыжевом мешке от величины грыжи и длительности грыже-
носительства. Интраоперационные кровотечения при выраженном спаеч
ном процессе в грыжевом мешке редко бывает из крупных сосудов и не
угрожает жизни больного (Ашхамаф М. Ф., 1991; Toms А, Dicson А, 1999).
Чрезвычайно опасным осложнением операции устранения послеопера
ционной вентральной грыжи являются острая сердечно-сосудистая и ды
хательная недостаточность, связанные с резким изменением объема брюш
ной полости и вправлением находящихся в грыже органов (Тоскин К. Д.,
Жебровский В. В., 1988; Munegato G., 2001). Чаще всего оно возникает
у пациентов с большими и гигантскими ПОВГ на фоне уже имеющихся
признаков недостаточности кровообращения и дыхательной недостаточно
сти (Попов С. Д., Таруашвили Г. И., 1982; Pierri А, 1995).
Ряд авторов отмечает, что общие осложнения зависят не столько от ме
тода устранения грыжи, сколько от предоперационного состояния паци
ента, его возраста, наличия сопутствующих заболеваний и ряда других
факторов (Заривчацкий М. Ф., Яговкин В. Ф., 1996). Среди них после опе
рации по поводу послеоперационных вентральных грыж встречаются ги
повентиляционные пневмонии, обострение хронического бронхита, парез
кишечника (Амренов М. Т., 1990; Schein М., Wittamann D., 1995).
Местные осложнения в раннем послеоперационном периоде обуслов
лены состоянием тканей передней брюшной стенки, методикой герниопла-
стики, техникой выполнения операции (Майстренко Н. А., Ткаченко A. H.,
1998). Так, местные осложнения в послеоперационном периоде наблюда
ются в 11-23% случаев (Бородин И. Ф. и соавт., 1986; Мариев А. И. и соавт.,
1998). При этом на долю нагноения операционной раны приходится до 7%
(Раге А, Korenkov М. et al., 1998). Серомы после операции встречаются
у 1,7% больных, а лигатурные свищи — у 2,1% пациентов (Мариев А. И.
и соавт., 1998). Их причинами могут быть скопления крови, экссудата в про
странствах между листками апоневроза при выполнении герниопластики,
нарушение правил асептики и антисептики во время операции и т. д. (Сле-
саренко С. С., 1994; Химечев В. Г., 1985). При этом развитие местных воспа
26
Глава 1. Состояние пр облем ы
лительных процессов в послеоперационной ране может приводить к воз
никновению рецидива грыжи в 70% случаев (Андреев С. Д. и соавт., 1991).
Вышеперечисленные осложнения и возможные неблагоприятные ис
ходы хирургического лечения ущемленных грыж свидетельствуют о не
обходимости планового хирургического лечения пациентов с послеопера
ционными вентральными грыжами наиболее надежным способом, предот
вращающим возврат заболевания.
1.5. ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж раз
личны и зачастую проявляют себя лишь при определенных условиях.
В одних случаях возникновение дефекта в мышечно-апоневротическом
слое является следствием ранних послеоперационных осложнений, эвент-
раций или глубоких подапоневротических нагноений, сером, лигатурных
свищей и т. д. (Адамян А. А., 1990). В других — эти изменения возника
ют постепенно вследствие дряблости, атрофии мышц и дегенеративных
процессов в апоневротических структурах передней брюшной стенки
(Овчинников В. А. и соавт., 1998). Этиологические факторы третьей группы
непосредственно связаны с качеством регенераторных процессов в уши
той послеоперационной ране, избыточным натяжением и прорезыванием
швов при сведении краев апоневроза, а также большой травматичностью
неправильно выбранного оперативного доступа (Тимошин А. Д. и соавт.,
2003; ChevrelJ. Р., 1998).
Частота возникновения послеоперационных вентральных грыж, по
данным литературы, составляет примерно 2-15% от всех лапаротомий
(Тоскин К. Д., Жебровский В. В., 1983; Ороховский В. И. и соавт., 1992;
Devlin Н. В., 2000). Послеоперационные вентральные грыжи могут обра
зовываться в любые сроки после операции, однако в 40% случаев они воз
никают в течение первого полугодия, а в 90-97% случаев — в течение
3 лет после операции (Шпаковский Н. И., 1980; Рудин Э. П. и соавт., 1990).
По данным R. Bang и A Behbehani (1997), около 80% послеоперационных
грыж возникло в течение 24 месяцев после оперативных вмешательств.
Преимущественно послеоперационные вентральные грыжи образуются
у женщин. По данным А. И. Мариева и соавт. (2003), среди 486 больных
с послеоперационными вентральными грыжами женщины составили 81,5%
больных, тогда как мужчины лишь 18,5%.
В большинстве случаев послеоперационные вентральные грыжи обра
зуются постепенно, однако возможно и внезапное их появление после
27
Послеоп е рационные грыжи передней брюшной стенки и их хирур гическое лечен ие
сильной физической нагрузки (Богоявленский Н. Ф., 1901; Монаков Н. 3.,
1959; Гришаков С. В., 1998).
Чаще послеоперационные вентральные грыжи возникают после экс
тренных хирургических вмешательств (Заривчацкий М. Ф., Яговкин В. Ф.,
1996). По данным отечественной литературы, послеоперационные вент
ральные грыжи образуются после аппендэктомии в 30-40% случаев, после
гинекологических вмешательств — у 41%, после вмешательств на желче
выводящих путях — у 1 -29%, после операций на желудке и других орга
нах — у 4-6% больных (Эдзинас Ж. А., 1986; Заривчацкий М. Ф., Ягов
кин В. Ф., 1996; Рехачев В. П., 1999).
Основными причинами послеоперационных вентральных грыж, по дан
ным Рехачева В. П. (1999), были раневые осложнения — у 59% больных;
эвентрации — у 11%; тампонада и дренирование брюшной полости — у 14%
пациентов. При этом наличие раневой инфекции и эвентрации значительно
чаще встречалось при обширных экстренных операциях в условиях инфи
цирования брюшной полости (Чухриенко Д. П., Березницкий Я. С., 1982;
Черенько М. П. и соавт., 1995; Краснов О. А. и соавт., 2000). По данным
К. Д. Тоскина и соавт. (1990), при диспансерном наблюдении за 132 боль
ными, перенесшими нагноение послеоперационной раны после аппендэк
томии по поводу гангренозного аппендицита, у 92 (68,2%) больных выяв
лено образование грыжи в зоне операции в течение 1-2 лет. Однако по
данным Мариева А. И. (1999, 2003), среди 486 больных у 305 (62,9%) че
ловек не было отмечено раневых осложнений, послуживших причиной
образования впоследствии послеоперационных грыж.
Локализация и характер операционного доступа играют большую роль
в образовании послеоперационных вентральных грыж. Значительное число
грыж формируется при использовании срединного и нижнесрединного
разрезов, что связано с особенностями анатомического строения передней
брюшной стенки в данных областях (Заривчацкий М. Ф., Яговкин В. Ф.,
1996). По данным Н. 3. Монакова (1959), после 2448 лапаротомий после
операционные грыжи обнаружены в 6% случаев. Следует отметить, что
существует прямая зависимость между размером лапаротомии и вероят
ностью образования послеоперационной грыжи (Nyhus L., Condon R.,
1989). Использование поперечных разрезов на передней брюшной стен
ке приводит к нарушению иннервации с последующим формированием
широкого податливого рубца, являющегося причиной возникновения
послеоперационной грыжи (Шкроб О. С. и соавт., 1980; Хараберюш В. А.
и соавт., 1987). Множественные и повторные оперативные вмешательства
в одной и той же анатомической области чреваты возникновением после
операционных грыж из-за значительного нарушения анатомического вза-
28
Глава 1. Состо яние про блемы
имоотношения тканей (Заривчацкий М. Ф., Яговкин В. Ф., 1996). Развитие
и рост в последние годы числа эндовидеохирургических вмешательств на
органах брюшной полости хотя и уменьшают риск развития послеопера
ционных вентральных грыж, но не исключает полностью возможность их
возникновения (Amid Р. K. et а]., 1995; Krag F. et al., 1995; Schein M., Witta-
mann D. et al., 1999).
Погрешности в хирургической технике играют значительную роль
в образовании послеоперационных грыж. К ним относятся: 1 Недостаточная
адаптация слоев брюшной стенки с их смещением (Бочаров А. А., Остров
ская Л. С., 1935; Бородин И. Ф. и соавт., 1986); 2) наложение частых швов
с нарушением кровообращения в краях операционной раны (Гришаков С. В.,
1998; Белоконев В. И., 2000).
Причиной возникновения послеоперационных вентральных грыж может
быть и неправильный выбор шовного материала. Большое число послеопе
рационных грыж после гинекологических операций ряд авторов связывает
с использованием кетгута при зашивании лапаротомной раны. Известно,
что его рассасывание происходит через 4-8 недель, а формирование проч
ного послеоперационного рубца занимает значительно больше времени
(Адамян А. А., 1990; Заривчацкий М. Ф., Заривчацкий В. Ф., 1996; Мари
ев А. И. и соавт., 2003).
Значительную роль в патогенезе послеоперационных вентральных грыж
играет повышенное внутрибрюшное давление, а также натяжение тканей
в области послеоперационного рубца (Брежнев В. П. и соавт., 1991; Бело
конев В. И., 2000; McLanachan D. et al., 1997). Выделяют и предраспола
гающие факторы их развития: авитаминоз, гипопротеинемия, анемия,
сахарный диабет, хронический бронхит, кашель, метеоризм, пожилой и
старческий возрасты и др. (Булынин И. И., 1968; Дерюгина М. С., 1994;
Гришаков С. В., 1998). К предрасполагающим факторам образования вент
ральных грыж в ранние сроки относят снижение или угнетение регенера
торных процессов в ране, несостоятельность послеоперационного руб
ца (Литтман И., 1981; Шапошников В. И., 2000; Blomstedt В. et al., 1972).
Факторы, способствующие образованию послеоперационных вентраль
ных грыж, наиболее полно сформулированы одним из выдающихся уче
ных-герниологов L. Nyhus (1989). Среди них он выделял контролируемые
факторы: 1) ожирение; 2) тип разреза (продольный, поперечный); 3) швы
и техника шва; 4) инфекция раны и неконтролируемые факторы: 1) воз
раст; 2) сепсис; 3) общие заболевания; 4) послеоперационные пневмонии,
бронхиты; 5) стероидные препараты и 6) прочие причины.
Причины рецидивов послеоперационных вентральных грыж кроются
в хирургической технике, квалификации оперирующего хирурга, тщатель
29
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана