Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1791_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Послео п ерационные грыжи передн ей брюшной стенки и их хирургическое лечени е
ности выполнения операции и неправильном выборе способа пластики пе
редней брюшной стенки (Адамян А. А., Андреев С. Д., 1991; Тимошин А. Д.
и соавт., 2003; Beker R., 1989).
Частота рецидивов во многом зависит от возраста пациента, конституци
онально-анатомических особенностей строения передней брюшной стенки,
неадекватного поведения больного, особенностей течения послеопераци
онного периода и ряда других факторов (Баева И. Ю., 2000; Рудин Э. П.
и соавт., 1990; Chevrel J. Р., 1998).
Значительное число способов пластики послеоперационных вентраль
ных грыж — более 200 — является свидетельством недостаточной эффек
тивности существующих методов их лечения. Это приводит к многочислен
ным рецидивам заболевания, которые, по данным различных авторов,
составляют от 14 до 54,8% (Барков А. А., 1972; Юпатов С. И. и соавт., 1990;
Андреев С. Д. и соавт., 1991; Черенько М. П. и соавт., 1995; Заривчацкий М.
Ф., Яговкин В. Ф., 1996; Тимошин А. Д. и соавт., 2003; Klinge U. et al., 1998).
Особенно неблагоприятные результаты наблюдаются при лечении ком
бинированных и боковых грыж с длительным сроком заболевания вне
зависимости от выбора метода пластики брюшной стенки, при которых
рецидивы составляют от 27,4 до 59% (Бородин И. Ф. и соавт., 1986). По
данным зарубежных авторов, частота рецидивов при использовании на
тяжных способов лечения послеоперационных вентральных грыж состав
ляет 25-49% (Langer S., Christiansen J., 1985; Hesselink V. J. et al., 1993).
Результаты хирургического лечения больших и гигантских послеопера
ционных вентральных грыж пластикой местными тканями еще более не
удовлетворительны. Ниже приведены некоторые из них: R. Roller (Австрия,
1997) — 63,4% рецидивов; М. Franklin (США, 1998) — до 50; Т. Anthony
(США, 2000) — 54; N. Soler (Франция, 1993) — до 50% (цит. по: Тима-
шин А. Д. и соавт., 2003).
В некоторых хирургических стационарах после устранения послеопе
рационных вентральных грыж рецидивы возникают почти у каждого вто
рого пациента (Заривчацкий М. Ф., Яговкин В. Ф., 1996). В других слу
чаях авторы указывают крайне низкий процент рецидивов (0,3-0,54%) на
основании отсутствия возврата больного к оперирующему хирургу (Ры-
бачков В. В. и соавт., 2001).
По данным большинства авторов, рецидивы грыж после их устранения
образуются в течение года после оперативного вмешательства. Так, по
данным В. А. Полянского (1984), в течение первого года после операции
возврат грыжи наблюдался у 72,5% больных, а в последующие три года —
у 90,8%. При этом повторные рецидивы по размерам, как правило, превос
ходят предыдущие (Полянский В. А., 1978; Боровков С. А., 1989).
30
Глава 1. Состояние п роблем ы
Одной из причин неблагоприятных исходов при оперативном лечении
послеоперационных вентральных грыж является несоответствие биоме
ханических свойств передней брюшной стенки повышенным требовани
ям к ее прочности при стягивании грыжевых ворот (Ахунбаев И. К., Уте-
шев В. И., 1970; Антропова Н. В., Эль-Саид А. X., 1990). Натяжение тка
ней в зоне вмешательства приводит также к ишемическим расстройствам,
снижению трофики и механической прочности тканей, что может служить
причиной возникновения рецидива заболевания грыжей (Коршунов В. С.,
Грачев К. П., 1964). Это оправдывает применение различных материалов
для дополнительного увеличения механической прочности тканей (Боро
вой Е. М., 1962; Гнилорыбов Т. Е., 1964; Костин В. С., 1964; Кочнев О. С.
и соавт., 1991; Лукомский Г. И. и соавт., 1994; Белослудцев Д. Н., 2000;
Deitel М., Vasic V., 1979; Becouron G., 1996).
При повторной операции по поводу послеоперационной вентральной
грыжи процент рецидивов при использовании натяжных методов хирур
гического лечения также крайне высок. Так, по данным А. В. Юрасова
и соавт. (2001), процент рецидивов при повторном использовании дубли-
катурных методов закрытия грыжевого дефекта составил 69, а при уши
вании апоневроза «край в край» — 61,2.
Нельзя не сказать, что даже при самом благополучном течении раннего
послеоперационного периода его нарушение пациентом^и прежде всего
ранняя физическая нагрузка, может приводить к рецидиву заболевания
грыжей (Краснощека А. И. и соавт., 2002; Koontz A, Amos R., 1963).
Значительное число неблагоприятных результатов хирургического ле
чения послеоперационных вентральных грыж с использованием собствен
ных тканей для герниопластики привело к разработке и внедрению методов
устранения грыж с применением различных синтетических материалов.
1.6. СИНТЕТИЧЕСКИЕ ЭКСПЛАНТАТЫ В ХИРУРГИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Впервые аллопластика серебряной сеткой с целью замещения дефекта
брюшной стенки при вентральной грыже была применена О. Witzel в 1902 г.
(цит. по: Грубник В. В. и соавторы, 2001). В дальнейшем с этой целью исполь
зовали сетку из нержавеющей стали R. Goepel (1993), танталовую Н. Garney
(1936), D. Douglas (1948), С. Lam (1948), L. Witkovski (1957) и др. (цит. по:
Тимошин А. Д. и соавт., 2003). Однако позднее были получены данные о не
благоприятных результатах использования металлических сеток: они ло
мались, повреждали окружающие ткани, что приводило к инфицированию,
а затем и к рецидиву грыжи (Р. De Smet, 1957; A Koontz, R, Kimberly 1959).
31
Послеоп е рационные грыжи передн ей брюшной стенки и их хи рургическое лечени е
Развитие химии высокомолекулярных соединений дало в руки хирургов
новые виды аллопластических материалов — синтетические полимеры.
Идея их использования принадлежит Р. Р. Вредену. По его предложению
Г. JI. Шапиро (1935) разработал и применил в клинике для остеосинтеза
пластмассу неолейкорит. Позднее J. L. Scales (1953) сообщил об успешной
имплантации полиэтилена (цит. по Тимошин А. Д. и соавт., 2003).
F. С. Usher с соавторами (1960) помещали в брюшную полость собак
частицы найлона, орлона, дакрона, тефлона и полипропилена. Характер
тканевых реакций на имплантацию полимеров оценивали по количеству
сращений между органами брюшной полости, объему находившегося в ней
экссудата и по особенностям воспалительной реакции в тканях, окружа
ющих образцы. Авторы пришли к заключению, что тефлон (политетра
фторэтилен) и полипропилен оказывают наименее выраженное раздражаю
щее действие на биологические ткани.
Сравнительную оценку тканевых реакций, вызываемых имплантацией
пластин из синтетических полимеров различного химического состава в мяг
кие ткани кроликов, провели также М. В. Шеляховский и И. М. Езрие-
лов (1952), И. Д. Киняпина (1956). Они обнаружили, что более инертные
и нерассасывающиеся в тканях полимеры, такие как полиэтилен, полиуретан,
вызывают формирование тонкой, равномерной толщины капсулы, состоя
щей из зрелой волокнистой соединительной ткани. Преимущество инерт
ных полимеров были отмечены также Н. Д. Гариным (1958), В. Ф. Труб
никовым (1965); Д. М. Рыжановым (1969); К. Stiegert (1956); F. С. Usher
et al. (1960); J. Zacharis (1962) (цит. по Кузин М. И. и соавт., 1990).
Н. В. Путов (1950, 1956) провел опыты по имплантации пластинок
полиметилметакрилата (плексигласа) в разрез длинной мышцы спины
кроликов. По его мнению тканевые изменения при имплантации инород
ных тел определяются особенностями их «физического» и «химического»
влияния на ткани. Физическое воздействие аллоимплантата связано с не
благоприятными условиями существования тех участков соединительной
ткани, которые контактируют с инородным телом. Находящиеся в них
клетки получают питание лишь с одной стороны, в связи с чем, их жизне
способность понижена. Что же касается химического влияния, то оно при
суще главным образом тем имплантатам, которые выделяют вредные ве
щества. Он отметил также, что монолитные, непрорастаемые тканями
материалы вследствие своей легкой подвижности могут смещаться и трав
мировать окружающие ткани, вызывая в них образования очагов воспа
ления и некроза (цит. по Кузин А. А., 1990).
Это обстоятельство побудило ряд исследователей применять перфори
рованные пластинки, которые могут быть прочно зафиксированы в мес
32
Глава 1. Состояние про блемы
те операции тканями, врастающими в их отверстия. Так, перфорированные
пленки из фторпласта для закрытия грыжевых ворот у человека начал
использовать М. В. Шеляховский (1955). Проникновение соединительной
ткани и сосудов в поры, создаваемые в монолитных протезах, при этом
описывали М. М. Басс (1953); Э. Л. Варес (1959); И. А. Курилин, Н. Ф. Фе
дун (1965); А. Д. Толяхин (1965); Ф. А. Тышко (1967); R. Smith (1959) и др.
(цит. по: Емельянов С. И. и соавт., 2000).
Настороженность по отношению к монолитным аллоимплантатам, имею
щим форму пластинок, усилилась после выхода ряда работ, свидетельствую
щих о том, что такие инородные тела могут способствовать развитию зло
качественных опухолей типа сарком (А. Г. Коган, 1959; А. Г. Коган, В. Н. Ту-
гаринова, 1959; Э. Хорнинг, 1961).
Рядом исследователей были опубликованы материалы, в которых из
лагались результаты экспериментов по замещению мягких тканей пере
дней брюшной стенки сетчатыми аллоимплантатами из различных поли
меров (Н. Д. Гарин, 1960; А. В. Ковешников, 1962; В. А. Кремлев, 1964;
А. П. Кузьмина, 1965; Э. В. Рудина, 1965; И. Г. Туровец, 1965; В. Г. Алек
сеев, 1966; Л. С. Ковтун, 1967; А. С. Костин, 1969; V. Н. Cumberland, 1952;
J. Т. Scales, 1953; J. Wolstenholme, 1956; R. S. Smith, 1959; F. C. Usher, 1959).
Авторы наблюдали в месте внедрения аллоимплантата типичную карти
ну асептического воспаления с последующим формированием грануляци
онной ткани, окружающей сетчатый аллоимплантат и проникающей в его
поры. По мере нарастания в ней количества коллагеновых волокон и пучков
намечалось образование фиброзной капсулы, прочно инкорпорирующей
аллопластический материал (В. А. Кремлев, 1964; А. С. Костин, 1964;
J. Wolstenholme, 1956; R. S. Smith, 1959).
Изучая структуру новообразованной соединительной ткани, возникшей
на основе сетчатых аллоимплантатов, ряд авторов обратил внимание на то,
что коллагеновые пучки в наружных слоях капсулы, охватывающей ма
териал, располагались параллельно поверхности эксплантата. Лишь в не
посредственной близости к аллоимплантату они приобретали циркуляр
ное расположение, окружая каждую отдельную ее нить (В. С. Костин, 1964;
Э. В. Рудина, 1965).
Учитывая упорядоченность расположения значительной части волок
нистых элементов капсулы, Н. 3. Монаков (1961) сформулировал положе
ние о том, что сетчатый эксплантат может обусловить направленную реге
нерацию тканей, благодаря которой тканевой комплекс, возникающий на
его основе, отличается значительной прочностью. Об этом свидетельствует
работа R. H. Adler (1962), который, используя специальное устройство для
определения прочности тканей, обнаружил, что раневой регенерат, возник
33
Послеоп е рационные грыжи передн ей брюш н ой стен ки и их хирурги ческ ое лечение
ший при помещении в дефект кожи дакроновой сетки, является значитель
но более прочным, чем рубцовая ткань, формирующаяся без протеза.
Обстоятельное исследование по влиянию химического состава сетча
тых эндопротезов на уровень пролиферативной и воспалительной реак
ции было проведено P. W. Harrison и соавт. (1957), которые внедряли ку
сочки сеток из дакрона, найлона, орлона и ивалона площадью 1 см2 в под
кожную клетчатку собак, а также замещали найлоном и тефлоном дефекты
перикарда, участки грудного и брюшного отделов аорты.
Оценивая выраженность воспалительных изменений и интенсивность
фиброзных превращений новообразованной соединительной ткани, они
отметили, что интенсивность как острой, так и отдаленной реакции убывает
в ряду: найлон, дакрон, ивалон, орлон, тефлон. Авторы на примере сетчатых
протезов сделали вывод о том, что реакции на инородный материал зависят
от комплекса факторов: химический состав, физические свойства и вели
чина поверхности контакта аллоимплантата с окружающими тканями
(Harrison P. W. et al., 1957).
При оценке особенностей тканевых реакций, возникающих в результате
имплантации эндопротезов в организм, нельзя не коснуться вопроса о фор
мировании сосудистого русла в новообразованных тканях. М. М. Басс (1957)
изучал васкуляризацию новообразованной соединительной ткани, окру
жающую резиновую губку, имплантированную в мышцу или в подкожную
клетчатку кроликов. Автор обнаружил в капсуле, окружающей эксплан
тат, значительное количество артерий, от которых в поры губки в соста
ве соединительнотканных тяжей проникали сосудистые веточки. В ячейках
губки сосуды анастомозировали между собой, образовывая сеть. М. М. Басс
подчеркивал то обстоятельство, что образование сосудов при импланта
ции губчатых и сетчатых материалов происходит более интенсивно, чем
при внедрении в организм монолитных инородных тел.
Таким образом, проведенные исследования показали, что синтетические
материалы в виде сетки представляются более перспективными, нежели
монолитные. Это привело к тому, что синтетические сетчатые материалы
в 60-70-х годах XX века стали активно применяться при хирургическом
лечении грыж различной локализации. Так, Е. М. Боровой в 1962 и И. Г. Ту-
ровец в 1965 году сообщили об успешном применении капроновой сетки
у 161 больного с паховой грыжей. Во Франции с 1969 года R. Е. Stoppa с ус
пехом начал применять дакроновую (лавсановую) сетку для паховой гернио-
пластики. В 1970 году И. К. Ахунбаев сообщил об успешном использовании
трикотажной безузелковой сетки при хирургическом лечении 35 больных
с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжа
ми с фиксацией ее за костные структуры в виде «пращевидной повязки».
34
Глава 1. Состояние про блемы
Однако некоторые физико-химические свойства синтетических мате
риалов того времени обусловили и неблагоприятные стороны их приме
нения. Сетки отторгались, разрушались, образовывали множественные
лигатурные свищи, что приводило к рецидивам грыж (Т. Е. Гнилорыбов
и соавт., 1964; Н. 3. Монаков, 1964). Число инфекционных послеопераци
онных осложнений после применения сетчатых эксплантатов доходило до
11,7% (Г. И. Лукомский и соавт., 1995). Ряд авторов связывал неудачи со
способами расположения сетчатого эксплантата относительно апоневроза
передней брюшной стенки и методами его фиксации (Т. Т. Даурова, С. Д. Ан
дреев, 1985; Г. И. Лукомский и соавт., 1995).
Несмотря на неудачи первых применений синтетических материалов, ав
торы писали, что аллопластика грыжевых дефектов с их использованием дает
наилучшие результаты с точки зрения надежности метода (В. А, Козлов, 1964;
М. Ravitch, 1971). Н. В. Воскресенский и И. С. Горелик сообщили о сводной
статистике немецких хирургов — 6,1% рецидивов грыж; В. В. Бухтев —
4,04% рецидивов; А. Д. Графская — 0,58% рецидивов при использовании
синтетических сетчатых материалов (И. К. Ахунбаев, В. И. Утешев, 1970).
Неблагоприятные результаты хирургического лечения грыж передней
брюшной стенки привели к сдержанному отношению к использованию
капроновых (найлоновых), лавсановых сеток и поиску новых синтетиче
ских материалов.
В 1959 г. была опубликована работа Е С. Usher, который замещал дефек
ты диафрагмы и стенки грудной и брюшной полостей сеткой из марлекса
(полипропилен). Именно с началом применения полипропиленовой сетки
связан успех в герниологии, послуживший новым толчком в использовании
синтетических материалов для хирургического лечения грыж различной ло
кализации (G. Laroser, 1978; К. Leblank, W. Booht, 1993). Это было обуслов
лено тем, что полипропиленовые эндопротезы имеют следующие преиму
щества перед другими синтетическими материалами (Е С. Usher, 1959; 1960):
1) полипропиленовые сетки состоят из монофиламентных нитей, поэто
му они вызывают значительно меньшую воспалительную реакцию;
2) при применении полипропиленовых сеток уменьшается риск инфек
ционных осложнений, так как монофиламентные нити не колонизируются
микроорганизмами;
3) использование полипропиленовых сеток уменьшает образование се
ром в послеоперационном периоде, однако частота последних больше связа
на с размерами эксплантата — чем они больше, тем чаще образуются серомы.
С конца 70-х — начала 80-х годов прошлого столетия полипропиленовые
сетки стали самыми популярными в США. Их широко использовали та
кие выдающиеся хирурги, как R. Stoppa (1979), L. М. Nyhus (1983), J. Rives
35
Послео п ерационные грыжи передн ей брю ш н ой стенки и их хирурги ческ ое леч ение
(1985), I. L. Lichtenstein (1990). В настоящее время в России наибольшее
применение нашли отечественные сетчатые эндопротезы из полипропиле
новых мононитей «Эсфил» производства ООО Линтекс (Санкт-Петербург),
имеющие высокое качество и доступные по цене. Широко также исполь
зуются эндопротезы «Prolene mesh» фирмы Ethicon (США), значитель
но реже «Premilene mesh» В. Braun (Германия), «Surgipro mesh SPMM»
Covidien (США), «Bard» C. R. Bard. Inc. (США) и др. Следует отметить,
что выпускаемые до последнего времени полипропиленовые экспланта
ты были не сбалансированы по механическим свойствам с тканями брюш
ной стенки. Изготовленные из толстых мононитей (диаметр 0,15-0,17), они
имели прочность, многократно превышающую физиологически необходи
мую. При этом жесткая сетка вызывала определенный дискомфорт у па
циентов в послеоперационном периоде (Жуковский В. А., 2003).
В настоящее время практически у всех фирм в ассортименте появились
«легкие сетки» из полипропиленовых мононитей с диаметром 0,09-0,11 мм
и стандартные (0,12-0,14). Таким образом, появилась возможность выби
рать различные эндопротезы с учетом конкретной хирургической ситуации.
Кроме полипропиленовых эксплантатов, в настоящее время при хирур
гическом лечении грыж еще продолжают использовать сетки из мульти-
филаментных полиэтилентерефталатных (ПЭТФ) или их чаще называют
«полиэфирных» нитей — «Эслан» ООО Линтекс (Россия), «Mersilen»
Ethicon (США), «Dacron» Meadox Medical Corp. (США), Parietex Sofradin
International (Франция).
Эти протезы уступают полипропиленовым по биосовместимости и устой
чивости к биодеградации. Но основной их недостаток заключается в нали
чии микропор между элементарными волокнами с поперечными размерами
менее 10 мкм. В них легко попадают микроорганизмы (диаметр стафило
кокка порядка 1 мкм) и не могут попасть макрофаги (диаметр 18-35 мкм)
и лейкоциты (15-20 мкм). Поэтому фагоцитоз внутри таких эксплантатов
затруднен, что создает опасность их нагноения и отторжения. С учетом это
го, некоторые производители наносят на такие эндопротезы фторполимер-
ные покрытия — «Фторэкс» ООО «Линтекс» (Россия), «Fluorosoft» Sulzer
Vascutec (Германия), устраняющие капиллярность и фитильность нитей. Это
усложняет и удорожает производство, а преимуществ по сравнению с эндо
протезами из полипропиленовых мононитей (за исключением манипуляци
онных свойств) никаких не дает (Жуковский В. А., 2006). Поэтому ПЭТФ эн
допротезов без покрытия и с покрытием используется относительно не много.
Политетрафторэтиленовые (ПТФЭ) или «тефлоновые» эндопротезы
имеют пленочно-пористую структуру и являются наиболее биосовмести-
мыми. Они достаточно прочны, эластичны, практически не подвергаются
36
Глава 1. Состояние пр облемы
биодеструкции, выдерживают стерилизацию автоклавированием. Гладкая
поверхность обеспечивет определенный антиадгезивный эффект в случае
контакта с органами брюшной полости. Однако ПТФЭ эндопотезы, име
ющие микропоры размером менее 15 мкм, также как и ПЭТФ эксплантаты
могут подвергаться хроническому инфицированию. Кроме того, они ме
нее прочно, по сравнению с сетчатыми, вживляются в ткани, поскольку этот
процесс лишь частично идет по пути прорастания, а в большей степени по
типу инкапсуляции. Поэтому фирма W. L. Gore and Associates (США)
наряду с микропористыми эндопротезами выпускает двухслойный «Dual
Mesh», одна сторона микро-, а вторая — макропористая, и для снижения
опасности инфицирования в них вводят хлоргексидин и ацетат серебра —
«Mycromesh Plus» и «Dual Mesh Plus».
Следует также отметить очень высокую стоимость ПТФЭ эндопротезов,
в результате чего в отечественной гернилогии их применяют очень мало.
Эксплантаты, изготовленные их синтетических рассасывающихся нитей
для пластики грыж широкого применения не получили. В основном их
используют при хирургических вмешательствах по поводу травм органов
брюшной полости либо при гнойно-воспалительных заболеваниях.
Однако, в настоящее время фирма Ethicon производит комбинирован
ные эксплантаты «Уурго» и «Vypro II». Они состоят примерно на 50% из
рассасывающихся полифиламентных нитей «Vycril» и на 50% из нерасса-
сывающихся полифиламентных полипропиленовых нитей. При исполь
зовании подобных сеток через 2-3 месяца в результате полного гидролиза
и адсорбции рассасывающегося компонента в зоне пластики будет содер
жаться значительно меньше инородного материала. Важным недостатком
этих материалов, изготовленных из полифиламентных нитей, являются
микропористость и связанная с этим опасность их инфицирования. С уче
том этого фирма разработала эндопротез «Ультрапро», состоящий из не-
рассасывающихся полипропиленовых мононитей «Prolen» и рассасываю
щихся мононитей из полиглекапрона «Монокрил», которые полностью
биодеградируют в сроки от 90 до 120 суток.
Концепция создания полурассасывающихся сетчатых эндопротезов не
бесспорна, т. к. биодеградация относительно большого количества синте
тического полимера вызывает достаточно выраженную реакцию организма
и, как следствие, вокруг имплантата образуется грубая соединительная
ткань. В этом плане лучший результат дает «легкая сетка» из полипропиле
новой мононити, подобная той части «Ультрапро», которая остается в ор
ганизме (В. А. Жуковский, 2006). Следует заметить также, что стоимость
полипропиленового эндопротеза, хотя и существенно отличается у разных
производителей, но, тем не менее значительно ниже, чем «Ультрапро».
37
Послеоп е рационные грыж и передней брю ш ной стен ки и их хирурги ческое лечен и е
Наряду с применением плоских полипропиленовых сетчатых импланта
тов был разработан ряд объемных сетчатых конструкций, позволяющих, по
мнению авторов, упростить и ускорить сам процесс оперативного вмешатель
ства, а также повысить надежность и сократить сроки лечения (С. Н. Емелья
нов и соавт., 2003; Б. Ш. Гогия, Р. Р. Аляутдинов, 2003). К ним относятся
«воланы», «тампоны» и «заплаты»: «PerFix Plug and Patch» (фирмы C. R. Bard
Inc.); «Plug T2 and ТЗ» (Hernya Mesh); «Repol Plug Flower» (Angiologia)
и другие, а также многослойные системы «Prolen Hernia Mesh» и «Prolen 3D
Patch» (Ethicon); «Kugel Patch» и «Composix Kugel Patch» (C. R. Bard Inc.).
Но в России они не получили сколько-нибудь серьезного применения с одной
стороны по причине увеличения массы имплантируемого полимерного мате
риала, с другой — из-за высокой стоимости довольно сложных конструкций.
В последние годы ООО «Линтекс» разработан и выпускается серийно
сетчатый эндопротез из поливинилиденфторидных мононитей под назва
нием «Унифлекс» (В. А. Жуковский, 2006). По биосовместимости и ма
нипуляционным свойствам эти эндопротезы превосходят полипропиле
новые (С. Д. Тарбаев и соавт., 2008).
Таким образом, все современные эндопротезы для герниопластики мож
но классифицировать по: 1) химическому составу, полипропиленовые, по-
ливинилиденфторидные, полиэтилентерефталатные, политетрафторэти-
леновые; 2) устойчивости к биодеструкции: рассасывающиеся, нерассасы-
вающееся и комбинированные; 3) структуре эндопротеза: сетчатые
основовязаные, пленочно-пористые; 4) структуре нитей: полифиламен-
тные, монофиламентные; 5) пористости (предложена A. G. Amid 1997):
микропористые (размеры пор менее 10 мкм; со средними порами (размер
порядка 75 мкм); макропористые (поры размером в несколько миллимет
ров); 6) конструкции: плоские и объемные.
Анализ мирового рынка эндопротезов показал, что наиболее широко в гер-
ниопластике в настоящее время применяются плоские сетчатые основовя
заные эндопротезы из полипропиленовых мононитей. Они в течение дли
тельного периода не резорбируются и не теряют прочность и эластичность
под действием тканевых жидкостей. Биосовместимость, предельно малая
поверхность, монолитность и гидрофобность мононитей обуславливают
минимальную тканевую реакцию на эндопротез и устойчивость его и инфи
цированию. На полипропиленовых мононитях легко закрепляются и бы
стро распространяются фибробласты, что наряду с высокой пористостью
сеток (85-90%) способствует ускорению репаративных процессов и бы
строму неосложненному прорастанию имплантов соединительной тканью.
Специальное переплетение обеспечивает эндопротезу высокую прочность,
стабильность размеров и нераспускаемость краев при разрезании. В отда
38
Глава 1. Состо яние проблемы
ленные послеоперационные сроки полипропиленовые эндопротезы не
вызывают дискомфорта или осложнений (В. А. Жуковский, 2008).
В перспективе полипропиленовые сетчатые эндопротезы очевидно будут
заменяться эндопротезами из поливинилиденфторидных мононитей, пре
восходящих их по биосовместимости, биорезистентности и манипуляци
онным свойствам (Жуковский В. А., 2008).
1.7. МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТЫХ ЭКСПЛАНТАТОВ
С 80-х гг. XX в. за рубежом возродились и получили широкое распростра
нение методы пластики грыжевых дефектов сетчатыми эксплантатами, впо
следствии они стали применяться и в России (Федоров В. Д. и соавт., 2001).
Как известно из литературных источников, при устранении вентральных
грыж различают три способа расположения сетчатого эксплантата относи
тельно апоневроза передней брюшной стенки: «onlay» — надапоневротиче-
ское размещение с ушиванием грыжевых ворот, «inlay» — надапоневротиче-
ское размещение без ушивания грыжевых ворот, «sublay» — подапоневро-
тическое размещение, а также комбинированные способы герниопластики
(Тимошин А. Д. и соавт., 2003; Nyhus L., Condon R., 1989).
При этом, на наш взгляд, в литературе имеются определенные разно
чтения в трактовке этих терминов. Так, в «Атласе операций при грыжах
живота» Жебровского В. В. и Ильченко Ф. Н. (2004) под техникой «onlay»
подразумевают постановку сетчатого эксплантата поверх ушитых по типу
первичного шва грыжевых ворот, тогда как в «Атласе оперативной хирур
гии грыж» В. Н. Егиева и соавт. (2003) этим термином обозначается по
становка эксплантата без ушивания грыжевых ворот.
В первом варианте герниопластики (способ «onlay») сетчатый эксплан
тат после ушивания грыжевых ворот по типу первичного шва укладыва
ется на апоневроз передней брюшной стенки и фиксируется по перимет
ру, отступя от края не менее чем на 1-1,5 см. Для его подшивания исполь
зуются как непрерывный, так и узловой виды швов. Предпочтительнее
использовать полипропиленовую мононить условным диаметром 0 или 1
(Тимошин А. Д. и соавт., 2003; Voeller G. et al., 1999). При способе D. Delvin
в модификации В. В. Жебровского (1996) эксплантат фиксируется по ме
тодике «onlay» с минимальным натяжением краев грыжевого дефекта.
При способе К. Kockerling (2000) — «inlay» — эксплантат фиксируют
к апоневрозу передней брюшной стенки по методике, аналогично описан
ной выше. Однако при этом ушивания грыжевых ворот не выполняется,
39
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана