Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1791_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Посл еоперационн ы е грыжи п ередней брюшной стенки и их хи рургическое лечени е
Во второй группе с первичными грыжами оперировано 99 больных
(1-я подгруппа), а с рецидивными — 14 человек (2-я подгруппа). Проана
лизируем сначала подгруппу из 99 человек — подгруппу первичных ПОВГ,
а затем — подгруппу рецидивных ПОВГ 2-й группы (14 человек).
Т а бл и ц а 40
Распределение больных 1-й подгруппы по разм ерам первичной ПОВГ
1-я подгруппа (99 человек) — подгруппа первичных ПОВГ
Размеры первичной
ПОВГ
мужчины
женщины
всего
Больных
% Больных
%
Больных %
Малые 34
34,3 10
10,1 24
24,2
Средние 26 26,3
5
5,1
21 21,2
Обширные
35 35,3 12 12,1
23
23,2
Г игантские 4
4,1
—
—
4
4,1
Всего 99
100
27
27,3 72
72,7
Как видно из табл. 40, в 1-й подгруппе большую часть подлежащих опе
ративному вмешательству больных также составили женщины — их было
72 (72,7%) человека. Малые, средние и обширные грыжи встречались у них
в равных соотношениях. Пациентов-мужчин было значительно меньше —
27 (27,3%) человек. У них преобладали малые и обширные ПОВГ. Гигант
ских грыж у мужчин не было. Более наглядно эти данные представлены
на диаграмме (рис. 20, см. вклейку).
Т а б л и ц а 41
Распределение больных 1 -й подгруппы по локализации первичных ПОВГ
Локализация ПОВГ
Количество больных %
Срединные ПОВГ
91
91,9
Боковые
8
8,1
(в том числе комбинированные)
(67)
(67,7)
Всего
99
100
Из данных табл. 41 видно, что в данной подгруппе пациентов преоблада
ла срединная локализация послеоперационных вентральных грыж. С этой
локализацией ПОВГ был 91 (91,9%) больной. Боковая локализация грыж
наблюдалась только у 8 (8,1%) человек. Комбинированные грыжи с множест
104
Глава 3. Харак теристи ка к линических наблю дений и методы хирургического лечени я.
венными дефектами апоневроза и отдельными грыжевыми выпячивания
ми, так же как и в контрольной группе, имели место у 67 (67,7%) больных.
Вторая подгруппа больных с рецидивными ПОВГ состояла из 14 чело
век, которые были прооперированы нами с 2003 г. Из них было 10 жен
щин и 4 мужчин, из которых 12 ранее оперированы в других стационарах
города, а 2 больных были оперированы в нашем стационаре натяжной гер-
ниопластикой по К. М. Сапежко. При этом однократное устранение по
слеоперационной вентральной грыжи натяжными способами гернио-
пластики выполнялось у 6 больных, двукратное — у 4, трехкратное — у 3,
а одна пациентка была оперирована до нас 5 раз.
Распределение больных 2-й подгруппы по размерам послеоперацион
ной вентральной грыжи представлено в табл. 42 и на диаграмме (рис. 21,
см. вклейку).
Т а б л и ц а 42
Распределение больных 2-й подгруппы по размерам рецидивной ПО ВГ
2 подгруппа (14 человек)
Размер рецидивной
РПОВГ
мужчины
женщины
всего
Больных
%
Больных % Больных
%
Обширные
8
57,2 2 14,3
6 42,8
Гигантские 6 42,8 2 14,3 4 28,6
Всего
14
100% 4 28,6% 10 71,4%
Среди больных с рецидивными ПОВГ пациентов с малыми и средними
грыжами не было (табл. 42). У 8 (57,1%) человек имелись обширные реци
дивные послеоперационные вентральные грыжи, а у 6 (42,9%) человек —
гигантские.
По локализации все рецидивные ПОВГ были срединными, а по коли
честву грыжевых ворот — комбинированными.
Антропометрическое исследование больных с рецидивными послеопе
рационными вентральными грыжами выявило брахиморфное телосложе
ние у всех пациентов, что наблюдалось и в первой обследуемой группе.
Распределение больных второй группы (подгруппы первичных ПОВГ,
и подгруппы рецидивных ПОВГ) по способу оперативного вмешательства
представлено в табл. 43. Всего во второй группе из 113 человек аллопласти-
ческими способами прооперировано 87 больных с первичными и 14 боль
ных с рецидивными грыжами. Двенадцать человек из подгруппы первич
ных ПОВГ прооперированы натяжным способом К. М. Сапежко.
105
Послео п ерационные грыжи передн ей брюшной стенки и их хирурги ческое лечение
Та блиц а 43
Распределение больных 2-й группы по способу оперативного вмешательства
Способ операции
Всего
больных
Процент
больных
1 -я подгруппа
(подгруппа первичных
ПОВГ), 99 человек
2-я подгруппа
(подгруппа
рецидивных
ПОВГ),
14 человек
малые
средние,
обширные,
гигантские
обширные
и гигантские
Натяжной способ 12
10,6 12
К. М. Сапежко
Аллопластические
101 89,4
22
65
14
способы,
в том числе:
Способ «onlay»
17 17,2
17
Способ «inlay»
79 78,2
26 + 35 + 4 14
Способ «sublay»
5 5,1
5
Всего
113 100 34
65
14
Как видно из таблицы, в первой подгруппе больных нами использова
лись как натяжные, так и аллопластические способы устранения грыж
передней брюшной стенки. Так, способом К. М. Сапежко первичные ПОВГ
устранены у 12 (12,1%) больных, аллопластическим способом «onlay» —
у 17 (17,2%) больных, способом «inlay» — у 65 (65,6%) больных и спосо
бом «sublay» — у 5 (5,1%) пациентов. Во второй подгруппе больных все
14 рецидивных ПОВГ были устранены аллопластическим способом «inlay».
Всего способ «inlay» использован у 79 (78,2%) человек.
Итоговые результаты обследования больных второй группы представ
лены в табл. 44.
В итоговых таблицах по первой и второй группам больных дана исчер
пывающая общая характеристика, а также отдельно охарактеризованы
подгруппы больных с первичными и рецидивными ПОВГ. Сравниваемые
две группы оперированных больных (контрольная группа) и группа боль
ных, оперированных с использованием аллопластических способов, не
имели отличий по полу, возрасту, сопутствующей патологии, длительно
сти заболевания ПОВГ, ее размерам, видам и локализации.
В обеих группах преобладающее большинство составляют женщины
старше 50 лет (рис. 22).
Подавляющее большинство больных имеет брахиморфное телосложе
ние, причем больные с рецидивными ПОВГ все имеют брахиморфное те
лосложение.
106
Глава 3. Характеристика кл инических наблюдений и методы хирургического лечения.
Табл ица 44
Общая характеристика и способы лечения больных 2-й группы
Исследуемые
параметры
Количество обследованных больных во 2-й группе (113 человек), %
Возраст
Старше 50 лет — 86,7%
Вид грыжи
Первичные ПОВГ
99 человек (100%)
Рецидивные ПОВГ
14 человек (100%)
Пол
Женщин — 72,7%
Женщин — 71,4%
Телосложение
Брахиморфное — 57,5%
Мезоморф ное и долихоморфное — 42,5%
Брахиморфное —
100%
Величина
грыжи,
% больных
Малые
34,3%
Ср едние
26,3%
Обшир
ные
35,4%
Гигант
ские
4,0%
Обшир
ные
57,1%
Гигант
ские
42,9%
Локализация
грыжи
Срединные — 91,9%
Срединны е — 100%
Способы
лечения
89,4% больных — аллопластические способы
10,6% больных с малыми ПОВГ, имеющие долихоморфное или
мезоморфное телосложение, — традиционный натяжной способ
К. М. Сапежко
30 лет 40 лет 50 лет
— — — Мужчины 1 -й и 2-й групп -
60 лет 70 лет 70 лет
----------
Женщины 1-й и 2-й групп
Рис. 22. График зависимости числа больных, %, от возраста в обеих группах
107
Послеоп е рационные грыжи передн ей брю ш ной стен ки и их хи рурги ческ ое лечение
Из сопутствующих заболеваний у больных ПОВГ преобладают заболе
вания, часто встречающиеся в пожилом возрасте, — ишемическая болезнь
сердца, варикозное расширение вен и др. Ожирение 2-3-й степени, кото
рым страдают 50% больных ПОВГ, является частым заболеванием, ухуд
шающим прогноз лечения.
Анализ хирургических вмешательств, предшествующих образованию
ПОВГ, не позволяет установить определенную зависимость возникнове
ния ПОВГ от какого-либо вида хирургического вмешательства.
Как показали наши исследования, ПОВГ, если возникает, то это про
исходит у 80% больных в сроки до 2 лет после хирургического вмешатель
ства. Эти данные представлены на рис. 23.
— — — Мужчины 1-й и 2-й групп
-
Женщины 1-й и 2-й групп
Рис. 23. График сроков возникновения ПОВГ после хирургического вмешательства
При сравнении больных с первичными и рецидивными ПОВГ установ
лено, что среди больных с рецидивными ПОВГ заметно преобладают лица
брахиморфного телосложения и женщины, у которых чаще грыжи дости
гают обширных и гигантских размеров, а малые, средние грыжи встречают
ся крайне редко.
Представленная характеристика больных в разных группах показывает,
что предпосылками для образования ПОВГ служат анатомические и морфо
функциональные особенности передней брюшной стенки, которые опре
деляются конституцией, возрастом и особенно присущи женщинам брахи
морфного телосложения.
108
Гл ава 3. Хара ктеристика клинических наблюдений и м етоды хирургич еского лечения.
Все вышеприведенные показатели являются сопоставимыми как в ис
следуемых основных группах, так и в подгруппах больных с первичными
и рецидивными ПОВГ.
Большие различия обусловлены способами оперативного лечения.
В первой группе больных использовались натяжные методики, а во вто
рой группе — преимущественно способы аллопластики.
3.3. МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Все пациенты перед оперативным вмешательством подвергались антро
пометрии, лапарометрии и клиническому обследованию. Лабораторное
исследование включало клинический и биохимический анализы крови
(белок, глюкозу, билирубин, креатинин, мочевину, АЛТ, ACT), коагуло-
грамму, исследование крови на RW и ВИЧ, анализ мочи. Инструменталь
ное исследование включало флюорографию органов грудной клетки, элек
трокардиографию. При наличии показаний проводились дополнительные
исследования — УЗИ органов живота и грыжи, эндоскопическое иссле
дование желудочно-кишечного тракта, компьютерная томография органов
брюшной полости (пример такой томографии приведен на рис. 24).
Рис. 24. Больная И. 68 лет. Гигантская послеоперационная вентральная грыжа. Компью
терная томография органов брюшной полости: 1 — грыжевое выпячивание; 2 — органы
брюшной полости; 3 — грыжевые ворота
С помощью компьютерной томографии уточнялись размеры грыжевого
выпячивания, наличие или отсутствие многокамерности грыжевого мешка,
а также размеры и локализация грыжевых ворот.
Пациенты, поступившие в клинику по «скорой помощи» с диагнозом
состояние после ущемления грыжи и не нуждавшиеся в экстренной опера-
109
Послеоп е рационные грыжи передней брюшной стенки и их хирургическое лечение
ции, проходили обследование в течение ближайших 2-3 суток и затем были
оперированы в плановом порядке.
При наличии сопутствующей патологии больные готовились к опера
ции с привлечением терапевта.
При удовлетворительном состоянии больных, отсутствии сопутствую
щих заболеваний в стадии декомпенсации их оперировали.
Во время операции выполнялась антибиотикопрофилактика внутривен
ным введением 1 г цефазолина и 100 мл раствора метронидазола.
3.4. ОБ Е ЗБ О Л И В АН И Е
При выборе метода обезболивания учитывали возраст, конституцию
пациента, наличие сопутствующих заболеваний, вид, величину и анатоми
ческие особенности ПОВГ, предполагаемую степень травматичное™
и длительность операции. Все оперативные вмешательства выполнены под
эндотрахеальным наркозом.
3.5. ПР И М Е НЕ Н И Е
СЕТЧАТОГО ЭКСПЛАНТАТА
ПРИ ХИР УРГ ИЧ ЕСК ОМ Л Е ЧЕ Н ИИ
ПОС Л ЕО П ЕР АЦ И О НН Ы Х ВЕНТРАЛ ЬНЫХ ГРЫЖ
В зависимости от расположения сетчатого эксплантата в различных
слоях передней брюшной стенки для устранения грыжевого дефекта раз
личают три способа его установки: «onlay», «inlay» и «sublay». В наших
исследованиях во время выполнения аллопластики по поводу ПОВГ мы
применяли все эти способы.
3.5.1. УСТРАНЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ СПОСОБОМ « ON LAY»
При использовании этого способа герниопластики сетчатый эксплан
тат устанавливался над апоневрозами широких мышц живота после сши
вания их «край в край», как это показано на рис. 25 (см. вклейку).
Данный вид оперативного вмешательства выполнялся в тех случаях,
когда размер грыжевых ворот не превышал 5 см (W1, согласно классифи
кации «SWR» J. P. Chevre и А М. Rath, 2000) При таком размере грыже
вых ворот их ушивание не вызывает значительного натяжения тканей
передней брюшной стенки.
110
Глава 3. Харак теристи ка к линически х наблю дений и методы хирургического лечения.
Начальный этап хирургического вмешательства по устранению после
операционной вентральной грыжи — иссечение старого послеоперационно
го рубца, выделение грыжевого мешка и мобилизация грыжевых ворот —
не отличался по технике выполнения от общепринятой методики. После
вскрытия и удаления грыжевого мешка апоневроз передней брюшной
стенки сшивался «край в край» капроновой нитью № 4 с интервалом 0,7
1 см (рис. 26, см. вклейку). Затем линия швов укреплялась сетчатым поли
пропиленовым эксплантатом «Эсфил». Размер сетчатого эксплантата вы
бирался исходя из следующих критериев. Длина эксплантата должна пре
вышать длину всей линии швов на апоневрозе на 3-4 см вверх и вниз.
Ширина эксплантата должна быть такой, чтобы его край отстоял от линии
швов на апоневрозе не менее чем на 4 см в обе стороны. Таким образом, ши
рина сетчатого эксплантата не была менее 7-8 см (рис. 27, см. вклейку).
При устранении ПОВГ по способу «onlay» дубликатуры апоневроза не
производилось, так как она ведет к его излишнему натяжению, которое,
.как показали наши гистологические исследования, неблагоприятно сказы
вается на состоянии соседних участков апоневрозов широких мышц живо
та. Кроме того, создание под сетчатым эскплантатом дубликатуры с исполь
зованием сравнительно большого количества шовного материала увели
чивает вероятность образования глубоких очагов «дремлющей» инфекции.
При выполнении герниопластики сетчатый эксплантат должен полно
стью перекрывать всю длину послеоперационного рубца апоневроза. Это
выполнялось даже в тех случаях, когда собственно грыжевые ворота за
нимали лишь какую-то его небольшую часть. Данного правила мы придер
живаемся, исходя из того, что в большинстве случаев выше и ниже основ
ных грыжевых ворот при наличии послеоперационной вентральной гры
жи имеются множественные, до 0,7-1 см в диаметре дефекты апоневроза
передней брюшной стенки. Их оставление, по нашему мнению, является
наиболее вероятной причиной возникновения рецидива грыжи впослед-
, ствии. При наличии таких дефектов выше и ниже основных грыжевых во
! рот нами производилось их ушивание отдельными узловыми швами кап
роновой нитью № 4.
Наш опыт выполнения герниопластики показал, что обязательным
условием постановки сетчатого эксплантата является тщательный гемо
стаз в операционной ране. Нелигированный сосуд под эксплантатом мо
жет быть причиной глубоких гематом, а также дополнительным источни
ком образования сером в послеоперационном периоде.
Кровотечение из мелких сосудов апоневрозов широких мышц живота
и подкожной жировой клетчатки останавливалось с применением элекро-
коагуляции.
111
Послеоп е р ационные грыж и передней брюш ной стенки и их хиру ргич еское лечение
Фиксация сетчатого эксплантата выполнялась обвивным швом поли
пропиленовой мононитью условным диаметром 2/0 (ООО «Линтекс»).
Расстояние от края протеза до точки вкола иглы и интервал стежка
(«шага») составляли 6-7 мм. Дополнительно протез фиксировался к апо
неврозу отдельными узловыми швами для более плотного его прилегания
к нему (рис. 28, см. вклейку).
В ряде случаев для удобства подшивания эксплантата обвивным швом
первоначально производилась его временная фиксация отдельными узло
выми капроновыми швами (рис. 29, см. вклейку). Такой прием позволяет
правильно ориентировать эксплантат в операционной ране, а также подо
брать и откорректировать его размеры. Временная фиксация эксплантата
упрощает его размещение и ориентацию в операционной ране и предотвра
щает образование складок. После выполнения фиксации эксплантата об
вивным швом временные капроновые швы удалялись.
Постановка сетчатого эксплантата по способу «onlay» требует обшир
ной отслойки подкожной жировой клетчатки от апоневроза. Это приво
дит к образованию остаточной полости над сетчатым эксплантатом. Для
уменьшения ее при зашивании операционной раны подкожная жировая
клетчатка первоначально фиксировалась отдельными капроновыми швами
к сетчатому эксплантату, после чего ее края сшивались между собой. При
этом лигатура, соединяющая края подкожной клетчатки, также фиксиро
валась к сетчатому эксплантату.
Операционная рана дренировалась одним или двумя полихлорвинило-
выми дренажами с активной аспирацией раневого отделяемого в после
операционном периоде. Сроки дренирования раны определялись количе
ством раневого отделяемого.
3.5.2. УСТРАНЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ СПОСОБОМ «INLAY»
При использовании данного способа аллопластики грыжевые ворота
закрывались сетчатым эксплантатом без предварительного ушивания
апоневроза. Периферические участки эксплантата размещались над кра
ями апоневроза и фиксировались к нему, а его средняя часть — над брю
шиной. Об этом способе можно сказать, что он является образцом истинной
ненатяжной герниопластики. Сетчатый эксплантат в данном случае заме
щает дефект апоневроза, образованного грыжевым выпячиванием (рис. 30,
см. вклейку).
Данный вид оперативного вмешательства выполнялся в тех случаях,
когда размер грыжевых ворот превышал 5-10 см и соответствовал W2 —
112
Глава 3. Характеристи ка к линических наб лю дений и методы хирургического лечени я .
W3 классификации «SWR» (Chevrel J. P., Rath А. М., 2000). Начальный
этап оперативного вмешательства — выделение грыжевого мешка и др., не
отличался по технике выполнения от способа «onlay» и общепринятых
хирургических методик. Далее тщательно выделялись грыжевые ворота.
При наличии небольшой вправимой грыжи, а также отсутствии в анамнезе
клинических проявлений абдоминальной спаечной болезни производилось
вправление грыжевого выпячивания в брюшную полость без вскрытия гры
жевого мешка. При этом выполнялась дополнительная фиксация инвагини-
рованного грыжевого мешка отдельными капроновыми лигатурами. Дан
ный прием упрощал впоследствии установку сетчатого эксплантата.
При наличии невправимой послеоперационной вентральной грыжи,
а также жалоб пациента на периодические схваткообразные боли в обла
сти грыжевого выпячивания, эпизоды ущемления грыжи в анамнезе, про
изводилось вскрытие грыжевого мешка с отделением от его стенок фик
сированных органов (рис. 31 и 32, см. вклейку).
Отличительной особенностью применения данного способа хирур
гического лечения является сохранение грыжевого мешка. Последний
иссекается лишь частично, до размеров, соответствующих размерам
грыжевых ворот. С помощью грыжевого мешка закрывался дефект апо
невроза передней брюшной стенки за счет подшивания его отдельными уз
ловыми швами к апоневрозу по краю грыжевых ворот. В результате брюш
ная полость отграничивалась грыжевым мешком от сетчатого эксплантата
(рис. 33, см. вклейку).
Постановка самого сетчатого эксплантата по способу «inlay» была сход
на с таковой по способу «onlay». Подкожная жировая клетчатка отсепа-
ровывалась от передней стенки влагалища прямых мышц на расстоянии
5-6 см от края грыжевых ворот. Выполнялся тщательный гемостаз сосу
дов подкожной жировой клетчатки и апоневроза. Эксплантат моделиро
вался таким образом, чтобы расстояние от края грыжевых ворот до края
сетчатого эксплантата составляло не менее 5-6 см. Затем выполнялась
фиксация сетчатого эксплантата полипропиленовой мононитью 2/0 обвив-
ным швом (рис. 34, см. вклейку). Ширина «шага» стежка нитью и рассто
яние от края эксплантата до точки вкола иглы составляли не менее 7 мм.
По краю грыжевых ворот накладывался второй ряд отдельных узловых
полипропиленовых швов. Это позволяло произвести дополнительную
фиксацию сетчатого эксплантата к апоневрозу передней брюшной стен
ки, а также предупредить возможное выпячивание брюшинного мешка
в пространство между эксплантатом и апоневрозом.
Обязательным условием проведения операции являлось дренирование
операционной раны, которое осуществлялось полихлорвиниловыми труб-
113
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана