Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1791_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Послеоп е рационные грыжи передн ей брюшной стенки и их хирурги ческое лечение
3-й степени. В обоих случаях их устранение производилось с помощью пла
стики апоневроза по К. М. Сапежко. В послеоперационном периоде у обеих
пациенток отмечались дыхательная недостаточность в течение 3 суток
после операции и образование серомы в подкожной жировой клетчатке.
Через 6 месяцев у одной больной возник рецидив грыжи, причем пер
вые его признаки были отмечены уже через 3 месяца после операции.
У второй больной рецидив грыжи возник через год после операции. Та
ким образом, результаты лечения гигантских первичных ПОВГ дублика-
турными способами пластики оказались неблагоприятными.
Ввиду того что первичные гигантские ПОВГ были выявлены в этой
группе только у двух больных, выводы о частоте рецидивов и осложнений
мы считаем преждевременными. Для достоверности данных о процентном
соотношении при общем анализе результатов лечения группы первичных
ПОВГ (200 человек) мы объединили малочисленную подгруппу гигант
ских ПОВГ (2 человека) с подгруппой обширных ПОВГ (табл. 49, рис. 46,
см. вклейку).
Резюмируя вышеприведенные данные по лечению 200 больных с ма
лыми, средними, обширными и гигантскими ПОВГ, следует отметить, что,
несмотря на небольшое число (37 (18,5%)) послеоперационных осложнений
со стороны операционной раны при устранении первичных послеопера
ционных вентральных грыж и хорошие непосредственные результаты их
хирургического лечения натяжными способами пластики передней брюш
ной стенки, отдаленные результаты лечения неудовлетворительны. Так, по
данным контрольного обследования оперированных больных, у 32 из них
выявлен рецидив грыжи уже в течение первых 3 лет после операции.
В течение первого года после операции рецидив грыжи возник у 26 (81,3%)
больных, на втором году — у 4 (12,5%) и в третий год — еще у 2 (6,2%)
больных.
Анализ представленного материала показал, что с увеличением размеров
послеоперационных вентральных грыж результаты их хирургического
лечения при пластике местными тканями становятся менее надежными.
Если ближайшие и отдаленные результаты устранения малых первичных
ПОВГ аутопластическими способами являются благоприятными, то
устранение средних, обширных и гигантских грыж сопровождается зна
чительным увеличением числа ранних послеоперационных осложнений
и ростом частоты возврата заболевания, особенно у женщин брахиморф
ного телосложения.
Неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лече
ния могут быть обусловлены значительным натяжением несостоятельных
124
Гл ава 4. Резул ь таты хирургического лечен ия бо льных с послеоперац и онными грыжами
Т аб л и ц а 49
Результаты устранения 200 первичных ПОВГ дубликатурными
способами пластики
Периоды осмотров
(наблюдения) больных,
Малые
Средние
Обширные
и гигантские
Всего
в том числе осложнения
человек % человек %
человек
% человек
%
Ближайшие результаты
Результаты осмотр а в ранний послеоперационный период (до месяца)
Прооперировано
больных
42
21,0
85 42,5 73
36,5 200 100
Наличие осложнений,
3
7,1 11
12,9
23
31,5
37
18,5
в том числе:
Дыхательная
0
0
2
2,7 2
1,0
недостаточность
Гематомы 1 2,4
6
7,1
8
11,0 15 7,5
Серомы
2
4,8
3 3,5
10
13,7 15 7,5
Нагноение 0
0 2 2,4
3
4,1
5 2,5
Отдаленные результаты
Результаты осмотра больных через год после операции
Осм отрено больных
38 90,5
80
67
91,8
185 92,5
Выявлено рецидивов
2
4,8
9
15 20,5
26 13,0
Результаты осм отра больных через 2 года после операции
Осм отрено больных
33 78,6
68 61
83,6
162 81,0
Выявлено рецидивов
1 2,4
1
1,2
2
2,7
4
2,0
Результаты осм отра больных через 3 года после операции
Осм отрено больных 30
71,4
60 70,6
57
78,1
147
73,5
Выявлено рецидивов
0 0 1
1,2
1
1,4
2
1,0
Итоговые отдаленные результаты
Всего выявлено
рецидивов
3
7,1
11
12,9 18 24,7 32
16,0
Из них брахиморфного
телосложения
3 100
9
82 11
61 23
72
125
Послеоп е р ационные грыжи передней брюш ной стен ки и их хир урги ческое лечение
с точки зрения прочности апоневротических тканей передней брюшной
стенки. Все это свидетельствует о том, что дубликатурные способы пла
стики применимы преимущественно при малых первичных послеопера
ционных вентральных грыжах и только у лиц долихо- и мезоморфного
телосложения.
4.1.2. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С РЕЦИДИВНЫМИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ГРЫЖАМИ
В настоящем исследовании мы проанализировали результаты выполне
ния герниопластики традиционными дубликатурными способами у 26 боль
ных с рецидивными послеоперационными вентральными грыжами (у 24 жен
щин и 2 мужчин).
Ряд пациентов уже были оперированы в других стационарах города. При
этом однократное устранение послеоперационной вентральной грыжи
натяжными способами герниопластики выполнялось у 14 больных, а дву
кратное — у 12 больных.
У 18 пациентов имелись обширные рецидивные послеоперационные
вентральные грыжи, а у 8 (30,8%) — гигантские. Наши наблюдения пока
зали, что при возникновении рецидива послеоперационной вентральной
грыжи грыжевое выпячивание быстро достигает больших размеров, что
заставляет пациента обратиться за хирургической помощью.
По локализации все рецидивные ПОВГ были срединными. Антропо-
мерическое обследование больных с рецидивными ПОВГ выявило у всех
у них брахиморфное телосложение и ожирение.
Результаты устранения 26 рецидивных ПОВГ дубликатурными способа
ми хирургического лечения приведены в табл. 50 и 51 и иллюстрирова
ны диаграммами (рис. 47 и 48, см. вклейку).
Как видно из табл. 50, у 14 (77,8%) больных с обширными РПОВГ гры
жевой дефект устранен пластикой по К. М. Сапежко, у 2 больных — пла
стикой по Мейо, у 1 больного — пластикой по Кунцу и у одного пациен
та ушиванием грыжевых ворот «край в край».
В раннем послеоперационном периоде после устранения обширной
рецидивной грыжи натяжной пластикой дыхательная недостаточность,
обусловленная вправлением в брюшную полость содержимого грыжево
го мешка и натяжением тканей передней брюшной стенки при формиро
вании ее дубликатуры, возникла у 12 из 18 больных. Осложнения со сто
роны операционной раны наблюдались у 10 из 18 пациентов. Так, у двух
больных имелись гематомы в операционной ране, а у 8 — возникли серомы
126
Глава 4. Р езультаты хирургич еского л ечения боль ны х с посл еоперационными грыжам и
Т а б л и ц а 50
Результаты устранения обширных рецидивных П О ВГ дубликатурными
способами пластики
Периоды осмотров
(наблюдения)
больных, в том числе
осложнения
Способ
Сапежко
Способ
Мейо
Способ
Кунца
«Край
в край»
Всего
человек
%
человек % человек %
человек % человек
%
Ближайшие результаты
Результаты осмотра в ранний послеоперационный период (до месяца)
Прооперировано
больных
14
77,8 2 11,1 1 5,6
1
5,6 18 100
Наличие осложне 16
100 2 100 2 100 2
22
ний, в том числе:
Дыхательная
9 64,3
1
50,0 1 100
1
100
12 66,7
недостаточность
Гэматомы
2
14,3 0 0
0
2
11,1
Серомы
5
35,7
1
50 1 100 1
100 8 44,4
Нагноение
0 0
0
0 0
0
Отдаленные результаты
Результаты осмотра больных через год после операции
Осмотрено больных 12
85,7
2
100
1 100
1 100
16 88,9
Выявлено рецидивов
5
36,0 1 50
0 1 100 7 38,9
Результаты осм отра больных через 2 года после операции
Осмотрено больных 10
71,4 1
50 1 100
0 162
66,7
Выявлено рецидивов
0
0 0
0 0
Результаты осм отра больных через 3 года после операции
Осмотрено больных 8
57,1 1 50,0
1
100 0
10
55,6
Выявлено рецидивов
0
0 0
0 0
Итоговые отдаленные результаты
Всего выявлено
рецидивов
5
35,7
1
50,0
0
1
100
7
38,9
Из них
брахиморфного
телосложения
7
100
127
Посл еоперационн ы е грыжи п ередней брюшной стенки и их хирургич еско е лечени е
Таблиц а 51
Результаты устранения гигантских рецидивных ПО В Г дубликатурными
способами пластики
Периоды осмотров
(наблюдения)
больных, в том числе
осложнения
Способ
Сапежко
Способ
Мейо
Способ
Кунца
«Край
в край»
Всего
человек % человек
%
человек
% человек %
человек
%
Ближайшие результаты
Результаты осмотра в ранний послеоперационный период (до месяца)
Прооперировано
больных
4
50,0 0
1 12,5
3
37,5 8
100
Наличие осложне 6
100
2
100
4 100
12 100
ний, в том числе:
Дыхательная 4 100
1
100 3
100 8
66,7
недостаточность
Гематомы 1 25 0 0
1 12,5
Серомы
1
25
1
100 0
1 12,5
Нагноение
0
0 1
33,3
1 12,5
Отдаленные результаты
Результаты осм отра больных через год после операции
Осмотрено больных
4
100
1 100 3 100 8
100
Выявлено рецидивов 2 50,0 0 0
2 67,0 4 50,0
Результаты осмотра больных через 2 года после операции
Осмотрено больных 2 50,0 0 0
1
33,3
3 37,5
Выявлено рецидивов
1
0 1 13
Результаты осмотра больных через 3 года после операции
Осмотрено больных
3
75,0
0
0
1
33,3
4 50,0
Выявлено рецидивов
0 0
0
0
Итоговые отдаленные результаты
Всего выявлено
рецидивов
3 75,0 0
0
2 66,7
5
62,5
Из них
брахиморфного
телосложения
5 100
128
Гл ава 4. Р езультаты хирурги ческого лечения больных с послеоп ераци о нным и гры ж ами
в подкожной жировой клетчатке вследствие обширной ее отслойки при
выделении большого грыжевого мешка.
Анализ отдаленных результатов устранения обширных рецидивных
ПОВГ натяжными способами пластики передней брюшной стенки пока
зал, что они характеризуются значительным числом рецидивов заболевания
уже в ближайшее время. Так, при наблюдении за оперированными боль
ными в течение 3 лет рецидив заболевания выявлен у 7 (38,9%) из 18 че
ловек. При этом у 5 из них рецидив возник в ближайший год после опе
рации. После пластики передней брюшной стенки по К. М. Сапежко воз
врат заболевания возник в 5 случаях, в 1 случае — после устранения грыжи
способом Мейо и у 1 больной — после ушивания грыжевых ворот «край
в край».
С гигантскими рецидивными ПОВГ оперировано 8 человек. Результаты
их лечения представлены в табл. 51 и на диаграмме рис. 48 (см. вклейку).
Необходимо отметить, что пластическое устранение грыжевых ворот
дубликатурой удалось выполнить лишь у 50% оперированных пациентов.
У 4 больных дубликатурную пластику грыжевых ворот из-за обширности
грыжевого дефекта и большого натяжения тканей передней брюшной стен
ки выполнить не удалось. В раннем послеоперационном периоде после
устранения гигантской грыжи натяжными пластиками у всех больных
возникла дыхательная недостаточность. Послеоперационные осложнения
со стороны операционной раны возникли практически у всех оперирован
ных пациентов вследствие обширной отслойки подкожной жировой
клетчатки при выделении многокамерного грыжевого мешка. В отдален
ном периоде при осмотре этих больных рецидив заболевания выявлен
у 5 (62,5%) человек. При этом у 3 из них возврат заболевания возник после
пластики передней брюшной стенки по К. М. Сапежко и в 2 случаях —
в течение 3-4 месяцев после устранения гигантской грыжи ушиванием апо
невроза «край в край» (табл. 51).
Анализируя данные табл. 50 и 51, можно сделать вывод, что лечение
рецидивных послеоперационных вентральных грыж традиционными дуб-
ликатурными способами пластики нельзя признать удовлетворительным.
После их применения наблюдается большое число ранних послеопераци
онных осложнений, которые возникли у 20 (76,9%) из 26 оперированных
больных. Высока частота развития дыхательной недостаточности, возник
шей практически у всех оперированных больных, тогда как в группе боль
ных с первичными ПОВГ дыхательная недостаточность наблюдалась всего
у 2 (1%) пациентов. Главным недостатком хирургического лечения реци
дивных ПОВГ натяжными способами является значительное число повтор-
129
Послеоп е рационные гры ж и пер едней брю ш ной стенки и их хирурги ческое лечен ие
ных рецидивов заболевания, которые очень трудно устранимы. Так, по
данным осмотра оперированных больных с рецидивной ПОВГ, у 12 (46,2%)
человек выявлен рецидив заболевания уже в течение 2 лет после операции.
При этом возврат заболевания после устранения рецидивной послеопе
рационной вентральной грыжи пластикой по К. М. Сапежко возник
у 8 (44,4%) пациентов, пластикой по Мейо — у 1 из 2 оперированных, после
устранения грыжи ушиванием грыжевых ворот «край в край» — у 3 (75%)
больных (табл. 52).
Та блиц а 52
Результаты лечения 26 рецидивных П О В Г дубликатурными способами пластики
Периоды осмотров
(наблюдения)
больных, в том числе
осложнения
Способ
Сапежко
Способ
Мейо
Способ
Кунца
«Край
в край»
Всего
человек
%
человек % человек %
человек % человек
%
Прооперировано
больных
18
2
2
4
26 100
Всего
осложнений
22
100 2
100
4
100
6 100 34
100
Дыхательная
недостаточность
13 72,2 1 50,0 2
100
4
100 20 76,9
Всего выявлено
рецидивов
8 44,4 1
50,0
3 75,0
12
46,2
Зависимость частоты возникновения ранних послеоперационных ослож
нений и возврата заболевания от видов рецидивных ПОВГ проиллюстри
рована диаграммой на рис. 49 (см. вклейку).
Таким образом, использование традиционных натяжных способов пла
стики грыжевых ворот при рецидивных послеоперационных вентральных
грыжах неблагоприятно сказывается на отдаленных результатах их хирур
гического лечения и приводит к возникновению очередного рецидива за
болевания более чем в 46% случаев.
4.1.3. РЕЗЮМЕ
Проведенный анализ непосредственных и отдаленных результатов хи
рургического лечения больных первой группы (200 больных с первичными
ПОВГ и 26 больных с рецидивными ПОВГ) традиционными натяжными
способами показал, что данные способы пластики грыжевых ворот явля
ются надежными лишь у пациентов долихо- и мезоморфного телосложе
130
Глава 4. Р езульт аты хирургич еского лечени я бол ьных с п ослеоп ерацио н ны м и грыжами
ния при наличии малой по размерам грыжи. При данных типах телосло
жения и малых размерах грыжевых ворот послеоперационных вентральных
грыж количество ранних осложнений составляет 7,1%, а рецидивы забо
левания возникают не более чем в 7,1% случаев.
Устранение средних, обширных и гигантских по размерам послеопера
ционных вентральных грыж натяжными способами, особенно у лиц бра
химорфного телосложения, увеличивает число ранних послеоперацион
ных осложнений более чем в 2 раза и повышает вероятность рецидива
грыжи тоже более чем в 2 раза.
Устранение рецидивных послеоперационных вентральных грыж дубли-
катурными способами оперативного лечения приводит к еще более небла
гоприятным непосредственным и отдаленным результатам. Так, число
ранних послеоперационных осложнений увеличивается до 70-80%, а ве
роятность развития рецидива грыжи повышается до 46,2%
Представленные выше данные свидетельствуют о том, что больные
брахиморфного телосложения с первичными средними, обширными и
гигантскими грыжами, а также больные с рецидивными послеоперацион
ными вентральными грыжами требуют применения других видов пластики
передней брюшной стенки.
4.2. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ
ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТЫХ ЭКСПЛАНТАТОВ
В настоящем разделе представлены результаты оперативного лечения
больных с ПОВГ, проводимого нами в период с 2003 по 2008 г. Всего ал-
лопластическим способом было оперировано 113 человек. Из них 99 боль
ных страдали первичными (1-я подгруппа) и 14 больных — рецидивны
ми послеоперационными вентральными грыжами (2-я подгруппа). Выбор
способа герниопластики осуществлялся с учетом результатов хирургичес
кого лечения, которые были рассмотрены в первой части этой главы, и раз
меров грыжевых ворот. Большинство больных оперированы с использо
ванием сетчатых эксплантатов. Вместе с тем в соответствии с вышепри
веденным анализом у 12 больных долихо- и мезоморфного телосложения
с малыми первичными ПОВГ для их устранения был использован тради
ционный дубликатурный натяжной способ герниопластики по К. М. Са-
пежко.
131
Посл еоперационн ы е грыжи п ередней брюшной стенки и их хирургич еско е л ечени е
Анализ клинического материала, приведенный в главе 3, показывает,
что контингент больных, которых нам предстояло оперировать, практи
чески не отличался от больных первой группы, результаты оперативно
го вмешательства у которых мы анализировали по историям болезни.
Как и в первой группе, большую часть больных — 72 (72,7%), подле
жащих оперативному вмешательству, составили женщины. Малые, средние
и обширные грыжи встречались у них в равных соотношениях. Мужчин
было 27 (27,3%) человек. У них преобладали малые и обширные послеопе
рационные вентральные грыжи.
Так же как и в первой группе больных, в данной группе пациентов
у 105 (92,1%) человек преобладала срединная локализация грыжи. Боковая
локализация грыж наблюдалась только в 8(7,9%) случаях. Комбинирован
ные грыжи с множественными дефектами апоневроза и отдельными гры
жевыми выпячиваниями имелись у 81 (71,6%) больного из 113.
Во второй группе больных нами использовались преимущественно
аллопластические способы устранения грыж передней брюшной стенки.
Так, первичные ПОВГ устранены у 17 (17,2%) больных способом «onlay»,
способом «inlay» — у 65 (65,6%) и способом «sublay» — у 5 (5,1%) паци
ентов. Способом К. М. Сапежко оперированы 12 (12,1%) больных с малыми
первичными ПОВГ. Рецидивные ПОВГ у всех больных устранены спосо
бом «inlay».
4.2.1. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ПЕРВИЧНЫМИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ
ГРЫЖАМИ АЛЛОПЛАСТИЧЕСКИМ СПОСОБОМ
Результаты хирургического лечения первичных ПОВГ ненатяжными
способами с использованием сетчатого эксплантата приведены в табл. 53-55
и на рис. 50 (см. вклейку).
Как видно из табл. 53 и рис. 50, у 12 больных с малыми первичными ПОВГ
использовалась пластика грыжевых ворот по К. М. Сапежко, а у 22 паци
ентов при наличии малой первичной ПОВГ применялась пластика сетча
тым эксплантатом. Натяжная дубликатурная пластика по К. М. Сапежко
использовалась лишь у больных долихо- и мезоморфного телосложения.
У 17 пациентов брахиморфного телосложения при грыжевых воротах
размером до 5 см с эпигастральной и мезогастральной локализацией грыжи
выполнялась укрепляющая герниопластика способом «onlay». При гипога
стральной локализации грыжевых ворот и малых их размерах выполня
лось подапоневротическое размещение сетчатого эксплантата по методике
«sublay». Данным способом оперировано 5 больных со срединной локали-
132
Глава 4. Результаты х ирургического лечения больных с п ослео пераци о нным и грыжами
Табл ица 53
Результаты устранения малых первичных ПОВГ
аллопластическими способами
Периоды осмотров
(наблюдения)
больных, в том числе
осложнения
Способ
Сапежко
Способ
Мейо
Способ
Кунца
«Край
в край»
Всего
человек
%
человек
%
человек
%
человек % человек
%
Ближайшие результаты
Результаты осмотра в ранний послеоперационный период (до месяца)
Прооперировано
больных
12
35,3 0
0%
17
50,0 5
14,7 34
100
Наличие осложне 0 3
17,6
3 8,8
нии, в том числе:
Дыхательная
недостаточность
Гематомы 1 5,9
0 1 2,9
Серомы
2
11,8 0
2
5,9
Нагноение
0 0,0
Отдаленные результаты
Результаты осм отра больных через год после операции
Осмотрено больных
11 91,7
16
94,1
5 100 32
94,1
Выявлено рецидивов 0 0,0
Результаты осм отра больных через 2 года после операции
Осмотрено больных
11 91,7
19
94,1
5
100
32 94,1
Выявлено рецидивов
1 8,3 1
2,9
Результаты осм отра больных через 3 года после операции
Осмотрено больных
12
100 15
88,2
5
100
32 94,1
Выявлено рецидивов
0 0,0
Итоговые отдаленные результаты
Всего выявлено
1
8,3 0
0
1
2,9
рецидивов
Примечание-, процент рецидивов и осложнений рассчитан от числа прооперированных
больных.
133
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана